孫銘澤，吳倩

(中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽)

0 引言

在我國，肝癌作為發(fā)病率較高，早期發(fā)現(xiàn)率較低的一種惡性腫瘤，其死亡率已經(jīng)躍居第二位[1]。但目前還沒有新型、有效的治療手段，多數(shù)采用傳統(tǒng)的策略即手術(shù)切除、放療、化療、生物治療、導(dǎo)向治療、TACE 等[2]。肝臟具有很強(qiáng)的代償能力，只要有1/4 的健康肝細(xì)胞能正常工作就能保證人體的正常代謝[3]，因此在原發(fā)性肝癌發(fā)生的早期患者并不會有明顯的癥狀和體征，導(dǎo)致肝癌在臨床診斷中大多是中晚期，錯(cuò)失了治療的最佳時(shí)期，所以目前肝癌的早期診斷和治療一直是醫(yī)學(xué)界亟需解決的問題。早期發(fā)現(xiàn)的肝癌很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，可以通過介入治療明顯提高患者的生命質(zhì)量，并且術(shù)后的規(guī)范護(hù)理方式也極大的減輕了患者的痛苦[4]。但是鑒于晚期肝癌患者量眾多，臨床上治療原發(fā)性肝癌最常用的仍是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)聯(lián)合多種物理技術(shù)，阻礙肝癌的進(jìn)展，提高患者的生存期。

1 原發(fā)性肝癌的特點(diǎn)

肝癌患者的既往史調(diào)查表明，多數(shù)肝癌患者有乙肝病史，此外，有長期酗酒、血吸蟲病和病毒性肝炎等既往史的人，原發(fā)性肝癌發(fā)病率也較正常人群平均發(fā)病率高。

原發(fā)性肝癌患者的典型體征為“肝三征”即肝掌、蜘蛛痣、肝舌。除此之外，主要臨床表現(xiàn)還有：患者上腹疼痛，肝臟腫大，可伴有黃疸[5]；有出血傾向，肝臟合成眾多的凝血因子，肝組織大量被癌細(xì)胞取代后，血中凝血因子合成減少，患者表現(xiàn)為消化道、皮膚粘膜等易出血；組織水腫，白蛋白是血漿膠體滲透壓的主要產(chǎn)生因素，其大部分是肝臟合成，一旦患者肝細(xì)胞癌變，其肝臟合成的白蛋白減少，血漿膠體滲透壓便會下降，液體從血漿流到組織液中引起水腫等等[6]。

2 TACE(肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù))

正常情況下，肝臟的血液來源有兩條途徑，一條是通過門靜脈，占總血液量的?；一條是通過肝動(dòng)脈，占總血液量的?。但在原發(fā)性肝癌患者中，肝臟絕大部分的血液來源都是肝動(dòng)脈[7]?；谝陨咸攸c(diǎn)，行TACE 術(shù)后，肝動(dòng)脈阻斷導(dǎo)致原發(fā)性肝癌的血液供應(yīng)明顯減少，尤其是對于多發(fā)性和血供豐富的肝癌阻斷效果更加明顯，從而抑制癌細(xì)胞的營養(yǎng)攝取和血道轉(zhuǎn)移，達(dá)到治療原發(fā)性肝癌的目的。

TACE 治療雖然對病情的延緩和治療有一定的臨床意義，但是單用時(shí)對患者的生存率仍無明顯改善。因?yàn)樵l(fā)性肝癌還有少量血供來源于門靜脈，即使將肝動(dòng)脈完全阻斷也不能切斷癌細(xì)胞的全部血供，所以僅用此方法很難根治肝癌。此外，TACE 術(shù)后，存在刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，形成新的血管繼續(xù)供應(yīng)缺血的肝癌組織；無法消除肝癌病灶等等諸多問題[8]。且研究表明，隨著患者接受TACE 術(shù)治療次數(shù)的增多，腫瘤細(xì)胞逐漸被清除，同時(shí)肝臟受損越來越嚴(yán)重，加重肝硬化的進(jìn)展，減低患者的5 年生存率[9]，在長期以來的臨床研究中，針對不能手術(shù)治療的肝癌，一直缺乏TACE 的替代或者補(bǔ)救療法所以目前在臨床上，為了進(jìn)一步提高治療效果，增加原發(fā)性肝癌患者的5 年生存率，已經(jīng)采用很多先進(jìn)的治療手段和醫(yī)療技術(shù)與TACE 合用。

