通耀威，謝志毅，蔣曉芳，王于強(qiáng)，陳軍仿，宋云林

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，烏魯木齊 830054；2.清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102218)

需要保護(hù)氣道的患者，其使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管非常有必要，尤其是對(duì)于需經(jīng)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸的危重患者，氣囊可允許正壓通氣，避免漏氣和誤吸，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生率等[1]。在人工氣道的管理過程中，必須重視對(duì)氣囊壓力的監(jiān)測(cè)，如果氣囊壓力高于氣管壁所能承受的范圍，會(huì)阻礙氣道黏膜血供，減少黏膜毛細(xì)血管血流，氣管黏膜較長(zhǎng)時(shí)間處于壓迫狀態(tài)，將造成氣管黏膜缺血、潰瘍、炎癥、壞死、氣管損傷處狹窄，甚至造成氣管食管瘺等，但如果充氣量不足以將氣囊撐起，會(huì)造成氣道漏氣和口咽部?jī)?nèi)容物吸入肺，導(dǎo)致VAP，而這些并發(fā)癥可通過保持最佳氣囊壓力來(lái)避免[2]。眾多因素都可使氣囊壓力發(fā)生變化，在臨床實(shí)踐中氣囊壓力在非正常范圍內(nèi)的情況較為常見。因此，如何將氣囊壓力持續(xù)控制在目標(biāo)水平范圍，減少并發(fā)癥是如今探究的熱點(diǎn)。本文就近幾年國(guó)內(nèi)外有關(guān)人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)及影響因素的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，為優(yōu)化氣囊的管理方法帶來(lái)新思路。

1 氣囊概述

1.1 氣囊作用

在ICU或手術(shù)室內(nèi)的許多患者需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_進(jìn)行機(jī)械通氣，氣囊被設(shè)計(jì)用于密閉氣道，允許施加正壓通氣，避免誤吸等[3]。

1.2 氣囊類型

根據(jù)氣囊充氣后的容積及充氣后產(chǎn)生的壓力大小將人工氣道氣囊分為低容量高壓力氣囊(low volume high pressure cuff，LVHP)和高容量低壓力氣囊(high volume low pressure cuff，HVLP)。LVHP為球形氣囊，與氣管壁接觸面很小，且內(nèi)部壓力高，可減少因氣囊壁發(fā)生褶皺而造成的漏氣和誤吸；但因氣管壁單位面積承受的壓力過高，大大增加了氣管壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故目前臨床中已不再應(yīng)用LVHP。HVLP充氣后呈圓柱形，與氣管壁接觸面積大，加之內(nèi)部壓力較低，導(dǎo)致氣囊與氣管接觸處易形成褶皺，造成口咽部?jī)?nèi)容物順著褶皺縫隙向下流，造成誤吸；但因其對(duì)氣管壁的壓力較小，不容易造成氣管黏膜水腫、出血、壞死、潰瘍等，極大地提高了氣囊的安全性，故目前HVLP為臨床及實(shí)驗(yàn)研究中較多采用的類型[4]。

1.3 氣囊壓力范圍

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的“機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)”[5]推薦HVLP壓力應(yīng)維持在25～30 cmH2O(2.45～2.94 kPa)，在此范圍內(nèi)，氣囊既能有效密封氣道，起到防漏氣、誤吸等作用，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，避免氣管黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓而引起的一系列并發(fā)癥。最新成人VAP預(yù)防策略中，推薦氣囊壓力在25 cmH2O(2.45 kPa)或更高水平可有效預(yù)防VAP[6]。因此，為使各種并發(fā)癥發(fā)生率降至最低，氣囊壓力應(yīng)維持在推薦范圍內(nèi)較高水平。

2 氣囊壓力監(jiān)測(cè)

2.1 氣囊壓力

人工氣道氣囊壓力是由外部的連接導(dǎo)管向氣囊充氣所形成的壓力，通過壓力傳感器傳導(dǎo)至外部的壓力監(jiān)測(cè)儀器而顯示壓力值，壓力監(jiān)測(cè)值是由氣囊本身的彈性回縮力、氣管壁對(duì)氣囊的擠壓力及氣道壓產(chǎn)生的沖擊力組成，其大小主要由充入氣囊氣體量決定[7]。氣囊充氣后其內(nèi)在壓力的高低與氣道密閉性和氣管黏膜局部壓迫缺血損傷的程度關(guān)系密切，故對(duì)氣囊壓力的監(jiān)測(cè)極為重要。現(xiàn)有技術(shù)并不能在臨床上對(duì)氣管黏膜所受壓力直接進(jìn)行測(cè)量，而監(jiān)測(cè)氣囊壓力可間接反映相應(yīng)的黏膜壓力。

