劉穎，黃海英，班曉敏

（廣西南寧市第六人民醫(yī)院 兒科，廣西 南寧）

0 引言

哮喘病是嬰幼兒期最為常見的慢性炎癥性疾病之一，其主要發(fā)病癥狀為反復(fù)發(fā)作的氣道梗阻，支氣管高反應(yīng)性，氣道炎性細胞浸潤，在臨床上常伴有胸部緊迫感，喘息，咳嗽和氣促等癥狀[1]?；純撼_在院住院接受常規(guī)基礎(chǔ)治療了外，其家屬及監(jiān)護人還應(yīng)知曉、熟悉并掌握患兒出院后在家中對其進行監(jiān)測、提供護理的能力和方式。傳統(tǒng)護理認為對患兒的護理僅局限于患兒在院期間，在其出院后就結(jié)束了護理服務(wù)。雖然患兒的大多數(shù)健康問題在在院時間里已能夠較大能夠得到解決，但仍較多患兒到家后出現(xiàn)許多健康方面的問題，因而出院后之患兒仍有較高的健康護理需求。延續(xù)護理是整體護理的一部分，即住院護理的延伸，使出院患兒能夠在疾病康復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生護理及保健，也因此能積極改善患者的康復(fù)，有效減少因病情反復(fù)甚至出現(xiàn)惡化再次住院的情況，浪費有限的醫(yī)療資源。采取電話訪問、社區(qū)、家庭訪視、互聯(lián)網(wǎng)平臺等，在醫(yī)護人員、患兒及其家屬或照顧者之間，構(gòu)建一種以增進和改善患兒健康為目的體系。對支氣管哮喘患兒實施延續(xù)性護理，不旦可以減少支氣管哮喘的急性發(fā)作頻率，還可以極大有效的降低支氣管哮喘患兒的再次入院率和死亡率。本文現(xiàn)對近五年國內(nèi)支氣管哮喘病患兒延續(xù)性護理的研究進展綜述如下，以便為大家提供思路和方法。

1 延續(xù)性護理對哮喘患兒實施的方式及內(nèi)容

1.1 健康講座

黃春霞等[2]每隔半個月，通過專業(yè)培訓的護理人員對患兒及其家屬開展一次兒童哮喘性疾病防治知識要點進行解讀，同時對在家庭護理過程中出現(xiàn)的錯誤和缺陷行為進行指正及指導(dǎo)，對家庭護理中患兒家屬面臨的問題及疑難進行詳細解讀和指導(dǎo)；由專業(yè)護理人員每隔30 天左右召開交流會，推舉在家庭護理中成果顯著的家長為代表，同時將其家庭延續(xù)性護理的心得進行共享，鼓勵患兒家屬間進行分享和學習；醫(yī)方每隔90 天召開一次關(guān)于兒童哮喘性疾病的知識講座，正確指導(dǎo)患兒家屬對此病的緊急處理方法。彭間英等[3]建立延續(xù)性護理小組，小組由一名護士長，1 名中級職稱醫(yī)師及2 名值行政班的護理組長組成。小組所有成員均參加哮喘性疾病和延續(xù)性護理的規(guī)范培訓學習，熟練并掌握相關(guān)性疾病和護理相關(guān)知識，協(xié)調(diào)、表達能力優(yōu)，擅長人系交流，定時舉行哮喘病健康知識專題講座。延續(xù)性護理小組于每月月初及月中進行專題講座，每次1h，每次講解1 到2 個主題，每個季度循環(huán)1 次講座知識。

1.2 電話隨訪

電話訪問是通過采用電話方式對患兒的病情轉(zhuǎn)歸、恢復(fù)情況、心理現(xiàn)狀等進行指導(dǎo)與監(jiān)控，在院方和患方之間建立一種有良好目的的互動[4]。班琦等[5]院方人員在患兒離院前為其建立個檔，采集好患兒的姓名、年齡、 性別、住址等相關(guān)資料。在患兒出院后，派遣有著豐富臨床工作經(jīng)驗的護理人員給患兒采取定期訪問，隨訪日期分別定為出院后 7 天、15 天、30 天、90 天、6 個月、 12 個。隨訪人員通過電話訪問家長，患兒定期服物與否、如何掌握發(fā)病因素、定期回院檢查等。此外，小組人員與患兒家長之間保持聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)家屬能隨時來電問詢，并依據(jù)患兒病情恢復(fù)進展對實施護理干預(yù)方法進行恰當?shù)母倪M。許燕等[6]在患兒離院當天記錄其聯(lián)系方式，將隨訪安排和主管醫(yī)師聯(lián)系方式交待家屬，出院后一個月內(nèi)，每7 天通過電話訪問對患兒及家庭進行出院后干預(yù)，30 天后，每30 天進行干預(yù)1 次。訪問主要內(nèi)容包括：（1）調(diào)查患兒對醫(yī)囑依從性，也要對于發(fā)病因素、癥狀體現(xiàn)、日?；顒拥奈ｋU因素等反復(fù)強調(diào)，增強家屬防病意識；（2）實行好服用藥引導(dǎo)，詳細講明用藥原則、服用藥物時間、用量及不可預(yù)測的情況等；（3）改善居住條件，查找日常生活對此疾病造成威脅或影響復(fù)發(fā)的原因，協(xié)助患兒進行適當身體鍛煉增強免疫力；（4）定期開展對患兒心理狀態(tài)進行評價，進行有效的心理行為疏導(dǎo)。