3 TACE 聯(lián)合物理技術(shù)治療肝癌

3.1 TACE 聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性肝癌

因肝癌無包膜，手術(shù)只能切除大部分的癌癥組織，不能將肝癌切除完全；并且，在進(jìn)行手術(shù)治療的過程中容易擠壓到癌組織，使癌組織發(fā)生擴(kuò)散，產(chǎn)生負(fù)面的治療效果；小的病灶不易被切除干凈，患者手術(shù)后的復(fù)發(fā)率很高。目前，手術(shù)后進(jìn)行TACE 治療是最有效的方法之一，通過進(jìn)行術(shù)后TACE 的治療，可以殺傷微小病灶中的癌組織，來達(dá)到降低患者手術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的[10,11]。

3.2 TACE 聯(lián)合射頻消融(RFA)治療肝癌

射頻消融是射頻波照射到腫瘤組織上，利用水分子震蕩產(chǎn)熱的原理，來提高腫瘤組織的溫度，大分部腫瘤組織不耐高溫，從而被殺傷。射頻消融對于各種肝癌均有一定的治療效果，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，對于大肝癌的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及小肝癌[12]。

目前研究表明，TACE 聯(lián)合射頻消融治療肝癌有著很多優(yōu)點(diǎn)。TACE 術(shù)后腫瘤內(nèi)殘留的碘油對于進(jìn)行射頻消融而言具有有利的作用，能夠使腫瘤組織的大小、范圍更加清晰，從而更徹底地殺滅腫瘤組織。TACE 術(shù)后阻斷了血液供應(yīng)，從而使腫瘤組織發(fā)生去血管效應(yīng)，從而使射頻消融產(chǎn)生的熱量都保留在腫瘤組織內(nèi)，改善了治療效果，降低了小肝癌的復(fù)發(fā)率[13,14]。

3.3 TACE 聯(lián)合微波消融(MWA)治療肝癌

對于部分不適宜做手術(shù)的大肝癌患者，TACE 聯(lián)合微波消融治療是目前最有效的治療手段之一。微波消融與射頻消融比，能夠更快速地使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死?；颊呶⒉ㄏ谑怯梦⒉ㄕ丈淠[瘤組織，從而使腫瘤組織因吸收了大量的微波能而迅速產(chǎn)生大量的熱量，腫瘤細(xì)胞因不耐熱而被殺傷[15]。

兩者聯(lián)合使用具有很多優(yōu)點(diǎn)：TACE 后形成的栓塞組織，有利于微波消融產(chǎn)生的熱量的儲存；TACE 減少血流供應(yīng)，從而避免血液循環(huán)帶走微波消融產(chǎn)生的熱量；TACE 減少血供，還會增加腫瘤血管對熱能的敏感性；TACE 術(shù)中行血管減影造影(DSA)能夠是微波消融的范圍更加準(zhǔn)確具體，從而降低大肝癌復(fù)發(fā)率[16-18]。

3.4 TACE 術(shù)后超聲引導(dǎo)下PEI 聯(lián)合微波消融治療肝癌

當(dāng)肝部腫瘤臨近膽囊、腸道、心臟、大血管等重要位置時(shí)，單純行消融治療具有一定的危險(xiǎn)，并且治療效果也不好，對于這種情況可以選擇TACE 術(shù)后超聲引導(dǎo)下PEI 聯(lián)合微波消融治療肝癌。TACE 減少血液供應(yīng)，能夠使組織變得更加疏松，從而使無水乙醇更好地發(fā)揮作用。無水乙醇使腫瘤組織中的血管栓塞，能夠更好地儲存微波消融產(chǎn)生的熱量，使腫瘤組織被殺傷地更加徹底[17]。

