胡 蓉，敬 潔，溫賢秀

(遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 遵義 563099)

根據(jù)《“十三五”全國(guó)健康促進(jìn)與教育工作規(guī)劃》文件精神，醫(yī)療健康促進(jìn)與教育應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)客戶端等新媒體來傳播健康知識(shí)，健康教育信息化是我國(guó)健康教育工作發(fā)展的必然趨勢(shì)[1]。本文通過對(duì)鼻咽癌患者健康教育、基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育概述、移動(dòng)醫(yī)療在鼻咽癌患者中的應(yīng)用進(jìn)行探析，為國(guó)內(nèi)鼻咽癌患者健康教育工作的開展提供參考。

1 鼻咽癌患者健康教育概況

在我國(guó)，鼻咽癌是耳鼻咽喉惡性腫瘤的主要病種和致死因素，據(jù)國(guó)家癌癥中心[2]最新研究報(bào)告顯示，我國(guó)鼻咽的發(fā)病率及死亡率在世界范圍內(nèi)均處于較高水平，全世界約80%的鼻咽癌發(fā)生在中國(guó)南方，晚期鼻咽癌患者5年生存率為11%，早期鼻咽癌患者的5年生存率可超過75%[3]。鼻咽癌患者在放療、化療的不同階段會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響的同時(shí)，增加了患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4，5]。健康教育是一項(xiàng)有計(jì)劃的活動(dòng)，通過交流促進(jìn)學(xué)習(xí)，促進(jìn)健康行為，它具有可行性強(qiáng)、應(yīng)用廣泛、形式多樣等特點(diǎn)[6]。研究顯示[7～9]，對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行健康教育，如指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)、鼻腔沖洗、皮膚保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、放化療知識(shí)普及等，可降低患者相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。但鼻咽癌的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，5%～30%的患者接受放射治療失?。恢挥?3%的患者能夠堅(jiān)持完成同步化療；以鼻腔沖洗為例，患者在完成治療5年內(nèi)仍需繼續(xù)進(jìn)行鼻腔沖洗，以減少骨質(zhì)壞死的概率，但甚少有患者能堅(jiān)持[4]。這與患者缺乏鼻咽癌相關(guān)知識(shí)，治療后副反應(yīng)嚴(yán)重，家庭社會(huì)支持，出院后健康教育中斷、功能鍛煉依從性差、患者自身認(rèn)為不需要長(zhǎng)久堅(jiān)持功能鍛煉有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員是主要的健康教育實(shí)施者，瞿舒裴等[10]采用多元化的方式為患者進(jìn)行健康教育，向患者提供放療科?？平】到逃龝⒓堎|(zhì)宣教資料，多媒體展示功能鍛煉操等。杜育玲等[11]根據(jù)患者的健康狀況、受教育程度、疾病的認(rèn)知程度，運(yùn)用通俗易懂的語言對(duì)患者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括：治療護(hù)理方案，疾病預(yù)后等；管云等[12]將患者納入到參與式質(zhì)量管理小組中，將功能鍛煉列入到宣教資料中，為患者及家屬進(jìn)行集中講課，提高家屬對(duì)患者功能鍛煉的監(jiān)督積極性。此外還有研究者將健康教育路徑[13，14]運(yùn)用于患者出院后的自我康復(fù)指導(dǎo)及負(fù)性情緒的干預(yù)?；颊咄ㄟ^多渠道掌握健康教育知識(shí)，減輕不良反應(yīng)，提高了功能鍛煉的依從性，生活質(zhì)量得到了改善。傳統(tǒng)的鼻咽癌健康教育采用紙質(zhì)的宣教材料，宣教內(nèi)容不能及時(shí)更新；住院期間采用一對(duì)一或一對(duì)多的口頭健康教育，出院后采用定期電話隨訪的方式為患者進(jìn)行健康教育，健康教育者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)及鼻咽癌知識(shí)，科室需提供一定的人力資源支持；出院后患者缺少與健康教育者的信息交流，康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題不能及時(shí)反饋；患者隨訪在治療后6個(gè)月至1年后就不再進(jìn)行，后續(xù)的健康教育處于離斷狀態(tài)。