2.2 氣囊壓力監(jiān)測(cè)技術(shù)

2.2.1 最小閉合容量技術(shù)

氣管導(dǎo)管插入后，先把聽診器放于氣囊在氣管的投影位置，可聽到漏氣聲，然后向氣囊內(nèi)緩慢注入空氣，當(dāng)漏氣聲剛好消失時(shí)，此時(shí)停止充氣，抽出0.5 mL空氣，又可聽到微弱的漏氣聲，再向氣囊內(nèi)以每次0.1 mL的量注入空氣，直到患者吸氣時(shí)漏氣聲也剛好消失。有研究顯示，采用最小閉合容量技術(shù)，氣囊壓力大部分都不在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)[8]，故臨床工作中不建議使用此技術(shù)給氣囊充氣，除非在特殊情況下臨時(shí)采用，如無(wú)法對(duì)氣囊壓力進(jìn)行測(cè)量時(shí)。

2.2.2 最小漏氣技術(shù)

與最小閉合容量技術(shù)相似，區(qū)別在于當(dāng)漏氣聲剛好消失時(shí)，即以每次0.1 mL的量抽出空氣，直到患者吸氣時(shí)可聽到微弱漏氣聲。SELMAN等[9]為測(cè)定最小漏氣技術(shù)的準(zhǔn)確性，對(duì)122例氣管插管患者共進(jìn)行722次試驗(yàn)，結(jié)果顯示，有170次(24%)氣囊壓力不在目標(biāo)范圍，其中66%的氣囊過度充氣，34%氣囊充氣不足。由于此方法準(zhǔn)確性欠佳，導(dǎo)致患者面臨并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故臨床工作中也不建議使用此技術(shù)給氣囊充氣。

2.2.3 觸摸判斷法

當(dāng)向氣囊內(nèi)充氣時(shí)，用手按捏與氣囊連通的外接小氣囊，當(dāng)手指觸到“比鼻尖軟，比口唇硬”的程度時(shí)停止充氣，小氣囊的充盈程度可反映氣囊的充盈狀態(tài)，此法操作較為簡(jiǎn)單且時(shí)間較其他方法更短，但氣囊壓力明顯高于標(biāo)準(zhǔn)范圍，且多種因素使得單純通過觸覺難以準(zhǔn)確判斷壓力，故臨床工作中也不建議使用，以避免氣囊壓力異常造成不良后果[10]。