3.5 TACE 聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療中晚期肝癌

HIFU 消融技術(shù)使用高強(qiáng)度聚焦超聲的高穿透性，高聚焦性，使局部腫瘤組織溫度升高，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凝固，殺死腫瘤細(xì)胞。HIFU 的好處使定位準(zhǔn)確，可以減少肝腫瘤周圍組織的損傷，有效的保護(hù)肝功能[18]。對于TACE 后行HIFU 有著一定的優(yōu)勢，TACE進(jìn)行的栓塞可以有效的減少HIFU 治療中熱量的散失，腫瘤對機(jī)體的免疫功能有著抑制作用，HIFU 消融聯(lián)合TACE 殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)可以解除此抑制作用[19]。

3.6 TACE 聯(lián)合氬氦刀冷凍消融治療原發(fā)性肝癌

氬氦到冷凍消融技術(shù)與上文提到的消融技術(shù)不同，其利用冷凍消融直接殺死癌細(xì)胞，同時(shí)通過冷凍形成微血栓減少了肝癌細(xì)胞的血供，殺滅癌細(xì)胞，又形成了冷凍免疫，暴露腫瘤的相關(guān)抗原，促進(jìn)腫瘤凋亡[20]。氬氦刀冷凍消融技術(shù)對于不同大小的肝腫瘤，殺傷效果并不相同，對于小肝癌來說，可直接殺死，對于中大型肝腫瘤，氬氦刀需要進(jìn)行多刀組合或聯(lián)合其他技術(shù)治療肝癌。其中聯(lián)合TACE 是效果最為明顯的，因?yàn)閷τ谀[瘤較大者，氬氦刀冷凍消融術(shù)聯(lián)合TACE，可以減小腫瘤體積，由于栓塞治療，血液循環(huán)被阻斷，冷凍消融過程中的冷量不宜流散，腫瘤殺滅效果更好[21]。

3.7 TACE 聯(lián)合三維適形放療(3-DCRT)和調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)治療中晚期肝癌

三維適療放療是利用計(jì)算機(jī)將腫瘤病灶進(jìn)行三維立體重建，使放射線從不同方向照向腫瘤灶區(qū)，使腫瘤灶內(nèi)的照射劑量高，正常組織內(nèi)的照射劑量低，因而在殺滅腫瘤組織的過程中，對正常組織的損傷小。TACE 聯(lián)合三維適療放療具有一定的優(yōu)勢，三維適療放療能對腫瘤病灶進(jìn)行精確定位，從而殺傷TACE 所不能有效殺傷的腫瘤組織。

調(diào)強(qiáng)放療是三維適形放療的一種，能夠使整個(gè)腫瘤病灶輻射野內(nèi)劑量分布更加均勻。

TACE 結(jié)合三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療有著特殊的優(yōu)勢：TACE可同步細(xì)胞周期，使腫瘤組織縮小并且定位明確，使三維適形放療的放射線更精準(zhǔn)地照射到腫瘤灶區(qū)；TACE 術(shù)能夠使非增殖期的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)換為增殖期的腫瘤細(xì)胞，更加利于三維適形放療對腫瘤進(jìn)行殺傷；聯(lián)合治療能夠降低放療對正常組織的損害，使副作用減少，降低肝癌復(fù)發(fā)率[22]。

4 TACE 聯(lián)合物理技術(shù)治療肝癌的總結(jié)及展望

針對原發(fā)性肝癌的早期診斷和治療，是當(dāng)今的熱門話題，手術(shù)切除目前是治療小肝癌的最主要的方式，但手術(shù)切除存在著術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題，因此，需要聯(lián)合TACE 來治療肝癌，能夠改善治療效果，降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。目前TACE 聯(lián)局部消融技術(shù)成為了有效殺死局部癌細(xì)胞、保護(hù)正常周圍組織的有效方法。對于部分無法切除的肝癌患者，TACE 聯(lián)合放療技術(shù)是相對有效的，降低了一定程度的毒副作用，保護(hù)了正常細(xì)胞，又準(zhǔn)確殺傷局部癌細(xì)胞。

TACE 聯(lián)合物理技術(shù)成為了當(dāng)今主要的治療手段之一，前景廣闊。