2 基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育的特點(diǎn)

世界衛(wèi)生組織(WHO)全球電子衛(wèi)生觀察站(GOe)將移動(dòng)醫(yī)療[15]定義為各種移動(dòng)設(shè)備支持的醫(yī)療和公共衛(wèi)生實(shí)踐。目前，移動(dòng)醫(yī)療被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生、護(hù)生教育；公共衛(wèi)生教育；慢性疾病患者、癌癥患者等健康教育及健康管理中，旨在規(guī)范目標(biāo)人群的健康行為，提高人群健康素養(yǎng)。美國(guó)及韓國(guó)研究者[16]開發(fā)了智能手機(jī)應(yīng)用程序，用于訓(xùn)練護(hù)生進(jìn)行嬰兒氣道阻塞的護(hù)理技能操作。英國(guó)有研究者[17]將新型移動(dòng)健康教育設(shè)備用于干預(yù)印度兒童眼鏡佩戴的行為。在埃博拉病毒爆發(fā)的蘇丹，多國(guó)學(xué)者[18]構(gòu)建了媒體傳播公共衛(wèi)生教育的健康教育平臺(tái)，向民眾宣傳埃博拉的相關(guān)知識(shí)，改變當(dāng)?shù)孛癖姷木歪t(yī)行為、喪葬行為及護(hù)理行為，使埃博拉疫情得到了有效的控制。此外還有學(xué)者將癌癥康復(fù)期患者的功能鍛煉、健康教育與移動(dòng)醫(yī)療相結(jié)合，使患者在出院后也能從中獲益。但關(guān)于鼻咽癌的移動(dòng)醫(yī)療健康教育的文獻(xiàn)在國(guó)外較為少見，可能與歐美人種罹患鼻咽癌的概率較小，相關(guān)研究較少有關(guān)。

2.1 時(shí)間、空間、人力資源的整合移動(dòng)醫(yī)療的使用不受地域、時(shí)間限制，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)非運(yùn)營(yíng)時(shí)間或出院后，即便地處遠(yuǎn)離醫(yī)院的地點(diǎn)，也能通過移動(dòng)設(shè)備獲得健康教育的知識(shí)。它能最大限度地優(yōu)化醫(yī)護(hù)人力資源運(yùn)用，研究顯示[19，20]，護(hù)士每天至少有1/3的時(shí)間在進(jìn)行疾病的健康教育，在同一個(gè)病區(qū)，護(hù)士每天要對(duì)不同的患者重復(fù)進(jìn)行一樣內(nèi)容的健康教育，護(hù)士在此過程中容易對(duì)健康教育工作產(chǎn)生倦怠心理，而患者也無法在短時(shí)間內(nèi)接受和疾病相關(guān)的健康教育知識(shí)，使得護(hù)士和患者的時(shí)間被大量占用卻并未得到良好的健康教育效果。而患者在出院后，醫(yī)務(wù)人員更缺少足夠的時(shí)間和精力為患者提供健康教育。移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用，使得多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員都能靈活地加入到健康教育中，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，用最低廉的人力成本為患者群體提供內(nèi)容豐富的健康教育。

2.2 多種健康教育方式整合基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育[21]通過移動(dòng)設(shè)備為患者提供疾病相關(guān)知識(shí)、出院后健康指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察及防治等健康教育服務(wù)，并定期進(jìn)行線上知識(shí)庫(kù)更新；在互動(dòng)功能上，通過在線答疑、微信群、QQ病友群、提醒功能等實(shí)現(xiàn)醫(yī)患的實(shí)時(shí)溝通；移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備強(qiáng)大的資源整合能力為健康教育的開展提供了便捷的傳播渠道[22]，例如在健康中國(guó)APP中，患者可以同時(shí)搜索到國(guó)家健康教育政策、健康教育視頻或音頻、健康教育處方、科普文章、圖書等相關(guān)內(nèi)容。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，充分利用移動(dòng)醫(yī)療的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，整合各類健康教育資源，是健康教育發(fā)展的趨勢(shì)。

