劉建國(guó)，謝步善

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006)

肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良常見，根據(jù)肝硬化嚴(yán)重程度及出現(xiàn)并發(fā)癥情況，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為10%～100%[1-2]。進(jìn)展至嚴(yán)重肝硬化失代償期營(yíng)養(yǎng)不良接近100%[3]。盡管臨床醫(yī)生對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)逐漸加深，但對(duì)其仍不夠重視。有研究[4]顯示，肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良未被確診及有效治療仍較常見。且有研究[5]證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良是影響肝硬化患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為了早期對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，首先需識(shí)別出該類患者。目前還未確定評(píng)估肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的統(tǒng)一共識(shí)或金標(biāo)準(zhǔn)，為此，本文就臨床常用評(píng)估肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方法進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)師識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良提供參考。

1 肝硬化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法

1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選工具2002(NRS2002)

NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)于2002年制定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，其內(nèi)容包括疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分及年齡評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分相加得NRS2002總分?？偡帧?分認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。NRS2002能預(yù)測(cè)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化。但由于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分中包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)指標(biāo)，因此無(wú)法適用于神志不清、無(wú)法站立或有嚴(yán)重胸腹水的肝硬化患者，NRS2002主要適用于肝病早期及輕癥患者。但我國(guó)指南亦推薦用于終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[6]。

1.2 皇家自由醫(yī)院-營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具量表(RFH-NPT)

RFH-NPT通過(guò)使用簡(jiǎn)單的問(wèn)答及測(cè)量評(píng)分。評(píng)估內(nèi)容包括：酒精性肝炎、鼻飼進(jìn)食、液體潴留情況、BMI、非計(jì)劃體質(zhì)量下降及膳食攝入減少情況。評(píng)分等級(jí)為：無(wú)風(fēng)險(xiǎn)(0分)，中度風(fēng)險(xiǎn)(1分)，高度風(fēng)險(xiǎn)(2～7分)。是簡(jiǎn)單、有效的針對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。已在英國(guó)多中心試驗(yàn)得到驗(yàn)證?？稍? min之內(nèi)完成評(píng)估，不需要專業(yè)人員，具有良好的重復(fù)性。國(guó)外有研究[7]顯示RFH-NPT評(píng)分不僅可評(píng)估肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且與肝硬化患者臨床嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥相關(guān)，是肝硬化惡化及生存狀況的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。肖慧娟等[8]研究顯示RFH-NPT是一種適合肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，可能優(yōu)于NRS2002，RFH-NPT篩查陽(yáng)性率明顯高于NRS2002(87.5% vs 78.9%，P=0.002)，Child C級(jí)肝功能患者更為顯著(100% vs 77.3%)。目前國(guó)內(nèi)需更多研究證實(shí)以便推廣。

2 肝硬化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

2.1 客觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

2.1.1 BMI

BMI為基本營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)估人體骨肌、脂肪質(zhì)量，適用于干體質(zhì)量患者，常以BMI<18.5 kg·m-2評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良。但受肝硬化胸腹水、水腫、合并代謝綜合征等多種因素影響，其在臨床應(yīng)用中受限。國(guó)外研究[9]建議對(duì)于不伴腹水的患者，BMI<22 kg·m-2評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良，伴輕度腹水的患者BMI<23 kg·m-2評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)不良，大量腹水的患者BMI<25 kg·m-2評(píng)定存在營(yíng)養(yǎng)不良。亦有研究[10]建議使用校正體質(zhì)量：輕度腹水者體質(zhì)量=測(cè)量體質(zhì)量×(1%～5%)，中度腹水者體質(zhì)量=測(cè)量體質(zhì)量×(1%～10%)，重度腹水者體質(zhì)量=測(cè)量體質(zhì)量×(1%～15%)，若存在外周水腫再減5%。臨床應(yīng)用時(shí)須根據(jù)肝硬化患者體液潴留情況合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)或體質(zhì)量計(jì)算方法。目前仍需更多國(guó)內(nèi)研究證實(shí)上述兩種評(píng)估指標(biāo)的準(zhǔn)確性。

2.1.2 上臂圍(AC)、上臂肌圍(MAMC)及三頭肌皮褶厚度(TSF)

AC、MAMC、TSF為常用的人體成分測(cè)量方法，不受肝硬化胸腹水和水腫的影響，測(cè)量方法簡(jiǎn)單、方便。AC的測(cè)量方法為通過(guò)肩峰和尺骨鷹嘴連線的中點(diǎn)繞上臂一周，TSF測(cè)量方法為在患者上臂背側(cè)中點(diǎn)皮膚連同皮下組織捏起呈皺褶(捏起處的兩側(cè)皮膚對(duì)稱)，然后用TSF測(cè)量計(jì)鉗夾被捏起的皮膚和皮下脂肪，若厚度值小于標(biāo)準(zhǔn)值的90%提示營(yíng)養(yǎng)不良。MAMC(cm)=AC(cm)-3.14×TSF(cm)。AC、MAMC、TSF均為國(guó)內(nèi)外指南推薦的慢性肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。它們可用于評(píng)估各種肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。為減少測(cè)量誤差，須統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。