1.3 網(wǎng)絡(luò)隨訪

莫露璐等[7]通過建立“哮喘顧問”延續(xù)護理單元，建立“哮喘顧問”微信號，由3位兒科門診中級職稱護師構(gòu)成，單元成員具有成熟護理能力和經(jīng)驗，單元成員根據(jù)本微信號對患兒開展為期90天的一對一持續(xù)護理，根據(jù)個體化差異做出調(diào)節(jié)。漆平等[8]以科室實施“微信”網(wǎng)絡(luò)平臺在線服務(wù)中使用文字、圖像、短錄像、語音等多媒體方式，不再局限于時間和空間、信息豐富、互動式交流可隨時隨地進行，交流快捷方便；利用“微信”網(wǎng)絡(luò)平臺朋友圈發(fā)布各種兒童哮喘疾病相關(guān)宣傳課件，為患兒家長提供權(quán)威、專業(yè)的、科學的哮喘控制與管理觀念；患兒家長通過“微信”平臺能得到專業(yè)醫(yī)護人員的指導(dǎo)，又可通過與其他患兒家長交流經(jīng)驗分享感受，獲得歸屬感和心理認同感。患兒家長對這種新型交流平臺普遍興趣較高，“微信”平臺延續(xù)護理形式實實在在降低了哮喘患兒同病再就診和再住院率。通過此項觀察患兒家長對“微信”網(wǎng)絡(luò)平臺延續(xù)護理干預(yù)方法滿意度高。

1.4 社區(qū)-家庭上門隨訪

招萬順等[9]通過實行對患兒在院時情況進行審核與錄入，為其建立系統(tǒng)化治療方案和服藥方法，組織患轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)護人員學習小兒哮喘治療相關(guān)知識，通過正確方式開展對應(yīng)，協(xié)助其家屬可以有效防控其發(fā)病和病情加重。轄區(qū)醫(yī)療人員按期對在冊內(nèi)的病患者進行定期訪問，依據(jù)其狀況做出相對應(yīng)的診療及護理對策，患兒家屬的護理干預(yù)行為進行指導(dǎo)和糾正。社區(qū)延續(xù)護理模式在應(yīng)用過程中能夠隨時調(diào)整護理內(nèi)涵和護理方法，保證對觀察對象在醫(yī)護內(nèi)容上達到全覆蓋。何英等[10]通過組織建立轄區(qū)醫(yī)療人員按規(guī)劃開展為期3 個月的上門訪問，每1 個半月1 次家庭隨訪，每一個月1 次進行電話訪問，內(nèi)容涵蓋患兒之生活習慣、服藥情況等各方存在的瑕疵，并依此給出改進意見和輔導(dǎo)；專業(yè)知識傳播和心理輔導(dǎo)，通過訪問細節(jié)中能夠主動與患兒及其家屬進行有效交流，闡述病因、服藥情況等關(guān)聯(lián)事項，最大解除護理對象及其家屬可能存在的焦躁情況，幫助護理對象重建戰(zhàn)勝疾病的信心等；全部對象都采取 PAQLQ 問卷評估其生活質(zhì)量，并且通過電話或復(fù)診等內(nèi)容開展周期24 周的訪問，統(tǒng)計并進行剖析所得對象在治療前后發(fā)病和生活情況。孫玉等[11]成立專業(yè)醫(yī)學小組，每周實行走訪，對患兒和家屬進行實際指導(dǎo)，規(guī)范其言行，同時根據(jù)家屬提出的疑問進行專業(yè)解答，制作健康手冊，進行宣傳教育，定期進行知識考核，有針對性的進行補充，根據(jù)患兒的病情調(diào)整護理方案，多鼓勵患兒，幫助其重拾信心，積極配合家屬和醫(yī)護人員開展護理工作，提高護理質(zhì)量。

