韓秀珍，郭秀麗，焦 波

（山東大學(xué) 藥學(xué)院 新藥藥理研究所，山東 濟(jì)南 250012）

臨床藥理學(xué)作為藥理學(xué)的分支學(xué)科，主要用于研究藥物在人體內(nèi)的作用規(guī)律和人體與藥物間相互作用過程，闡述藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用等，通過監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整給藥方案，安全有效地使用藥物，其目的為保障人民合理安全用藥，是臨床醫(yī)學(xué)與藥學(xué)專業(yè)教學(xué)、科研與臨床實(shí)踐不可忽視的一門學(xué)科[1-2]。通過學(xué)習(xí)臨床藥理學(xué)，可對(duì)新藥的有效性與安全性做出科學(xué)評(píng)價(jià)，最終指導(dǎo)臨床合理用藥。

我國現(xiàn)階段的教育模式中藥學(xué)與醫(yī)學(xué)教育相分離，迫切需要培養(yǎng)適應(yīng)臨床用藥需要的既懂醫(yī)學(xué)又懂藥學(xué)，既能指導(dǎo)臨床合理用藥，又能從事臨床藥理學(xué)研究的高素質(zhì)的醫(yī)藥復(fù)合型人才。為適應(yīng)高等教育形式發(fā)展和社會(huì)對(duì)醫(yī)藥復(fù)合型人才的需求，依托醫(yī)科院校傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的優(yōu)勢(shì)，將醫(yī)學(xué)教育與藥學(xué)教育有機(jī)結(jié)合，開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)，使本專業(yè)學(xué)生在具備藥學(xué)知識(shí)的同時(shí)具備臨床醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)。臨床藥理學(xué)正是將基礎(chǔ)的理論與方法應(yīng)用到臨床，并以促使醫(yī)藥結(jié)合、提高治療水平、推動(dòng)醫(yī)學(xué)與藥學(xué)發(fā)展為目的的一門橋梁學(xué)科[1]，是臨床藥學(xué)專業(yè)非常重要的一門課程。

近年，根據(jù)我校臨床藥理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及所實(shí)行的一系列改革探索，針對(duì)教學(xué)過程中出現(xiàn)的一系列問題：（1）教學(xué)模式較為單一，傳統(tǒng)課堂講授方式不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性；（2）課程缺少實(shí)踐環(huán)節(jié)，偏重知識(shí)傳授，忽視素質(zhì)和能力的培養(yǎng)，學(xué)生分析和解決案例的能力不高；（3）教材內(nèi)容脫離實(shí)際，和相關(guān)學(xué)科如《藥理學(xué)》和《臨床藥物治療學(xué)》等的教學(xué)方法及重點(diǎn)區(qū)分不明顯，教材內(nèi)容有所重疊等[3]，故不斷引入新的教學(xué)方法，豐富教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)效果，以求培養(yǎng)出務(wù)實(shí)型臨床藥學(xué)人才。

“引導(dǎo)式教學(xué)”是指教師改變傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，實(shí)現(xiàn)以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)模式，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)手段激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的習(xí)慣[4]?！耙龑?dǎo)式教學(xué)”強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程中教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用之間的有機(jī)結(jié)合，通過教師有意識(shí)地提出問題或創(chuàng)建情景等，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生在活躍的氣氛中獲得知識(shí)。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為“引導(dǎo)式教學(xué)”以問題式教學(xué)法（problem-based learning，PBL）[5]和案例式教學(xué)法（case-based learning，CBL）為代表[6-7]。我們?cè)谂R床藥理學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中主要采取CBL式教學(xué)。

1 CBL教學(xué)

我院臨床藥理學(xué)授課對(duì)象為臨床藥學(xué)本科生，針對(duì)學(xué)生性質(zhì)不同，授課內(nèi)容以藥學(xué)知識(shí)為主體，以臨床知識(shí)為主導(dǎo)，不僅要求授課教師具備扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)，更需具備豐富的臨床知識(shí)，此外還需有一定的臨床藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。我們根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)，并聯(lián)合三甲醫(yī)院的臨床藥師共同設(shè)計(jì)了不同的臨床CBL 教學(xué)案例，包括導(dǎo)入式案例、注解型案例、課后總結(jié)式案例。授課時(shí)分系統(tǒng)選取具有代表性的案例，結(jié)合藥物的作用特點(diǎn)，并考慮多種藥物的相互作用和不良反應(yīng)。還通過自編教學(xué)案例，將教學(xué)目的融入到案例中，做到案例的特征性明顯。