2.2.4 氣囊壓力表測(cè)量

氣囊測(cè)壓表可將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào)，使氣囊壓力更直觀、精確地顯示在表盤上，較其他方法能夠使氣囊更好地發(fā)揮其作用，降低VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。臨床工作中常用到測(cè)壓表有2種，一種是傳統(tǒng)的彈簧管機(jī)械指針式壓力表，另一種是近年來(lái)研制的新型電子氣囊壓力表。目前臨床上用到的大多是機(jī)械指針式測(cè)壓表，可對(duì)氣囊壓力定時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)測(cè)量值不在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，應(yīng)充氣或放氣再次進(jìn)行測(cè)量，使得氣囊壓力控制在目標(biāo)水平，目前推薦每6～8 h對(duì)氣囊壓力重新進(jìn)行測(cè)量并校準(zhǔn)。氣囊壓力因易受許多內(nèi)外因素影響是呈動(dòng)態(tài)變化的，定時(shí)測(cè)量并不能準(zhǔn)確地反映其變化過程，也不能及時(shí)監(jiān)測(cè)到壓力發(fā)生變化的時(shí)刻，使之難以持續(xù)維持在目標(biāo)范圍，而且常規(guī)手動(dòng)氣囊壓力測(cè)量和校準(zhǔn)的操作會(huì)導(dǎo)致氣囊壓力下降[12]。AKDOGAN等[13]研究顯示，使用間歇式手動(dòng)氣囊測(cè)壓表每4 h進(jìn)行1次測(cè)壓并校準(zhǔn)，壓力在20～30 cmH2O(1.96～2.94 kPa)范圍僅占50.1%，而且第1次測(cè)量值往往都低于20 cmH2O(1.96 kPa)。說(shuō)明需要持續(xù)地對(duì)氣囊壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差并迅速校準(zhǔn)[14]。NAZARI等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)ICU患者進(jìn)行人工間歇測(cè)量氣囊壓力，此操作過程會(huì)導(dǎo)致氣囊壓力下降，為減少因手動(dòng)測(cè)壓帶來(lái)的不良影響，應(yīng)采用連續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)裝置進(jìn)行測(cè)壓。電子氣囊壓力表則用于持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)，近些年來(lái)有許多學(xué)者自主研制壓力監(jiān)測(cè)裝置進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，王書鵬等[16]發(fā)明了一種新型的電子氣囊壓力表[國(guó)家實(shí)用新型專利(201621033928.0)，國(guó)家發(fā)明專利(201610800041.8)]可對(duì)氣囊壓力進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，其采用高精度氣壓傳感器，可將氣囊內(nèi)壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，應(yīng)用低功耗嵌入式處理器又把電信號(hào)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，氣囊壓力具體數(shù)值即可在屏幕上顯示，并配有延長(zhǎng)管，可將壓力表放置在床旁，方便醫(yī)護(hù)人員查看，當(dāng)氣囊壓力超出設(shè)定值上限或低于下限一定時(shí)間時(shí)，電子壓力表即啟動(dòng)聲光報(bào)警，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對(duì)氣囊進(jìn)行放氣或補(bǔ)氣，此裝置大大提升了氣囊壓力監(jiān)測(cè)效率。為實(shí)現(xiàn)對(duì)氣囊壓力智能化調(diào)控，優(yōu)化氣囊管理，陸銀春等[17]研制出人工氣道氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)控制儀(國(guó)家實(shí)用新型專利，專利號(hào)：ZL 201220191762.0)，該儀器配備有液晶顯示器和微型氣泵及微型放氣電磁閥，可對(duì)氣囊壓力進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)并控制氣囊壓力始終在設(shè)定目標(biāo)范圍，汪明燈等[18]將該裝置用于臨床中發(fā)現(xiàn)，將報(bào)警值下、上限分別設(shè)置為25 cmH2O(2.45 kPa)和30 cmH2O(2.94 kPa)，24 h內(nèi)對(duì)48例患者共288次氣囊壓力測(cè)量記錄值，結(jié)果顯示所有壓力值均在目標(biāo)范圍內(nèi)，而采用常規(guī)每6 h測(cè)壓并校準(zhǔn)1次，達(dá)標(biāo)率僅為59.5%。LORENTE等[19]研究發(fā)現(xiàn)在ICU使用氣囊壓力持續(xù)控制系統(tǒng)(n=150)時(shí)間超過48 h，對(duì)比常規(guī)間歇?dú)饽覊毫ΡO(jiān)測(cè)(n=134)，VAP發(fā)生率分別為11.2%和22.0%，顯著降低。因此，在有條件的情況下，為了減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)采用新型電子氣囊測(cè)壓裝置對(duì)氣囊壓力進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