2.3 移動(dòng)醫(yī)療的不足之處近年來，移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展迅速，但由于互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管的缺陷，一些移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)提供的健康教育知識(shí)可信度低，甚至有為了做保健品廣告而提供虛假健康教育知識(shí)的行為，研究顯示老年人通過移動(dòng)設(shè)備獲取健康教育信息時(shí)缺乏判斷力，容易被虛假的健康教育信息誤導(dǎo)[23]，而老年人群也是癌癥等疾病的高發(fā)年齡段，這使得基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育在發(fā)展上受到一定程度的制約。

3 基于移動(dòng)醫(yī)療的鼻咽癌健康教育應(yīng)用

3.1 健康教育的內(nèi)容移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)為鼻咽癌患者提供鼻咽癌的疾病知識(shí)、出院后健康指導(dǎo)、功能鍛煉的方法及各類并發(fā)癥防治技巧。有研究者[24]應(yīng)用廣西某健康管理有限公司研發(fā)的鼻咽癌延續(xù)護(hù)理軟件對(duì)患者進(jìn)行健康教育，在信息推送板塊為患者定期推送鼻咽癌的相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容包括鼻咽癌的流行病學(xué)概況、癥狀表現(xiàn)、放療后不良反應(yīng)、癥狀自我護(hù)理方法等。底瑞青等[25]研制的移動(dòng)醫(yī)療軟件對(duì)鼻咽癌患者出院后進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，其中的知識(shí)庫(kù)模塊包含了放化療后的毒副作用及并發(fā)癥的自我觀察和處理、藥品知識(shí)、日常生活護(hù)理技巧和心理知識(shí)，患者自行在知識(shí)庫(kù)中進(jìn)行學(xué)習(xí)。在目前的醫(yī)療條件下，鼻咽癌治療的手段是多樣的，這也導(dǎo)致了鼻咽癌在治療后會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，特別是放射治療后的皮膚反應(yīng)、口腔活動(dòng)功能障礙、消化道功能障礙等，患者需要科學(xué)的健康教育指導(dǎo)功能鍛煉來促進(jìn)軀體功能的恢復(fù)。赫德及其同事[26]使用計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)放療后患者的不良反應(yīng)進(jìn)行癥狀管理，并根據(jù)患者的需求提供以護(hù)士為主導(dǎo)的健康教育。有文獻(xiàn)報(bào)道[26]在微信平臺(tái)中指導(dǎo)放療后的患者進(jìn)行鼻腔沖洗，在降低患者放療后鼻竇炎的發(fā)生中取得了較好的效果。還有其他研究者[27]將鼻咽癌放療后的康復(fù)知識(shí)制作成視聽健康教育教材在診療區(qū)域和病房進(jìn)行播放，患者通過觀看視聽材料進(jìn)行學(xué)習(xí)?；颊咄ㄟ^多媒體進(jìn)行健康教育學(xué)習(xí)，能夠得到視覺和聽覺的雙重記憶加強(qiáng)，但由于此種健康教育方式的時(shí)限短，提供的健康教育內(nèi)容有限，觀看地點(diǎn)受限制，適用于住院期間鼻咽癌患者的普及教育，仍不能滿足鼻咽癌患者的個(gè)性化需求?；谝苿?dòng)醫(yī)療的鼻咽癌的健康教育內(nèi)容需要一個(gè)科學(xué)的路徑，能使患者根據(jù)路徑的設(shè)置，在漫長(zhǎng)的治療康復(fù)過程中的不同的階段從移動(dòng)醫(yī)療APP中接受對(duì)應(yīng)的健康教育知識(shí)，避免一次性接受過多的知識(shí)而不能有效消化。醫(yī)護(hù)人員通過不斷完善移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)知識(shí)庫(kù)，為患者提供鼻咽癌相關(guān)的健康教育，患者通過獲取知識(shí)、與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)、病情監(jiān)測(cè)、效果評(píng)價(jià)的方式來進(jìn)行軀體功能恢復(fù)指導(dǎo)，但這需要患者的積極配合，主動(dòng)學(xué)習(xí)，對(duì)治療、學(xué)習(xí)持消極態(tài)度的患者我們需要提供針對(duì)性的健康教育。

