王秀玲，郭紅亮，程亞加，牛鮮麗

（山西長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山西 長治）

0 引言

中心靜脈導(dǎo)管外周置入術(shù)(peripherally inserted centralcatheters,PICC)是一種由外周靜脈置入且尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的靜脈置管穿刺技術(shù)，常用于周期較長的靜脈輸液、靜脈營養(yǎng)支持治療、癌癥化療患者的長期治療[1]。PICC的應(yīng)用常伴隨多種并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、管道阻塞、機(jī)械性及化學(xué)性靜脈炎、導(dǎo)管縮進(jìn)（或脫出）、導(dǎo)管置入異位、靜脈血栓形成、導(dǎo)管斷裂等，嚴(yán)重時常常危及病患生命[2]。為防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，規(guī)范的PICC維護(hù)及個性化的護(hù)理措施十分重要。

2018年9月至2019年8月，我院腫瘤內(nèi)科共為200例患者應(yīng)用PICC置管技術(shù)，現(xiàn)將PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生原因及個性化預(yù)防干預(yù)措施進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年9月至2019年8月我院腫瘤科共為200例患者應(yīng)用PICC置管技術(shù)，其中男121例，女79例，年齡25至84歲，平均年齡（42 ±8.1）歲。胃癌75例，肺癌82例，乳腺癌5例，卵巢癌6例，胰腺癌4例，直腸癌13例，淋巴瘤5例，肝癌10例。留置導(dǎo)管周期 120d至 180d，平均 143d。

1.2 結(jié)果

200例腫瘤患者中一次性置管成功185例，總體成功率92.5%。PICC置管后并發(fā)癥：接觸性皮炎14例，靜脈炎2例，導(dǎo)管堵塞2例，血栓2例，導(dǎo)管異位1例，導(dǎo)管破損、脫出1例，總體并發(fā)癥發(fā)生率11%。接觸性皮炎患者2例治療無效后給予非計劃性拔管（其中1例化療周期結(jié)束，1例化療周期未結(jié)束），導(dǎo)管阻塞1例尿激酶溶栓未成功給予非計劃性拔管，除此之外其它患者發(fā)生的所有并發(fā)癥經(jīng)過精心護(hù)理、對癥治療后痊愈出院。

2 并發(fā)癥出現(xiàn)原因分析及個性化護(hù)理措施

2.1 接觸性皮炎

（1）出現(xiàn)原因 接觸性皮炎的出現(xiàn)與無菌操作技術(shù)不過關(guān)、皮膚消毒不徹底、消毒液沒有完全待干以及換藥不及時、撕貼膜手法不正確或患者自身抵抗力下降有關(guān)。（2）個性化護(hù)理措施：①護(hù)理操作人員應(yīng)該具備嚴(yán)格的無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作；②更換貼膜時采用“Z”字形消毒法，用力擦拭，消毒液要完全待干；③按規(guī)范更換貼膜，采用“0度或180度”撕除貼膜。置管后24 h內(nèi)更換貼膜1次，穿刺點滲血后及時更換貼膜，無異常情況每周更換一次貼膜。貼膜下如出現(xiàn)紅疹、滲液時用生理鹽水清洗后充分待干，用無菌剪刀剪開康慧爾透明敷料，再將透明敷料無張力貼于穿刺點周圍皮膚，導(dǎo)管放置于透明敷料上方，最后用IV3000透明貼固定導(dǎo)管，觀察貼膜滲出情況，當(dāng)康慧爾敷料吸收滲液超過2/3時，要及時維護(hù)導(dǎo)管，更換貼膜，加強(qiáng)換藥，嚴(yán)密觀察；④若穿刺點處有膿液溢出，患者并未出現(xiàn)高熱反應(yīng)，可拿棉棒沿血管離心方向向下徹底擠出膿液，必要時遵醫(yī)囑給予抗感染治療及靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)增強(qiáng)病人免疫力[3]。如果穿刺點處出現(xiàn)疼痛、惡臭或伴隨高熱癥狀，應(yīng)考慮為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，此時應(yīng)分別從患者的外周靜脈和PICC導(dǎo)管端采集血標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，實驗室血培養(yǎng)如果培養(yǎng)出相同的病原菌提示PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生，必須立即拔管，遵醫(yī)囑使用抗生素；⑤血培養(yǎng)標(biāo)本的采集要求：嚴(yán)格按照血液采集流程進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作，洗手，戴口罩，常規(guī)消毒皮膚兩遍，抽取兩套血培養(yǎng)管，一套從PICC導(dǎo)管端采集，采血量8-10mL；另一套采集患者外周血，采血量8-10mL之后送檢[4]。