3 影響氣囊壓力的因素

3.1 氣囊材質(zhì)和形狀

氣囊最初的材料是由厚乳膠制成的橡膠，需壓力達(dá)200～400 cmH2O(19.6～39.2 kPa)才能將氣道密封嚴(yán)密，極易導(dǎo)致氣管黏膜嚴(yán)重?fù)p傷，在20世紀(jì)60年代末，人們開始采用聚氯乙烯(polyvinyl chloride，PVC)制成的HVLP，壓力達(dá)30 cmH2O(2.94 kPa)時(shí)氣囊即可緊貼氣管壁達(dá)到密封作用，防止了因氣囊壓力過高造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，但因PVC氣囊囊壁較厚(50 μm)充氣后在氣管內(nèi)易形成皺褶，不能很好地起到防滲漏等作用。近年來(lái)許多學(xué)者致力于研究新型材料，PINCIROLI等[20]研究發(fā)現(xiàn)采用聚氨酯(polyurethane，PU)制成的氣囊其囊壁厚度為7 μm，是PVC氣囊的1/7，當(dāng)氣囊壓力稍下降時(shí)PU氣囊不易形成皺褶，仍能緊貼氣管壁，提升氣囊的密封性。BLOT等[21]研究綜合了8項(xiàng)體外研究和2項(xiàng)臨床研究及1個(gè)活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示PU氣囊比PVC氣囊能更好的防止?jié)B漏，尤其是對(duì)機(jī)械通氣周期較短的外科高?；颊?，可能更受益于密封效果更好的PU氣囊，可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。傳統(tǒng)HVLP充氣后為圓柱形，近幾年又新研制出錐形氣囊，充氣后上端直徑略大于氣管內(nèi)徑，直徑由上至下(由氣管至肺方向)逐漸減小，這樣設(shè)計(jì)的氣囊在氣管內(nèi)能更有效地保證緊密貼合。CHENELLE等[4]對(duì)比了圓柱形PVC氣囊、錐形PVC氣囊、圓柱形PU氣囊和錐形PU氣囊的防滲漏作用，結(jié)果顯示同種材質(zhì)，錐形氣囊防滲漏作用更好，PU氣囊無(wú)論形狀如何，防滲漏作用都優(yōu)于PVC氣囊。但也有研究[22]顯示，錐形氣囊與圓柱形氣囊在預(yù)防VAP及ICU死亡率均無(wú)明顯差異。還有學(xué)者[23]設(shè)計(jì)了一種雙氣囊氣管導(dǎo)管，該氣囊是由2個(gè)PVC氣囊上下排列組成，兩氣囊間有一個(gè)輔助端口開口，通過該開口可提供5 cmH2O(0.49 kPa)的持續(xù)正壓，可有效預(yù)防氣囊在使用過程中壓力降低，并與4種不同類型氣囊(圓柱形PVC、錐形PVC、圓柱形PU和錐形PU)進(jìn)行了體外模型比較，結(jié)果顯示雙氣囊氣管導(dǎo)管防止液體流入下呼吸道的作用明顯優(yōu)于其他氣囊?？傊?，新型氣囊雖可有效防滲漏，但最主要還是對(duì)氣囊壓力的管理。

3.2 患者體位

氣囊壓力的大小也受患者體位的影響，OKGUN等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在入選的25例行機(jī)械通氣患者中，在常規(guī)位置(半臥位，床頭高30°，頭中立位)將氣囊壓力設(shè)置為25 cmH2O(2.45 kPa)，隨后將患者移動(dòng)至16種不同的體位(頭部前屈；頭部過度伸展；頭部左側(cè)屈曲；頭部右側(cè)屈曲；頭部向左旋轉(zhuǎn)；頭部向右旋轉(zhuǎn)；床頭高45°半臥位；床頭高10°臥位；仰臥位；頭低臀高10°位；左側(cè)臥位30°、45°、90°；右側(cè)臥位30°、45°、90°)，每次換位后測(cè)量并記錄壓力值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在400例(25例×16)壓力測(cè)量值中，有10例(2.5%)<20 cmH2O(1.96 kPa)，201例(50.3%)介于20～30 cmH2O(1.96～2.94 kPa)，189例(47.3%)>30 cmH2O(2.94 kPa)，改變體位后，平均氣囊壓力由25 cmH2O(2.45 kPa)上升至(32.59±4.08)cmH2O[(3.19±0.40)kPa]。因此，建議患者體位改變后重新測(cè)量并校準(zhǔn)氣囊壓力。