2 參與式教學(xué)

CBL是一種以病例為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體性、參與性的教學(xué)模式，是一種以學(xué)生為中心，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行探究和教學(xué)的方法[6,8]。教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的需要，用案例進(jìn)行講解及組織學(xué)生進(jìn)行研討，學(xué)生從實(shí)際案例中學(xué)習(xí)、理解和掌握相關(guān)知識(shí)[8-9]。

CBL式教學(xué)的實(shí)施方式一般如下：教師從臨床選取典型的、適合教學(xué)的案例，再通過“演示案例引入臨床知識(shí)→提出問題→解決問題”來進(jìn)行教學(xué)，教師引導(dǎo)學(xué)生思考、討論并最后進(jìn)行歸納和總結(jié)。CBL式教學(xué)可改變以往單純的灌輸式教學(xué)，避免教師灌輸式教學(xué)的單向交流、難以激發(fā)學(xué)生興趣等弊端。

針對(duì)臨床藥理學(xué)教學(xué)缺少實(shí)踐環(huán)節(jié)，偏重知識(shí)傳授，不利于學(xué)生素質(zhì)和能力培養(yǎng)的不足，部分章節(jié)我們還采用了基于案例的參與式教學(xué)方法。參與對(duì)象為2015 級(jí)和2016級(jí)臨床藥學(xué)專業(yè)的五年制學(xué)生，所采用的教材為人民衛(wèi)生出版社的《臨床藥理學(xué)》第5 版，教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求對(duì)選定的教學(xué)內(nèi)容通過布置案例，采用參與式教學(xué)法，首先對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組。如2015級(jí)分為3組，第一組主要是進(jìn)行抗生素合理應(yīng)用的案例分析；第二組主要進(jìn)行關(guān)于變態(tài)反應(yīng)的合理用藥的案例分析；第三組主要進(jìn)行關(guān)于休克的合理用藥的案例分析。首先，學(xué)生課下查閱資料自行準(zhǔn)備，接著小組討論準(zhǔn)備，然后小組集中討論，最后進(jìn)行課堂總結(jié)發(fā)言，時(shí)間為15 min；并設(shè)置此階段講授評(píng)分表。通過教師打分和同學(xué)之間相互打分的方法，計(jì)算學(xué)生講授得分。老師根據(jù)同學(xué)講解情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，最后進(jìn)行歸納和總結(jié)。

例如在學(xué)習(xí)抗生素合理應(yīng)用時(shí)，提供的案例如下：患者，女性，75歲，服用地高辛（每天250 μg）治療慢性心功能不全4年余，近日因支原體肺炎加服紅霉素（250 mg，bid），3 d后，出現(xiàn)惡心嘔吐、色視等癥狀，心電圖提示室性早搏，化驗(yàn)結(jié)果顯示地高辛濃度為4.2 nmol/L（正常＜2.56 nmol/L）。診斷是地高辛中毒。學(xué)生需通過查閱資料，明確引起患者地高辛中毒的原因及最佳的處置方法。分小組進(jìn)行展示階段，有的學(xué)生從發(fā)病機(jī)制入手，結(jié)合病理病因，解釋相關(guān)疾病和病原菌，確定病原菌的方法及抗感染治療，及標(biāo)本污染，標(biāo)本低檢出率，時(shí)間滯后性等問題及相關(guān)治療方法。有的學(xué)生則從藥物治療入手，采用藥物化學(xué)的知識(shí)，結(jié)合構(gòu)效關(guān)系，講述治療藥物的作用機(jī)制及藥物間相互作用。最后教師進(jìn)行總結(jié)，歸納出地高辛中毒原因包括：①治療窗窄；②老年人肝腎功能下降；③紅霉素抑制了腸道中寄生菌，使地高辛分解代謝減少；④紅霉素抑制腸黏膜上皮細(xì)胞的P-gp，減少消除；⑤紅霉素抑制肝藥酶活性。處置方案：①停用地高辛，待血藥濃度低于正常時(shí)，結(jié)合血藥濃度檢測(cè)和治療效果調(diào)整劑量；②停用紅霉素，換用對(duì)治療支原體肺炎有效，且對(duì)P-gp無抑制作用的環(huán)丙沙星等。這種“以案例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，能充分發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)過程中的主體作用，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，提高其主動(dòng)參與性。并能拓展學(xué)生的視野，做到各學(xué)科知識(shí)的相互聯(lián)系和融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決實(shí)際問題的能力。