3.2 在線互動(dòng)的使用鼻咽癌患者通過智能手機(jī)應(yīng)用軟件、微信、QQ病友群、微博等社交平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)護(hù)、病患間的交流。潘海卿[28]運(yùn)用微信延續(xù)護(hù)理平臺(tái)建立鼻咽癌患者微信群，鼻咽癌患者可在微信群中進(jìn)行即時(shí)交流，通過發(fā)送文字、語音、視頻、圖片等在微信群內(nèi)分享自我護(hù)理心得和居家康復(fù)現(xiàn)狀，腫瘤專科護(hù)士則在微信群中擔(dān)任監(jiān)管者的角色。在鼻咽癌出院患者的健康教育軟件[25]中則是開發(fā)了“互動(dòng)”板塊，該板塊的運(yùn)營(yíng)類似于網(wǎng)絡(luò)論壇的運(yùn)營(yíng)方式，專家可以在“互動(dòng)”板塊發(fā)表鼻咽癌疾病科普帖，也可進(jìn)行定期的在線咨詢；患者也可以在該板塊發(fā)表自我護(hù)理心得體會(huì)等與醫(yī)護(hù)人員、其他鼻咽癌患者進(jìn)行交流。QQ病友群的操作類似于微信群，但QQ病友群的功能較微信群更為強(qiáng)大，鼻咽癌患者可以在群相冊(cè)和群文件板塊建立個(gè)人的康復(fù)檔案，定期將個(gè)人局部皮膚狀況的圖片等上傳至對(duì)應(yīng)的檔案相冊(cè)中。醫(yī)護(hù)人員除了在QQ病友群中上傳相應(yīng)的健康教育內(nèi)容，還可以根據(jù)患者提供的個(gè)人檔案進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。雖然鼻咽癌患者通過在線互動(dòng)的方式向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)當(dāng)下的康復(fù)狀況，但由于患者反饋的信息主觀性較強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)這樣的信息時(shí)，向患者提供的健康教育知識(shí)能否符合患者當(dāng)下的病情還有待考察。

4 基于移動(dòng)醫(yī)療的鼻咽癌患者健康教育的觀察指標(biāo)

4.1 功能鍛煉的依從性郭明娟等[24]運(yùn)用移動(dòng)醫(yī)療APP對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行功能鍛煉教育宣教，發(fā)現(xiàn)通過定期推送健康教育知識(shí)能讓患者重視功能鍛煉，提高功能鍛煉的依從性，達(dá)到堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的目的，減輕了鼻咽癌患者放療后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。底瑞青等[25]在移動(dòng)醫(yī)療APP中以圖片和視頻的形式向患者呈現(xiàn)正確的鼻腔沖洗等操作，促使患者通過反復(fù)觀看視頻及圖片進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，提高了患者對(duì)于健康教育知識(shí)的認(rèn)知和鼻腔沖洗的依從性。