2.2 靜脈炎

（1）出現(xiàn)原因 靜脈炎是PICC置管后最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2.6%-9.7%[5]。常見原因有機(jī)械性操作、血栓和細(xì)菌引起。（2）個性化護(hù)理措施：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；②操作者技術(shù)過硬，盡量一次性穿刺成功，減少反復(fù)穿刺，置管時戴無菌手套，送管時動作要緩慢輕柔，減少對靜脈壁損傷；在滿足治療的前提下選擇使用最細(xì)單腔導(dǎo)管；③使用化療藥物當(dāng)天，可預(yù)防性使用康慧爾透明敷料貼于穿刺點上方，緩解靜脈炎引起的疼痛。

2.3 導(dǎo)管阻塞

（1）出現(xiàn)原因 常見原因有血栓性和非血栓性堵塞。血栓性堵塞常由于沖、封管時機(jī)不正確、方法錯誤導(dǎo)致。非血栓性堵塞常由于導(dǎo)管扭曲、打折、患者血液粘稠、顆粒異物堵塞、藥物結(jié)晶沉積等導(dǎo)致[6]。（2）個性化護(hù)理措施：①穿刺前可使用肝素鹽水潤滑導(dǎo)管。輸液時注意藥物配伍禁忌，如回血抽不出、液體點滴不暢，此時應(yīng)將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)，必要時將導(dǎo)管外抽0.5 cm。如點滴緩慢，仍可輸入，可用福來喜脈沖方式?jīng)_管，如仍無法緩解，注入1 mL5000 U/mL尿激酶并保留20 min，反復(fù)回抽通暢后棄去回抽液再用福來喜脈沖式?jīng)_管[7]；②正確的沖管、封管：癌癥患者常常需要經(jīng)導(dǎo)管輸注腐蝕性藥物、高滲性、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物，如甘露醇、化療藥物等，上述藥物可損傷導(dǎo)管致藥物沉淀，使管腔變窄。所以患者靜脈輸液前后每次均需使用約10 mL生理鹽水或一次性專用沖洗器脈沖方式?jīng)_管，脈沖方式?jīng)_管形成的渦流可更好的沖刷管壁，更好的沖洗沉積藥物，避免導(dǎo)管發(fā)生非血栓性堵管。脈沖式?jīng)_管同時可使PICC導(dǎo)管在血管中擺動，從而防止PICC尖端形成血栓。個別患者可置入非三項瓣膜式PICC導(dǎo)管，由于肺癌患者劇烈咳嗽時會出現(xiàn)胸腔壓力加大，癌癥患者化療后常常會發(fā)生不同程度的消化道反應(yīng)，患者劇烈嘔吐時胸腔壓力瞬時增加，從而導(dǎo)致靜脈血液回流至PICC導(dǎo)管，若未及時處理回血可導(dǎo)致血栓性堵塞導(dǎo)管。如果使用密閉式正壓接頭，在正壓封管過程中生理鹽水剩余1-2mL時注射器與正壓接頭分離的瞬間可產(chǎn)生持續(xù)正壓，推動導(dǎo)管內(nèi)的液體繼續(xù)向前，可避免血液回流入導(dǎo)管中，防止形成血栓。每天輸液完畢用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再用50 U/mL肝素2 mL稀釋液封管。成人用肝素溶液濃度25 U/mL-125 U/mL封管是安全的，對凝血功能無明顯影響；③不宜經(jīng)PICC抽血、輸血，如需輸白蛋白、血液等應(yīng)另外選擇其它通道。輸注高滲液體、腸外營養(yǎng)液時每4-6h給予沖管，結(jié)束后給予肝素鹽水正壓封管。置管后若經(jīng)血管超聲確診有血栓形成，可遵醫(yī)囑給予全身性溶栓藥物治療，如治療失敗可拔除導(dǎo)管。

2.4 導(dǎo)管異位

（1）出現(xiàn)原因 常規(guī)使用心電導(dǎo)聯(lián)下PICC置管術(shù)后如患者存在心源性疾病，心電圖難以正確預(yù)測導(dǎo)管尖端位置，可使用X線來確定導(dǎo)管尖端位置，最常見異位位置是頸靜脈區(qū)域。（2）個性化護(hù)理措施 患者取正確體位，頭先偏向置管側(cè)，然后下頜緊貼肩膀。懷疑導(dǎo)管異位時，指導(dǎo)患者深呼吸并通過邊送管邊向?qū)Ч苤凶⑸渖睇}水的方法，糾正導(dǎo)管位置。