學(xué)習(xí)休克的臨床合理用藥時(shí)，學(xué)生先是通過病例及休克的病理生理及臨床表現(xiàn)、圖片等介紹休克及休克分類。針對(duì)病例總結(jié)出休克的治療原則包括積極處理原發(fā)病、補(bǔ)充血容量、心血管活性物質(zhì)的使用、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、通過抗凝及纖溶防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），皮質(zhì)固醇及其他營養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)治療等。通過這種以案例為先導(dǎo)的參與式教學(xué)法，能夠提高其求知欲，實(shí)現(xiàn)師生交互，極大程度活躍了課堂氣氛，改變了以往單純的“灌輸式”教學(xué)，避免了單向交流、難以激發(fā)學(xué)生的興趣等弊端，使學(xué)生能學(xué)到更多臨床相關(guān)知識(shí)，側(cè)重實(shí)踐，有利于掌握臨床合理用藥，教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。

2016級(jí)臨床藥學(xué)學(xué)生主要根據(jù)案例自主學(xué)習(xí)藥物濫用和藥物依賴性章節(jié)內(nèi)容，采用線下預(yù)習(xí)，小組討論，課上抽簽講解。學(xué)生先是通過案例作為引言進(jìn)行導(dǎo)入，然后對(duì)重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行講述。這種以案例為先導(dǎo)的參與式教學(xué)，能使學(xué)生身臨其境，加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解記憶，啟迪學(xué)生的思維能力。學(xué)生由此系統(tǒng)地掌握了什么是精神活性藥物，明確了藥物濫用和毒品的概念，藥物濫用與抗生素、激素濫用的區(qū)別。并根據(jù)案例知曉了導(dǎo)致藥物依賴性的因素，深切感受藥物濫用對(duì)個(gè)人的危害和社會(huì)的危害，并總結(jié)了戒毒治療和脫毒方法。最后老師進(jìn)行總結(jié)點(diǎn)評(píng)并對(duì)關(guān)鍵問題進(jìn)行講解答疑。通過這種以案例為先導(dǎo)的參與式教學(xué)法，不僅促進(jìn)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握，能力的培養(yǎng)，還能實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。在教學(xué)實(shí)施過程中，教師是整個(gè)教學(xué)活動(dòng)的主導(dǎo)者，從控制課堂節(jié)奏，引導(dǎo)學(xué)生思考，到組織討論和最后歸納總結(jié)。這就要求教師不僅要具有淵博的專業(yè)知識(shí)，還須具備豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，通過案例教學(xué)法的應(yīng)用，能較大提升教師的教學(xué)和科研水平。

3 結(jié)語

這種以學(xué)生為中心，基于CBL的“引導(dǎo)式和參與式教學(xué)”，在臨床藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用可彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法的弊端，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[10]，不僅使學(xué)生掌握了基本知識(shí)，更能引導(dǎo)學(xué)生注重能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力、語言表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，并促使學(xué)生將理論知識(shí)用于解決實(shí)際臨床案例，顯著提高教學(xué)質(zhì)量，更能遵循布魯姆認(rèn)知結(jié)構(gòu)的分類方法，提高學(xué)生的認(rèn)知能力和分析問題解決問題的能力[11]。同時(shí)實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長也對(duì)教師的教學(xué)水平提高大有裨益。