3.3 機(jī)械通氣

機(jī)械通氣時(shí)的模式和參數(shù)可影響氣囊壓力及氣囊密閉性。呼吸末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)模式時(shí)，根據(jù)設(shè)置參數(shù)不同，在呼吸末期使氣道處于一定的正壓狀態(tài)。CHENELLE等[4]在對(duì)HVLP滲漏的影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PEEP組的氣囊滲漏量較無(wú)PEEP組明顯降低。CHAIR等[25]在研究不同PEEP水平[0、5和10 cmH2O(0、0.49和0.98 kPa)]對(duì)氣囊滲漏的影響中發(fā)現(xiàn)，高PEEP[10 cmH2O(0.98 kPa)]相比于低PEEP[5或0 cmH2O(0.49或0 kPa)]在減少液體滲漏方面有更加顯著的效果，表明在PEEP模式下，高的氣道壓力使氣囊壓力增加，減緩了氣囊周邊液體向下流，從而減少了液體滲漏。BLOT等[26]也認(rèn)為在一定范圍內(nèi)PEEP值越高，滲漏量越少，PEEP水平至少要≥5 cmH2O(0.49 kPa)以降低VAP發(fā)生率。因此，應(yīng)在調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或更改機(jī)械通氣模式后對(duì)氣囊壓力重新進(jìn)行測(cè)量和校準(zhǔn)。

3.4 氣囊在氣管內(nèi)的位置

氣囊壓力測(cè)量值是氣管黏膜所受壓力的間接反映，當(dāng)氣囊未在氣管內(nèi)正確位置時(shí)，氣囊壓力監(jiān)測(cè)值不能很好地反映氣管黏膜受壓情況。成人經(jīng)口氣管插管深度常用20/22或21/23原則，即女性為20/21 cm，男性為22/23 cm[27]，但平均插管深度只是粗略估算，還需根據(jù)患者種族、身高、體重等調(diào)整。氣道的密閉性與氣囊在氣管內(nèi)的位置密切相關(guān)，若插入太淺，氣囊可能卡在“V”字形聲門處，若插入過深，氣囊可能進(jìn)入支氣管內(nèi)，均不能起到氣囊的作用。故在確認(rèn)氣囊壓力充足后還有漏氣或誤吸發(fā)生，應(yīng)考慮氣囊位置不正確。因此，在建立人工氣道的準(zhǔn)備階段，應(yīng)根據(jù)患者自身情況，準(zhǔn)確評(píng)估導(dǎo)管插入深度，插管完成后，應(yīng)通過聽診、胸壁運(yùn)動(dòng)、胸部X線、超聲、氣管鏡等確認(rèn)導(dǎo)管是否在正確位置，同時(shí)還應(yīng)定期復(fù)查。

3.5 導(dǎo)管型號(hào)

建立人工氣道時(shí)氣管導(dǎo)管直徑能否很好地與患者氣管直徑相匹配是氣囊密閉性的重要影響因素。有研究[28-29]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)插入的氣管導(dǎo)管型號(hào)比與患者氣道相匹配的型號(hào)較大時(shí)，在氣囊尚未完全充氣就已經(jīng)和氣管壁緊密貼合，即使氣囊壓力在正常范圍，氣囊壁也會(huì)折疊形成褶皺，造成漏氣和誤吸。當(dāng)氣管導(dǎo)管型號(hào)較小時(shí)，就算氣囊完全充氣狀態(tài)也會(huì)因橫截面積較小而很難完全封閉氣道，也會(huì)導(dǎo)致滲漏發(fā)生。JIANG等[30]研究顯示，氣管導(dǎo)管外徑與氣管內(nèi)徑比值<0.51，是造成滲漏的預(yù)測(cè)因子。有學(xué)者[31]認(rèn)為在選擇氣管導(dǎo)管型號(hào)時(shí)，男性應(yīng)根據(jù)身高進(jìn)行選擇，身高越高，型號(hào)越大，女性應(yīng)選擇在合適范圍內(nèi)較小的，更有利于預(yù)防各種并發(fā)癥。因此，在建立人工氣道前要綜合評(píng)估患者自身情況，選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，當(dāng)確定氣囊壓力在正常范圍，氣囊在氣管內(nèi)正確位置時(shí)，仍有滲漏發(fā)生，可能是導(dǎo)管型號(hào)不合適，應(yīng)給予更換其他型號(hào)氣管導(dǎo)管。

