李芬 邢柏

血糖監(jiān)測是嚴重膿毒癥患者管理的重要內(nèi)容之一，這些患者的血糖水平容易波動，因此必須頻繁監(jiān)測[1]。靜脈或動脈血樣本送至實驗室完成血糖水平測定具有準確性高、受干擾因素少等優(yōu)點，但缺點是成本較高、獲得結果所需時間較長以及醫(yī)源性失血等[2]。雖然對于非重癥患者，末梢血床旁血糖儀測定血糖水平的準確性已得到肯定，但ICU中嚴重膿毒癥患者床旁即時血糖測定的準確性易受到缺氧、組織灌注不足、酸中毒、紅細胞壓積等因素的干擾，準確性并不確定[3-5]。有研究認為針對重癥患者床旁即時血糖測定結果準確性的研究需明確疾病類型，并至少收集50例研究對象[2]。但目前尚未見在嚴重膿毒癥患者中床旁即時血糖測定準確性的研究。評估不同方法血糖水平一致性的常用方法有相關性分析、配對t檢驗等，但上述方法不能同時兼顧隨機誤差與系統(tǒng)誤差，具有一定的片面性。Bland-Altman分析法是定量與定性分析的有機結合，評價一致性的同時考慮隨機差和系統(tǒng)誤差的雙重影響，是用于評價幾種測量方法一致性的標準方法，在國外已廣泛應用，但國內(nèi)采用Bland-Altman分析法評價不同測量方法血糖值一致性的研究尚少[6]。因此，本研究采用Bland-Altman分析法評價嚴重膿毒癥患者中不同血樣本床旁即時血糖水平測定的準確性，并探討其影響因素。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2016年3月至2019年4月本院急診科收治的嚴重膿毒癥122例患者的臨床資料。嚴重膿毒癥診斷依據(jù)《2012國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克診療指南》標準[1]。納入標準：（1）入住ICU及主治醫(yī)生要求定期血糖測定的嚴重膿毒癥患者；（2）年齡≥18周歲；（3）住ICU時間＞48 h。排除標準：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）實施血液凈化治療的患者；（3）應用對乙酰氨基酚及大劑量維生素C等藥物的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 標本采集及血糖水平測定 122例患者均于入ICU時采用4種不同方法測定血糖水平。床旁針刺患者手指采取末梢血，采用血糖儀（Prodoctor TD-4279A）測定血糖（末梢血-血糖儀法）水平；同步（3 min內(nèi)）采集動脈（留置動脈導管）及靜脈（中心靜脈導管）血樣本。為避免血液稀釋和污染，從留置動脈導管中抽取3 ml動脈血丟棄后再抽取5 ml并分析，分別取1滴動脈血采用血糖儀測定血糖水平（動脈血-血糖儀法），取1 ml動脈血采用血氣分析儀（丹麥雷度ABL800）測定血糖水平（動脈血-血氣分析儀法），剩余動脈血送至中心實驗室采用血生化儀測定血糖（動脈血-血生化儀法，即標準法[2）]、甘油三酯、總膽紅素水平。為避免靜脈輸液造成的血液稀釋和污染，從留置中心靜脈導管中抽取靜脈血5 ml丟棄后再抽取1 ml，取1滴靜脈血立即采用血糖儀測定血糖水平（中心靜脈血-血糖儀法）。所有儀器均按照說明書和實驗室質(zhì)量控制程序進行質(zhì)量控制，檢測過程中嚴格按照說明書進行操作。嚴格執(zhí)行質(zhì)量控制標準要求，床旁血糖檢測儀器的準確性應是95%的測試結果滿足：當血糖濃度＜5.56 mmol/L時，應在參考值（中心實驗室結果）±0.83 mmol/L范圍內(nèi)；當血糖濃度≥5.56 mmol/L時，應在±15%偏差范圍內(nèi)[2]。