4.2 鼻咽癌患者的不良反應(yīng)程度有研究者[25]以65例同步放化療的鼻咽癌患者為研究對(duì)象。采用移動(dòng)醫(yī)療APP為患者提供健康教育訊息，有效地減少了患者同步放化療后出現(xiàn)的胃腸道癥狀、睡眠障礙、皮膚黏膜反應(yīng)等不良反應(yīng)。楊青平等[29]運(yùn)用微信公眾平臺(tái)與電話交互式隨訪為鼻咽癌患者提供健康教育并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，在提升患者功能鍛煉依從性的同時(shí)，減輕了患者因口腔黏膜損傷的疼痛?；颊咴谕瓿芍委熀蟮?～3年內(nèi)[30]，使用移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行自我健康管理，能明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)于其更好地進(jìn)行自護(hù)起到了積極的促進(jìn)作用。

4.3 營(yíng)養(yǎng)狀況岑潔[31]將74例患者為干預(yù)組納入研究，給予患者基于移動(dòng)醫(yī)療APP的營(yíng)養(yǎng)健康宣教的干預(yù)，有效地改善了干預(yù)組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。鼻咽癌患者通過移動(dòng)醫(yī)療APP提升了功能鍛煉的依從性，減少了張口困難、吞咽困難等并發(fā)癥，使得患者減少了經(jīng)口進(jìn)食的痛苦；患者通過移動(dòng)醫(yī)療APP的宣教，了解了多種渠道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，為患者選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式提供了有力的依據(jù)。

5 小結(jié)

基于移動(dòng)醫(yī)療的鼻咽癌患者健康教育在鼻咽癌疾病知識(shí)、功能鍛煉、疾病康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持等方面為患者提供健康教育服務(wù)，使得患者減少了鼻咽癌相關(guān)的知識(shí)缺乏，提升了功能鍛煉的依從性，減少了患者的放化療后相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，促進(jìn)了患者的自護(hù)能力及改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。但在看到這些優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，我們也看到基于移動(dòng)醫(yī)療的鼻咽癌患者健康教育的一些不足。第一，在現(xiàn)有的鼻咽癌移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)中，健康教育內(nèi)容多針對(duì)放射治療，對(duì)于同步化療的患者缺乏指導(dǎo)。第二，健康教育的關(guān)注點(diǎn)多在單種功能障礙，例如張口困難、吞咽困難等，且多用視頻、圖文的形式展現(xiàn)，未來還可以引起游戲模式[32]，旨在緩解鼻咽癌患者鍛煉時(shí)產(chǎn)生的枯燥乏味的情緒，提高患者的依從性。第三，缺乏路徑管理，基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育未來能夠構(gòu)建鼻咽癌相關(guān)的健康教育路徑，使健康教育更具有連續(xù)性[33]。第四，基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育對(duì)患者的自學(xué)自護(hù)要求較高，通過移動(dòng)醫(yī)療對(duì)其進(jìn)行健康教育效果較好，在面對(duì)治療持消極態(tài)度的患者我們?nèi)孕枰M(jìn)一步探索[34]。最后，基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育必須確?；颊叩男畔踩?，避免患者信息的泄露也是移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)的重要維護(hù)內(nèi)容[35]?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員在使用移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)應(yīng)保持謹(jǐn)慎的心態(tài)，不要隨意將個(gè)人信息或患者信息泄露給他人。在移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)的設(shè)計(jì)中，應(yīng)該設(shè)置個(gè)人隱私保護(hù)模塊，使患者能夠通過平臺(tái)層面保護(hù)個(gè)人信息不被泄露。患者可使用匿名的方式進(jìn)行注冊(cè)，避免因信息泄露造成的名譽(yù)損害；醫(yī)護(hù)人員需在移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行實(shí)名制登記注冊(cè)，避免非法人員在移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)中為患者提供虛假信息。

綜上所述，僅僅依靠移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行健康教育是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，單純依靠一種健康教育模式是不能完全保證健康教育的效果，為了滿足患者的需求，醫(yī)務(wù)人員要將新的健康教育模式與傳統(tǒng)健康教育模式相結(jié)合，使患者能夠真切體會(huì)到來自醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷。