應(yīng)鳳

（青海省人民醫(yī)院 普外一，青海 西寧 810000）

0 引言

本文選取我科2018 年4 月8 日收治的1 例闌尾切除術(shù)后復(fù)雜腸瘺的患者，患者住院期間多次請(qǐng)骨科、營(yíng)養(yǎng)科、壓瘡小組等護(hù)理小組專家指導(dǎo)。經(jīng)精心護(hù)理，患者痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，43 歲，于2018 年2 月18 日以“闌尾切除術(shù)、腹腔膿腫”收住我科，急診在全麻下行“剖腹探查、腹腔膿腫清除、回腸造瘺術(shù)”，于3 月30 日出院，出院3 天后無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣憋，家人急送至我院門診給予更換造瘺管等對(duì)癥治療后上述癥狀緩解，回家后上述癥狀再次出現(xiàn)，家人急送外院ICU 住院治療，住院4 天期間出現(xiàn)咳嗽，咳痰。家屬要求轉(zhuǎn)至我院。門診4 月8 日以“腸瘺、腹腔感染、營(yíng)養(yǎng)不良”收住我科。于4 月12 日在超聲引導(dǎo)下行“腹腔膿腫穿刺置管引流術(shù)”，下腹部可見兩處造瘺袋（回腸雙腔造瘺及腸瘺），右側(cè)腹部2 根腹腔穿刺引流管。遵醫(yī)囑給予抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持，造瘺口護(hù)理，腹膜后引流管沖洗。4 月15日患者引流液培養(yǎng)為：多重耐藥菌-大腸埃希菌。4 月16 日患者訴右側(cè)髂關(guān)節(jié)處疼痛明顯，于4 月17 日在超聲引導(dǎo)下“右側(cè)大腿根部至中段肌肉間膿腫穿刺引流術(shù)”，在右側(cè)大腿根部至中段肌間膿腫中心放置三根引流管。于5 月7 日患者右下肢疼痛加重不能離床活動(dòng)。5 月10 日患者右側(cè)髖部疼痛明顯，引流液呈膿性、惡臭，活動(dòng)受限，在局麻下行“腸瘺口腹腔膿腫清創(chuàng)引流術(shù)”畢用醫(yī)用膠及明膠海綿封堵腸瘺口，瘺口周圍給予填塞油紗條。5 月14 日各引流管引流量少、味臭，考慮引流效果不明顯，拔出右下肢原有引流管，換為三腔引流管。后多次在超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺引流管位置并予右髂窩及大腿部切開引流。期間患者體溫波動(dòng)大，多次輸血，伴厭氧菌感染、臥床期間雙下肢腫脹明顯。經(jīng)治療后于6 月4 日可在輔助器幫助下首次下床站立及短距離行走，于7 月29 日可在輔助器幫助下自主活動(dòng)，右下腹腸瘺口周圍可見新鮮肉芽組織，腔基本愈合。于7 月30 日出院，共住院114 天。出院后電話隨訪：患者飲食、睡眠可，能自行更換造瘺袋，逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。

2 護(hù)理過程

2.1 皮膚護(hù)理?；颊郀I(yíng)養(yǎng)不良，腸瘺口及回腸造瘺口周圍，右側(cè)大腿穿刺引流管周圍持續(xù)滲出腸液、糞液，動(dòng)態(tài)評(píng)估Braden 評(píng)分最低11 分，所以皮膚護(hù)理非常重要。右大腿引流管周圍皮膚會(huì)因沖洗液的溢出而導(dǎo)致經(jīng)常潮濕，保持干燥，堅(jiān)持每日換藥，涂抹氧化鋅保護(hù)[1]；引流管周圍及時(shí)更換敷料，電動(dòng)吸引器持續(xù)給予瘺口吸引，造瘺袋及時(shí)收集腸液和腹腔沖洗液；? 因右大腿穿刺引流管持續(xù)沖洗，患者床單位經(jīng)常發(fā)生潮濕。及時(shí)更換床單位，并保持清潔、干燥；④應(yīng)用水囊保護(hù)皮膚，骶尾部及左側(cè)髖部使用減壓貼保護(hù)；⑤床頭嚴(yán)格交接班，建立翻身卡，每2 小時(shí)翻身一次并妥善固定各引流管，必要時(shí)留有動(dòng)態(tài)皮膚交接照片。采取積極有效的措施后患者住院期間未發(fā)生壓瘡。

2.2 腸瘺口護(hù)理。腸瘺的護(hù)理分兩個(gè)階段，第一階段是瘺口引流和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；第二階段是瘺口的修復(fù)[2]

2.2.1 封堵瘺口前的護(hù)理： 瘺口放置造瘺袋，可減少腸液及糞液刺激的皮膚范圍，瘺口周圍應(yīng)用潰瘍粉，出現(xiàn)漏液時(shí)及時(shí)更換造瘺袋；更換造瘺袋時(shí)及時(shí)用吸引器吸引溢出腸液，并選擇合適的吸引管，每次更換位置，避免在同一部位持續(xù)吸引；? 每日準(zhǔn)確記錄出入量，為醫(yī)生下達(dá)補(bǔ)液量提供依據(jù)；④遵醫(yī)囑給予白蛋白、卡文、氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持治療，鼓勵(lì)患者進(jìn)食；⑤沖洗液溫度控制在30℃-40℃；⑥因腸瘺口周圍皮膚高低不平，應(yīng)用凸面造瘺底盤，藻酸鹽敷料應(yīng)用，不平整處用防漏膏填平皮膚后再放造瘺袋。

