林明寬

1 定義

早期復(fù)極是一種較為常見(jiàn)的心電圖現(xiàn)象，是指至少2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群終末部和ST段起始部交界處的J點(diǎn)抬高≥0.1 mV，早期復(fù)極一般被認(rèn)為是一種良性的變異。然而現(xiàn)在早期復(fù)極已成為心源性猝死的一個(gè)危險(xiǎn)標(biāo)志[1]。伴有相關(guān)癥狀者的早期復(fù)極稱為早期復(fù)極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)[2]。

2 早期復(fù)極分類及風(fēng)險(xiǎn)

2.1 分型

早期復(fù)極類型[1]分為3個(gè)亞型：Ⅰ型體表心電圖為V2～V5導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)早期復(fù)極圖形，惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)很低；Ⅱ型體表心電圖為Ⅱ、Ⅲ、aVF和/或V4～V6導(dǎo)聯(lián)具有早期復(fù)極圖形，其惡性心律失常發(fā)生率較Ⅰ型患者明顯增加；Ⅲ型體表心電圖上為Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～V5導(dǎo)聯(lián)均存在早期復(fù)極圖形，該亞型發(fā)生心室顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)最高，而且常伴交感電風(fēng)暴。研究結(jié)果證明Ⅲ型早期復(fù)極的死亡率最高，Ⅱ型次之，Ⅰ型死亡率最低[3]。早期復(fù)極綜合征3個(gè)亞型之間的鑒別如下：早期復(fù)極綜合征Ⅰ型，J點(diǎn)抬高導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為V4～V6，大多數(shù)振幅<0.2 mV，大多數(shù)情況下數(shù)年未見(jiàn)動(dòng)態(tài)改變，男性患者多見(jiàn)，發(fā)生室速或者室顫罕見(jiàn)；早期復(fù)極綜合征Ⅱ型，J點(diǎn)抬高導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF，振幅≥0.2 mV，室速或者室顫發(fā)作前動(dòng)態(tài)改變顯著，男性患者多見(jiàn)，可見(jiàn)室速或者室顫發(fā)作；早期復(fù)極綜合征Ⅲ型，可見(jiàn)全部或大部分導(dǎo)聯(lián)振幅≥0.2 mV，室速或者室顫發(fā)作前動(dòng)態(tài)改變顯著，男性患者多見(jiàn)，可見(jiàn)室速或者室顫發(fā)作甚至交感電風(fēng)暴[4]。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)

Tikkanen等[5]發(fā)現(xiàn)下/側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥0.2 mV，ST段呈水平或下斜型抬高時(shí)比上斜型抬高預(yù)后更差，發(fā)生致死性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)高于低振幅J波。Macfarlane等[6]及Haissaguerre等[7]研究表明,早期復(fù)極出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)時(shí)可預(yù)測(cè)心源性和心律失常性死亡風(fēng)險(xiǎn)。Bobinger等[8]發(fā)現(xiàn)，J點(diǎn)抬高>0.2 mV較J點(diǎn)抬高>0.1 mV的患者心源性和心律失常性死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。Serra-Grima等[9]研究1945名患者的心電圖發(fā)現(xiàn)，7.6%的患者J波出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)，13%患者的J波出現(xiàn)在下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，J波出現(xiàn)在男性患者和下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)患者中的猝死風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4倍。

3 早期復(fù)極的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在V2～V5導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波;J點(diǎn)后ST段呈現(xiàn)凹面向上抬高，在V2～V5導(dǎo)聯(lián)明顯，可達(dá)0.2～0.6 mV，在V6導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)很少超過(guò)0.2 mV，不伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;胸前導(dǎo)聯(lián)T波高大直立，?？蛇_(dá)1 mV;運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)等應(yīng)激情況下心率增快，ST段可回落到基線水平。

4 動(dòng)態(tài)心電圖和/或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷早期復(fù)極或早期復(fù)極綜合征的價(jià)值