2.5 導(dǎo)管破損、脫出

（1）出現(xiàn)原因 患者活動度大，導(dǎo)管固定方法不當(dāng)；（2）個性化護(hù)理措施：①臨床上部分患者在肘下置入PICC導(dǎo)管，由于巴德三向瓣膜導(dǎo)管質(zhì)地軟，置管者根據(jù)測量長度修剪導(dǎo)管末端并與減壓閥的金屬柄連接，患者由于PICC導(dǎo)管沒有牢固固定或上側(cè)肢體過度活動，導(dǎo)致該導(dǎo)管與金屬柄處反復(fù)折疊、磨損、從而導(dǎo)致PICC導(dǎo)管破裂[8]。所以，肘上PICC導(dǎo)管置入患者維護(hù)時固定導(dǎo)管時呈“U”形擺放，肘下PICC導(dǎo)管置入患者固定導(dǎo)管時呈“C”形擺放，貼無菌貼膜前、后需觀察病患者上肢肢體活動是否導(dǎo)致PICC導(dǎo)管與金屬柄連接處打折，帶管患者要床頭交接，責(zé)任護(hù)士應(yīng)評估患者導(dǎo)管情況同時指導(dǎo)患者學(xué)會導(dǎo)管的自我管理，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管打折，立即通知醫(yī)護(hù)人員，責(zé)任護(hù)士隨時給予導(dǎo)管維護(hù)，正確擺放導(dǎo)管，避免導(dǎo)管斷裂。②動態(tài)評估患者情況，據(jù)情況使用不同的敷料。針對穿刺點滲血、滲液患者使用紗布貼同時邊緣用IV3000貼膜二次固定，如無異常48 h更換貼膜一次。紗布敷料可以吸收穿刺點滲血滲液，避免導(dǎo)管發(fā)生感染；但紗布敷料中心區(qū)域不能牢固固定導(dǎo)管易松動而致PICC導(dǎo)管進(jìn)入或脫出，IV3000貼膜二次固定可避免貼膜卷邊、松動保證導(dǎo)管處于正常位置。高熱或出汗多的患者可用思樂扣及3M貼膜固定，思樂扣能較好避免導(dǎo)管的脫管或進(jìn)入，3M貼膜有較強(qiáng)的黏合力、透氣性好，可避免因潮濕而導(dǎo)致貼膜松動而使導(dǎo)管脫管或移位。過敏病人可選用IV3000貼膜固定導(dǎo)管，因其黏劑屬于低敏感性可降低皮膚變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，增加患者舒適感，提高患者滿意度。

2.6 個性化健康教育

①當(dāng)患者確定化療方案首次行PICC導(dǎo)管置入時，由于對導(dǎo)管的陌生感以及患者擔(dān)心置管后引起的并發(fā)癥導(dǎo)致計劃外拔管，加重了患者心理負(fù)擔(dān)。所以應(yīng)該在置管的各個階段依據(jù)患者的不同心理反應(yīng)給予個體化指導(dǎo)，解惑答疑，重建患者認(rèn)知，充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用，提高患者自信心，增強(qiáng)患者對導(dǎo)管維護(hù)的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者滿意。

②癌癥患者化療后常發(fā)生癌因性疲乏導(dǎo)致患者置管側(cè)手臂活動減少，血液循環(huán)減慢而致靜脈血栓形成。部分患者依從性降低，不按規(guī)定時間維護(hù)導(dǎo)管，從而發(fā)生堵塞導(dǎo)管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。所以，針對此類患者要重點進(jìn)行評估，據(jù)評估結(jié)果給予針對性健康指導(dǎo)。易形成血栓者，由護(hù)士督促病人加強(qiáng)肌肉收縮鍛煉，具體可用握拳與松拳交替進(jìn)行或使用握力器，加快血液循環(huán)，降低形成靜脈血栓的風(fēng)險。夜班護(hù)士巡視病房時要督促置管患者避免睡眠時將手臂枕于頭下壓迫置管側(cè)上肢。針對患者依從性低的情況，可協(xié)同醫(yī)生、照顧者對其持續(xù)進(jìn)行督促、教導(dǎo)，輸液間歇期及出院后，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理，增加電話隨訪、微信隨訪次數(shù)，增強(qiáng)PICC帶管病人依從性。同時評價患者的文化程度，指導(dǎo)并鼓勵帶管病人書寫自我管理日記，讓患者充分參與到導(dǎo)管維護(hù)中，逐步提高帶管患者的居家護(hù)理及自我導(dǎo)管管理能力。