2 哮喘患兒延續(xù)性護理的效果評價

現(xiàn)階段對小兒哮喘延續(xù)性護理的研究大部分以生活質(zhì)量和心理狀態(tài)兩方面入手進行評價。其中奧馬哈評價系統(tǒng)，應(yīng)用李斯特5 分制等級測量法，每項問題涵蓋三個內(nèi)容：認知、行為和狀況，其中每項內(nèi)容分值為（1～5 分）、總分為3 方面等分總和，單個問題分值在3～15 分之間。總值越少，代表問題越嚴重。兒童哮喘控制測試問卷（C-ACT）：此卷是通過美國國立猶太醫(yī)學研究中心開發(fā)建立，我國依據(jù)此卷進行考評，體現(xiàn)了較好的可信度和有效度。并作為GINA 方案首推使用針對哮喘控制的一項評估方法。應(yīng)用在大于4 歲兒童哮喘患者，可應(yīng)用于家庭病情之長期監(jiān)控。此問卷分為6 個等級，滿分為27 分，總有7 個小問題，每項問題得分在0～5 分之間。結(jié)果總分≤19 分提示哮喘未控制，20～22 分為部分控制，≥23 分為完全控制。哮喘患兒生命質(zhì)量問卷（PAQLQ）是由一個適用于7 到17 歲患者，通過加拿大流行病學及生物統(tǒng)計學家Juniper 研究得出的，問卷內(nèi)容包括癥狀維度、獲得維度及情感維度，包含23 個小問題，采取7 分評分法，分值最低為最差，分值最高為最好。通過總分歸納，分值越高，則體現(xiàn)生命質(zhì)量越好。PEF%測定法：在常規(guī)肺功能測試中，米昂指標包括FEV1、FVC、PEF。PEF 尤為明顯，它代表了人體大氣道的阻力和阻塞程度。結(jié)果＞80%可判斷為正常，在50%～80%期間，則提示輕度至中度的氣道堵塞，PEF%＜50%則提示氣道嚴重阻塞。葛賓[12]通過奧馬哈評價系統(tǒng)對觀察組與對照組對比，觀察組通過干預(yù)后在涵蓋環(huán)境衛(wèi)生、居住條件、社會心理領(lǐng)域、社區(qū)資源、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域的評分均明顯對照組，因此得出結(jié)論，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對哮喘患兒進行延續(xù)性護理，可以明顯改善患兒的哮喘控制情況，并且能提高哮喘患兒的生命質(zhì)量。符銀香等[13]采取PAQLQ 對哮喘患兒進行干預(yù)后的生活質(zhì)量開展調(diào)查，通過對哮喘患兒肺功能PEV1、PVC 和PEF 等相關(guān)進行水平比較，干預(yù)后的兩組患兒的各項指標結(jié)果水平均有明顯提高，觀察組各指標水平明顯優(yōu)于對照組。尚啟云等[14]通過日間PEF 值變異率采用家用峰流速儀進行測定，由指定護師指導(dǎo)正確的使用方式，通過統(tǒng)計觀察組和對照組患兒出院當天、出院7 天和出院6 個月時的PEF 均值，一起計算日間PEF 值變異率。結(jié)果觀察組和對照組數(shù)據(jù)PEF 日變異率在出院當天及出院第天進行對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院第6 個月時比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果：觀察組明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，實施家庭延續(xù)性護理干預(yù)相對于現(xiàn)階段常規(guī)護理療效可以明顯提高，提高患方滿意度，促進改善預(yù)后，降低患兒再發(fā)病入院率，可以極大給患兒家庭經(jīng)濟減輕負擔。然而，我國由于人口多，生活及治療資源不均，尚未可以真實落實。而且，延續(xù)性護理同樣要求具有多專業(yè)人員合作組成團隊，目前僅以護理人員作為延續(xù)性護理的骨干實行者是我國醫(yī)療服務(wù)面對的現(xiàn)狀，這些護理人員日常需要承擔科室的護理工作只能利用上班時間以外的時間對支氣管哮喘患兒進行延續(xù)護理，一方面出現(xiàn)力不從心，另一方面由于延續(xù)性護理絕大部分都為無償服務(wù)行為，因此也不太可能在臨床科室和醫(yī)院層面得到相應(yīng)重視與扶持，因此讓延續(xù)性護理在實際深入開展過程中存在著諸多不解和挑戰(zhàn)。最后，加強完善相應(yīng)保護機制，訓導(dǎo)更多的專業(yè)護理人員，提高相應(yīng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)護人員的專業(yè)水平，盡最大可能得到社區(qū)及患者家庭的理解，探索并建立一種其實符合我國基本國情的完整的延續(xù)性護理模式，并確保這種模式能夠可持續(xù)發(fā)展是下一步我們大家需要共同發(fā)展的方向。