張曉霞[10]隨機(jī)選取早期復(fù)極患者58例作為研究對(duì)象，所有患者均先后行動(dòng)態(tài)心電圖(A組)和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(B組)檢查，結(jié)論是早期復(fù)極患者采用動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查均有較高的診斷價(jià)值，可根據(jù)不同情況選擇適宜方式。郭玫等[11]研究平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)早期復(fù)極的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)早期復(fù)極ST段變化呈慢心率依賴性,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)早期復(fù)極的診斷有重要的指導(dǎo)意義。宋金萍[12]對(duì)39例心電圖表現(xiàn)為早期復(fù)極改變者行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)早期復(fù)極的診斷具有重要的指導(dǎo)意義。劉秀云等[13]對(duì)42例常規(guī)心電圖ST段呈早期復(fù)極改變者先后行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及動(dòng)態(tài)心電圖檢查,得出結(jié)論是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)早期復(fù)極綜合征均有較高的診斷價(jià)值，二者的可靠性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可針對(duì)不同的人群選擇適宜的檢查方法。張海英[14]研究采用動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷早期復(fù)極綜合征的臨床價(jià)值，發(fā)現(xiàn)早期復(fù)極綜合征采用動(dòng)態(tài)心電圖和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷均有較高的價(jià)值，可根據(jù)不同人群選擇適宜方法。李軍麗[15]報(bào)道的120例早期復(fù)極綜合征患者，其中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果中105例呈陽(yáng)性，陽(yáng)性率為87.5%;動(dòng)態(tài)心電圖中112例出現(xiàn)早期復(fù)極綜合征ST段及T波改變，陽(yáng)性率為93.3%。綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖和/或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)于診斷早期復(fù)極或早期復(fù)極綜合征均有較高的價(jià)值。

5 早期復(fù)極綜合征或早期復(fù)極在動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的特點(diǎn)

24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示早期復(fù)極綜合征J波及ST段特征性動(dòng)態(tài)變化:午間睡眠、夜間睡眠及休息時(shí)J波明顯，ST段凹面向上抬高約0.1～0.375 mV，當(dāng)白天活動(dòng)、干家務(wù)活或爬樓時(shí)，心率加快J波消失，ST段回降到等電位線，或J波變小，抬高的ST段下移約0.1～0.25 mV未回降到基線，可見(jiàn)早期復(fù)極綜合征心電圖的變化大[16]。當(dāng)心率≤60次/min時(shí)，ST段抬高≥0.2 mV，伴尖峰型J波或R波下降支切跡，T波高聳；心率60～90次/min時(shí)，ST段抬高0.01～0.2 mV，T波下降；心率≥90次/min時(shí)，ST段基本降至等電位線，T波正?；虻推絒17]。心率越慢，ST段抬高、T波高聳改變?cè)矫黠@；心率越快，ST段向等電位線下降越明顯。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查均顯示患者ST段在運(yùn)動(dòng)中均恢復(fù)至等電位線，陽(yáng)性率達(dá)100%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后6 min左右ST段開(kāi)始回落，休息20 min后全部恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前心電圖特征[18]。

6 動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查早期復(fù)極綜合征或早期復(fù)極的可能機(jī)制

因?yàn)槊宰呱窠?jīng)張力太高，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致自主神經(jīng)平衡性變化，有效緩解迷走神經(jīng)張力抬高對(duì)復(fù)極產(chǎn)生的影響，故活動(dòng)期間早期復(fù)極綜合征患者ST段恢復(fù)至基線水平[19]。

左室前壁心外膜下心肌復(fù)極較早,在整個(gè)心室除極尚未結(jié)束時(shí)該部位心肌復(fù)極已開(kāi)始,使其在動(dòng)作電位2期縮短,這是不同部位復(fù)極不均衡的表現(xiàn)[20]。

研究認(rèn)為，迷走神經(jīng)張力改變使心肌局部動(dòng)作電位1相和2相振幅的不一致程度加深，從而增加了心外膜和心內(nèi)膜心肌纖維電壓梯度，導(dǎo)致心肌除極和復(fù)極的時(shí)間順序改變，心室復(fù)極波提前，部分抵消了除極波終末電位，使J點(diǎn)ST段抬高，形成早期復(fù)極[21]。

7 動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查早期復(fù)極綜合征或早期復(fù)極的利弊

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查時(shí)間短，只需30～40 min，但由于受檢者短時(shí)間內(nèi)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的急劇增加，故對(duì)受檢者總體的身體狀況要求較高，禁忌證(① 急性心肌梗死；② 高度危險(xiǎn)的不穩(wěn)定型心絞痛；③ 引起癥狀或影響血流動(dòng)力學(xué)的未控制的心律失常等)不可忽視，尤其伴有胸痛、胸悶、氣促和可疑急性冠脈綜合征的更需謹(jǐn)慎，以防造成嚴(yán)重后果。動(dòng)態(tài)心電圖檢查是監(jiān)測(cè)正常生活狀態(tài)下心電圖的改變，操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)傷，適合范圍廣泛，但由于記錄時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，價(jià)格偏貴，所以往往給患者帶來(lái)不便。

8 總結(jié)

動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷早期復(fù)極綜合征時(shí)具有較高的價(jià)值，且具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。將二者相結(jié)合可彌補(bǔ)單項(xiàng)檢查的局限性,從而提高早期復(fù)極綜合征的診斷率和準(zhǔn)確性，對(duì)于降低心源性猝死意義也非常重大。