1.3 觀察指標 收集患者入住ICU時的性別、年齡，以及測定血糖時的序貫器官衰竭估計（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、急性生理和慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、平均動脈血壓、動脈 pH值、動脈血氧飽和度、總膽紅素及甘油三酯水平、血管活性藥及機械通氣使用情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0、MedCalc統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計數(shù)資料以百分比表示。4種床旁即時血糖檢測方法間的一致性評估采用Bland-Altman分析法，分析4種床旁即時血糖檢測方法測定結果的偏倚（Bias），并計算95%一致性區(qū)間，偏倚定義為 4種床旁即時血糖檢測方法血糖檢測值與標準法血糖檢測值的差值的均數(shù)，95%一致性區(qū)間定義為“Bias±1.96 SD”（SD為標準差，此區(qū)間內(nèi)包含了95%的散點）。采用多元線性回歸分析影響床旁即時血糖檢測值不一致的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 122例患者的基本特征 見表1。

2.2 不同血糖水平測定方法的一致性分析 Bland-Altman分析結果顯示：4種床旁即時血糖檢測法血糖檢測值大部分分布在95%一致性界限范圍內(nèi)，超上、下限范圍發(fā)生率為2.5%～4.9%（可接受限度5%）。與動脈血-血糖儀法比較，中心靜脈血-血糖儀法平均偏倚值明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、圖 1（插頁）。

圖1 4種床旁即時血糖檢測法血糖結果的Bland-Altman分析（圖中上下兩條水平線代表95%一致性界限的上下限，中間實線代表差值的均線，綠色虛線代表差值均數(shù)的95%CI，黃色虛線代表差值均數(shù)為0的情況；a法為末梢血-血糖儀法，b法為動脈血-血糖儀法，c法為中心靜脈血-血糖儀法，d法為動脈血-血氣分析儀法）

2.3 多元線性回歸分析影響床旁即時血糖測定準確性的危險因素 將體溫、標準法平均血糖水平、平均動脈血壓、紅細胞壓積、動脈 pH值、動脈血氧飽和度、總膽紅素、甘油三酯、去甲腎上腺素使用作為自變量，對應變量（4種床旁即時血糖檢測法血糖偏倚值）分別作多元線性回歸分析：高血糖水平對4種床旁即時血糖檢測法的血糖偏倚值有明顯影響（均P＜0.05）；酸中毒對動脈血-血糖儀法及中心靜脈血-血糖儀法的血糖偏倚值有明顯影響（均P＜0.05）；紅細胞壓積降低對動脈血-血糖儀法及動脈血-血氣分析儀法的血糖偏倚值有明顯影響（均P＜0.05）；去甲腎上腺素使用對毛細血管血-血糖儀法的血糖偏倚值有明顯影響（P＜0.05），見表3。

表1 122例患者的基本特征

表2 4種床旁即時血糖檢測法及標準法血糖結果的Bland-Altman分析

表3 多元線性回歸分析影響床旁即時血糖測定準確性的危險因素

3 討論

應激性高血糖是嚴重膿毒癥患者在炎癥因子強烈刺激下出現(xiàn)的常見病理現(xiàn)象。雖然研究表明嚴格的血糖控制并不能提高嚴重膿毒癥患者的生存率，但仍需要血糖控制方案，因為非常高的血糖水平、低血糖及較大的血糖變異性可能會增加死亡率[7]。床旁血糖儀是ICU中最常用的血糖水平測定及指導血糖管理的設備，但研究也發(fā)現(xiàn)其可靠性可能不足以管理危重患者的血糖。床旁血糖儀受環(huán)境、治療因素以及患者合并癥如低氧血癥、酸中毒、低血壓、紅細胞壓積降低、高甘油三酯和膽紅素等干擾儀器性能而影響檢測的準確性，在嚴重膿毒癥患者中尤其明顯[8]。同時，血標本的多樣性使床旁血糖儀測定血糖水平差異較大，因此真實可靠性受到質(zhì)疑。中心實驗室血生化儀測定的動脈血血糖水平被認為是金標準，但結果回報往往需要1～2 h，難以滿足ICU臨床需要，尤其是靜脈泵入胰島素需要頻繁監(jiān)測血糖水平的患者[2]。近年來國內(nèi)外已有研究對重癥患者床旁即時血糖檢測的準確性作了探討，但由于納入患者的條件不同（疾病類型及嚴重程度），血樣標本的來源不同，床旁即時血糖檢測儀器不同，分析血糖不一致性的方法各異（包括相關分析、配對t檢驗等），所以研究得到的結果也不盡相同[8-10]。目前嚴重膿毒癥在ICU重癥患者中占有較高比例，需要頻繁監(jiān)測血糖水平，但針對嚴重膿毒癥患者床旁即時血糖檢測結果準確性研究較少。因此，本研究以中心實驗室血生化儀測定的動脈血血糖值為參照標準，應用Bland-Altman分析法分別評價目前ICU 4種床旁即時血糖測定方法在嚴重膿毒癥患者中血糖結果的一致性。

本研究結果發(fā)現(xiàn)4種床旁即時血糖檢測方法的血糖值大部分分布在95%一致性界限范圍內(nèi)，超上、下限范圍發(fā)生率為2.5%～4.9%，均在5%可接受限度之內(nèi)，但毛細血管及中心靜脈血標本即時血糖值一致性界限范圍較動脈血標本明顯增寬。與動脈血-血糖儀法比較，中心靜脈血-血糖儀法平均偏倚值明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究結果提示動脈血血糖儀法或血氣分析儀法與標準法測定的血糖值一致性均較好，而中心靜脈血-血糖儀法與標準法測定的血糖值一致性最差。Pereira等[11]研究發(fā)現(xiàn)重癥患者中心靜脈導管血與實驗室血糖間的差距較大，研究認為中心靜脈導管血不適用于床旁即時血糖檢測。Petersen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者動脈血氣分析與中心實驗室動脈血清的血糖結果差異較小，適用于床旁即時血糖檢測。以上研究與本研究結果基本一致。因此，對嚴重膿毒癥患者進行血糖監(jiān)測時可以從留置的動脈導管中直接取血以替代毛細血管及中心靜脈血進行床旁即時血糖測定，更加方便護理人員的工作又減輕患者的痛苦。

既往研究已發(fā)現(xiàn)諸多因素如動脈血氧分壓、酸中毒、血管活性藥使用、紅細胞壓積、血糖水平等均會影響重癥患者床旁即時血糖檢測的準確性[11-13]，與本研究結果基本一致。同時本研究也發(fā)現(xiàn)在嚴重膿毒癥患者中不同床旁即時血糖檢測方法影響其準確性的因素也有不一樣之處。其中，高血糖水平對4種床旁即時血糖檢測方法的血糖偏倚值有明顯影響（均P＜0.05）；動脈pH對動靜脈血-血糖儀法的血糖偏倚值均有明顯影響（均P＜0.05）；紅細胞壓積降低對動脈血-血糖儀法或血氣分析儀法的血糖偏倚值均有明顯影響（均P＜0.05）；去甲腎上腺素使用對末梢血-血糖儀法的血糖偏倚值有明顯影響（P＜0.05）。因此，臨床工作中應根據(jù)嚴重膿毒癥患者的個體情況選擇適當?shù)拇才约磿r血糖檢測方法有利于提高血糖檢測的準確性。去甲腎上腺素使用在嚴重膿毒癥患者中十分常見，因此在去甲腎上腺素用量比較大的患者中應盡量避免末梢血-血糖儀法檢測患者即時血糖。去甲腎上腺素使用影響末梢血-血糖儀法血糖值的準確性主要是由于外周血管收縮可導致組織葡萄糖攝取增加，因為毛細血管流速較低，葡萄糖轉(zhuǎn)運時間增加[13]。

綜上所述，嚴重膿毒癥患者床旁即時血糖檢測有高估患者實際血糖水平的可能，因此患者血糖調(diào)控期間，特別是低血糖狀態(tài)下，還應加強即時血糖的檢測及對照觀察，避免臨床惡性低血糖事件的發(fā)生。同時，由于較寬的一致性界限范圍，中心靜脈導管血樣本盡量不應用于嚴重膿毒癥患者床旁即時血糖檢測。去甲腎上腺素用量比較大的患者中應盡量避免末梢血-血糖儀法檢測患者即時血糖。本研究未納入實施血液凈化的患者，存在一定的選擇偏差，故還需進一完善及進行多中心研究。