2.1.3 握力(HGS)

HGS是評(píng)估肌肉力量的常用方法，不受肝硬化腹水、水腫等影響，可應(yīng)用于各種肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，通過(guò)握力計(jì)進(jìn)行測(cè)量。臨床應(yīng)用中需充分考慮神經(jīng)病變、性別、年齡、職業(yè)等因素影響。FLOOD等[11]通過(guò)對(duì)217例住院患者行HGS測(cè)量和SGA評(píng)分，相關(guān)性分析表明二者顯著相關(guān)(r=0.292，P<0.01)，且HGS是SGA評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)分類(P<0.01)的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因而可將握力作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。SHARMA等[12]將352例肝硬化患者按MAMC、TST、HGS評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為27%、60%和42%；HGS、TST和MAMC診斷營(yíng)養(yǎng)不良的靈敏度分別為67%、60%和31%，特異性分別為95%、71%和89%，診斷準(zhǔn)確率分別為87%、67%和71%；HGS是相較于TST、MAMC表現(xiàn)更佳的床旁評(píng)估肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況的工具，并且具有最高的診斷準(zhǔn)確性。

2.1.4 血清蛋白

血清白蛋白、前白蛋白、視黃醇蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等均可反應(yīng)肝硬化蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。最常用的為血清白蛋白，根據(jù)白蛋白含量可劃分營(yíng)養(yǎng)不良等級(jí)，但其受外源性補(bǔ)充白蛋白影響，獨(dú)自作為營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)指標(biāo)的敏感度及準(zhǔn)確性受到影響。血清前白蛋白對(duì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的敏感性更高，可作為早期營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)。視黃醇蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白受腎功能等影響，其判斷營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步研究，目前臨床應(yīng)用較少。

2.1.5 生物電阻抗分析法(BIA)

BIA利用生物組織與器官的電特性及其變化規(guī)律，在微小電流或電壓下檢測(cè)相應(yīng)的電阻抗及其變化，并通過(guò)生物電阻抗推斷人體的成分構(gòu)成。測(cè)量包括體內(nèi)總水、細(xì)胞內(nèi)水、細(xì)胞外水、蛋白質(zhì)、肌肉、體脂肪、骨礦物質(zhì)、身體細(xì)胞量等指標(biāo)?？勺鳛楦鞣N肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。有研究[13]顯示BIA可使超過(guò)83%的受試者準(zhǔn)確評(píng)定為肌肉量正?；驕p少狀態(tài)，但檢出存在肌肉量減少的患者敏感度較低。NISHIKAWA等[14]將383例肝硬化患者生存狀況進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示生存狀況與由BIA測(cè)量的闌尾骨骼肌質(zhì)量/(身高)2和Child-Pugh分?jǐn)?shù)均顯著相關(guān)，BIA有助于預(yù)測(cè)肝硬化生存結(jié)局。

2.1.6 雙能X線吸收法(DEXA)、CT成像法

DEXA、CT成像法為人體成分檢測(cè)手段。DEXA可以檢測(cè)骨密度、脂肪組織和去脂肪組織等人體成分，從而判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。該方法準(zhǔn)確性高，但是分析有水潴留的肝硬化患者人體成分時(shí)不準(zhǔn)確。CT成像法適用于肝硬化患者肌肉減少癥的評(píng)估，特別是測(cè)量腹部第三腰椎(L3)處腰肌大小。該處腰肌被腹膜后脂肪組織和椎骨包圍，不容易受到腹水或脾腫大的壓迫，容易在CT掃描中識(shí)別和測(cè)量。有研究[15]顯示，與MAMC、TSF和BMI相比，L3腰椎骨骼肌指數(shù)是肝硬化腹水患者5年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因兩者均存在射線暴露、費(fèi)用，未在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中廣泛使用。

2.1.7 控制性營(yíng)養(yǎng)評(píng)分法(CONUT)

CONUT是臨床常用的各型肝硬化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，包括白蛋白、總膽固醇、外周血總淋巴細(xì)胞數(shù)3個(gè)客觀指標(biāo)。分別代表蛋白儲(chǔ)備、熱量消耗及免疫炎癥狀態(tài)。計(jì)分為0～12分，評(píng)分0～1分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)分2～4分、5～8分、9～12分分別為輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，評(píng)分越高營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重。有研究[16]顯示CONUT評(píng)分可反映慢性肝病患者骨營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。HIROKI等[17]研究指出CONUT評(píng)分可反映肝硬化患者的肝功能儲(chǔ)備情況。FUKUSHIMA等[18]發(fā)現(xiàn)CONUT評(píng)分相比傳統(tǒng)的MELD-Na評(píng)分、CTP評(píng)分等能更好地預(yù)測(cè)終末期肝移植患者的遠(yuǎn)期生存狀況。