3.6 護(hù)理操作

臨床護(hù)理對(duì)氣管插管的患者非常重要，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。臨床常規(guī)的護(hù)理操作都會(huì)影響氣囊壓力[32]。周丹等[33]在統(tǒng)計(jì)各種護(hù)理操作對(duì)氣囊壓力的影響中發(fā)現(xiàn)，氣囊壓力在負(fù)壓吸痰過程中明顯升高，吸痰結(jié)束后10 min恢復(fù)至吸痰前水平，之后持續(xù)下降；霧化吸入10 min內(nèi)無(wú)明顯變化，10 min 后開始逐漸下降；口腔護(hù)理過程中明顯升高，護(hù)理后逐漸下降，較護(hù)理前明顯降低；患者翻身時(shí)明顯升高，翻身后10 min低于翻身前，之后持續(xù)下降；吞咽時(shí)明顯升高，吞咽后5 min降至吞咽前水平，之后無(wú)明顯變化；更換管道時(shí)無(wú)明顯變化，之后略微下降。故在臨床護(hù)理操作前、中、后都應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)操作對(duì)氣囊壓力影響規(guī)律進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)和校準(zhǔn)。

3.7 使用時(shí)間

DANIELIS等[14]在對(duì)72例ICU住院患者進(jìn)行12 h的氣囊壓力監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，前4 h內(nèi)觀察到4例(5.6%)壓力不足，5例(6.9%)過度充氣，第5至8小時(shí)有7例(9.7%)壓力不足，3例(4.2%)過度充氣，最后4 h內(nèi)有22例(30.5%)壓力不足，4例(5.6%)過度充氣，隨著時(shí)間推移，越來(lái)越多患者出現(xiàn)非正常范圍氣囊壓力。付優(yōu)等[34]在觀察機(jī)械通氣患者造成低氣囊壓力[氣囊壓力<20 cmH2O(1.96 kPa)]的影響因素中發(fā)現(xiàn)，在低氣囊壓力發(fā)生較多的患者中，其氣管導(dǎo)管使用時(shí)間明顯延長(zhǎng)，表明氣管導(dǎo)管使用時(shí)間越長(zhǎng)，低氣囊壓力發(fā)生越頻繁。因此，隨著同一氣管導(dǎo)管使用時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣囊的管理或給予更換新的氣管導(dǎo)管。

3.8 其他因素

海拔高度變化會(huì)影響氣囊壓力，隨著海拔升高，大氣壓力降低，氣囊內(nèi)空氣膨脹，氣囊壓力升高，但氣囊壓力與海拔高度并無(wú)線性關(guān)系[35]。建立人工氣道是直升機(jī)緊急醫(yī)療服務(wù)(helicopter emergency medical service，HEMS)運(yùn)送危重病人的常用干預(yù)措施，有研究[36]顯示，在轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)插管后存在HEMS的患者，平均氣囊壓力升高到70 cmH2O(6.86 kPa)，高出推薦最高值40 cmH2O(3.92 kPa)。故應(yīng)在建立人工氣道時(shí)配備氣囊壓力監(jiān)測(cè)儀器，確保在HEMS過程中氣囊壓力在正確范圍。溫度變化也影響氣囊壓力，RUBES等[37]研究顯示，在手術(shù)中深低溫過程，氣囊壓力明顯下降，且溫度越低，氣囊壓力越低。臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)氣囊壓力沒有顯著影響，但每隔一段時(shí)間舉辦1次訓(xùn)練研討會(huì)可以使氣囊壓力更好的維持在正確范圍，防止并發(fā)癥發(fā)生[38]。另外，氣囊壓力還與患者自身因素有關(guān)，如氣道順應(yīng)性、氣道壓力、自主呼吸強(qiáng)弱等。

4 結(jié)語(yǔ)

人工氣道氣囊壓力的監(jiān)測(cè)在人工氣道管理中至關(guān)重要，如何讓氣囊更好地起到密封氣道、防止?jié)B漏等作用，減少并發(fā)癥，最主要還是氣囊壓力的管理。近年來(lái)眾多學(xué)者研制出新型儀器，可持續(xù)監(jiān)測(cè)并控制氣囊壓力，新材質(zhì)、新形狀的新型氣囊，也可提高氣道密閉性。另外，氣囊壓力受多種因素影響呈動(dòng)態(tài)變化，醫(yī)護(hù)人員需充分認(rèn)識(shí)氣囊壓力變化的規(guī)律，更好地管理氣囊壓力。如何優(yōu)化氣囊壓力管理，改善患者預(yù)后，仍需大量臨床實(shí)踐探究。