2.2 綜合型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

2.2.1 主觀全面評(píng)價(jià)法(SGA)

SGA是應(yīng)用最廣泛的評(píng)估方法，簡(jiǎn)單易行，研究?jī)?nèi)容包括病史及體格檢查兩部分，病史包括體質(zhì)量變化、飲食攝入變化、身體功能狀態(tài)、消化道癥狀等內(nèi)容，體格檢查包括脂肪厚度、肌肉消耗情況、下肢水腫及腹水等內(nèi)容。許多研究[1，19]證實(shí)了SGA作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的有效性。歐洲臨床與營(yíng)養(yǎng)代謝協(xié)會(huì)(ESPEN)推薦SGA作為可接受的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，并廣泛用于臨床患者[20]。有研究[21]顯示SGA可被認(rèn)為是肌肉減少癥的良好標(biāo)志物，可用于臨床實(shí)踐。但也有研究[22-23]顯示SGA評(píng)定為營(yíng)養(yǎng)良好的終末期肝病患者仍然普遍存在肌肉量減少?？紤]其所含指標(biāo)為非定量指標(biāo)，且涉及患者回憶描述及調(diào)查者經(jīng)驗(yàn)判斷，主觀性較強(qiáng)，須結(jié)合其他客觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具增加其準(zhǔn)確性。

2.2.2 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA)

MNA是成年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及篩查工具。其評(píng)定內(nèi)容中客觀指標(biāo)為人體測(cè)量，主觀指標(biāo)包括整體評(píng)價(jià)、膳食問(wèn)卷和主觀評(píng)定。因MNA包括較多主觀評(píng)價(jià)內(nèi)容，受檢查者及受檢者主觀意識(shí)影響大，有時(shí)評(píng)定結(jié)果表現(xiàn)出較大的差異性。但其簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)有效，仍廣泛運(yùn)用于臨床、社區(qū)、療養(yǎng)院等處。但對(duì)于有明顯肢體浮腫、胸腹水的肝硬化患者，人體測(cè)量指標(biāo)難以準(zhǔn)確反應(yīng)其體質(zhì)量、骨肌含量等變化。相關(guān)研究[24-25]顯示MNA有過(guò)度診斷營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 膳食攝入評(píng)定法

膳食攝入評(píng)定法通過(guò)進(jìn)餐量及食物種類估算攝取的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)量。有詢問(wèn)法、化學(xué)分析法、稱重法等。臨床常用的是詢問(wèn)24 h膳食情況?？芍赋錾攀衬芰考盃I(yíng)養(yǎng)素是否達(dá)標(biāo)，能量來(lái)源分配是否合理。根據(jù)膳食攝入評(píng)定法，多項(xiàng)研究[26-27]顯示肝硬化患者的總熱量攝入明顯低于膳食攝入量的參考值。與健康人相比，肝硬化患者能量消耗率高出約33%[28]。24 h膳食攝入評(píng)定法可用于各種肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)，需要專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師或培訓(xùn)后護(hù)士協(xié)助，評(píng)定結(jié)果被患者的主觀描述所影響。

3 肝硬化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查

肝硬化患者中有針對(duì)性的進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，可減少臨床醫(yī)生的工作量，節(jié)約人力資源、醫(yī)療資源。近年來(lái)已有相關(guān)研究正在探索。BRANDON等[29]研究指出可根據(jù)肝硬化CTP等級(jí)分兩步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，若CTP分級(jí)為A級(jí)則定期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，無(wú)需進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；當(dāng)CTP分級(jí)為B或C級(jí)時(shí)則須對(duì)肝硬化患者進(jìn)行多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。我國(guó)2019版終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南推薦對(duì)終末期肝病Child C級(jí)、肝衰竭、BMI<18.5 kg·m-2直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)其他類型的終末期肝病建議進(jìn)行多種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定[6]。目前對(duì)于針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、快速識(shí)別需營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的相關(guān)肝硬化營(yíng)養(yǎng)研究不多。上述研究成果仍需更多臨床證據(jù)支持。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，國(guó)內(nèi)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，臨床重視程度仍不夠，尚缺乏統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。單用其中一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法不能完全反映肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，需要靈活運(yùn)用多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法進(jìn)行綜合評(píng)定。探究制定肝硬化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查的相關(guān)研究是有價(jià)值的臨床研究方向。為制定合適的肝硬化營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生及科研工作者需要開展更多的前瞻性、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。