2.2.2 封堵瘺口后的護(hù)理： 動(dòng)態(tài)觀察患者體溫、脈搏及有無腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；瘺口周圍仍有少量滲出，給予氧化鋅涂抹均勻；? 觀察瘺口有無感染，若堵物位置不合適，通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整。

2.3 心理護(hù)理?；颊哂捎谌諠u消瘦，住院時(shí)間長(zhǎng)，住院期間只有妻子一人陪護(hù)，家庭社會(huì)支持欠缺，故患者精神壓力大?？吹矫咳瘴罅磕c液、膿液，心理上感到恐慌。鼓勵(lì)患者聽音樂，采用轉(zhuǎn)移法、交談法等手法引導(dǎo)患者用積極的心態(tài)看待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生治療；，多與患者溝通，動(dòng)態(tài)了解患者的情緒變化，滿足患者的合理需求，隨時(shí)鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)自信心；? 做好家屬的思想工作，鼓勵(lì)親屬多探視，讓患者感受到親情的溫暖，給患者營(yíng)造一個(gè)良好的家庭支持系統(tǒng)。④住院后期鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)造瘺口的護(hù)理方法，促進(jìn)其心理康復(fù)，提高重返社會(huì)的信心，使患者盡快接近正常的生活和工作；⑤應(yīng)用密閉的造瘺袋收集腸液，可很大程度的消除異味，使患者的尊嚴(yán)得以維護(hù)。

2.4 疼痛護(hù)理。由于患者頻繁調(diào)整右大腿穿刺引流管，對(duì)疼痛的耐受力差，應(yīng)予以理解，做好疼痛評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分予以非藥物干預(yù)或藥物干預(yù)。向患者解釋疼痛的原因，并教會(huì)患者采用轉(zhuǎn)移注意力，聽輕音樂，抬高床頭，避免傷口緊繃等非藥物方法減輕疼痛。做護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，盡可能避免不必要的失誤給患者帶來痛苦[3]。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物應(yīng)用。

2.5 管路護(hù)理。妥善固定各引流管，保持引流通暢，嚴(yán)密觀察引流管有無受壓和扭曲；經(jīng)常擠壓管道，根據(jù)引流液的粘稠度、性狀調(diào)整沖洗液的速度；，注意調(diào)整負(fù)壓吸引壓力，負(fù)壓為8-12 kPa。切忌負(fù)壓過大或過小。負(fù)壓過小，吸引不徹底，負(fù)壓過大，易導(dǎo)致引流管孔與周圍組織吸附致吸引管堵塞，造成無效引流及損傷周圍組織；? 及時(shí)傾倒引流液，避免引流液吸入中心負(fù)壓管致管道阻塞或逆行污染；更換引流瓶時(shí)應(yīng)注意無菌操作；④注意引流管固定情況，防止滑入腹腔或脫出；⑥灌洗液沖洗時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，并保持沖洗液與引流液之間的平衡[4]。

2.6 多重耐藥菌的護(hù)理。做好接觸隔離，床尾懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，控制室內(nèi)溫度22-24℃，室內(nèi)通風(fēng)換氣2-3 次/d，保持室內(nèi)空氣流通、清潔[5]。手衛(wèi)生：對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，接觸患者及周圍環(huán)境后立即執(zhí)行手衛(wèi)生；? 在傾倒引流液、負(fù)壓吸引、更換造瘺袋時(shí)穿隔離衣，戴手套；④體溫表用500 mg/L 的含氯消毒液浸泡后干燥保存后單獨(dú)使用，醫(yī)療垃圾單獨(dú)存放、單獨(dú)打包轉(zhuǎn)運(yùn)；⑤做好家屬的宣教：囑家屬接觸患者前后做好手衛(wèi)生，生活垃圾和醫(yī)療垃圾不要混放。⑥每日督促保潔員用含氯消毒液擦拭患者周圍物品，出院后終末消毒。

2.7 潛在并發(fā)癥的護(hù)理

2.7.1 深靜脈血栓：患者能自主活動(dòng)時(shí)指導(dǎo)患者床上做標(biāo)準(zhǔn)化音頻結(jié)合責(zé)護(hù)床旁指導(dǎo)的踝泵運(yùn)動(dòng)操，墊高雙下肢；患者不能自主活動(dòng)時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用空氣壓力波，與主管醫(yī)生溝通后調(diào)節(jié)壓力波壓力為10 KPa。

2.7.2 肺部感染： 患者體溫波動(dòng)大時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，物理降溫不能控制體溫時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)；，患者有痰液時(shí)指導(dǎo)患者有效咳嗽，遵醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入、拍背排痰。

3 討論

闌尾切除術(shù)是普外科最為普遍的手術(shù)之一。一旦出現(xiàn)腸瘺這種嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會(huì)給患者造成一定的身心損害、經(jīng)濟(jì)及思想負(fù)擔(dān)，更是醫(yī)患糾紛發(fā)生的重要原因，需引起臨床護(hù)理工作的重視。在日常護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)與患者及家屬建立和諧的關(guān)系，鼓勵(lì)其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。在對(duì)本科患者治療過程中，患者表現(xiàn)出很好的依從性，對(duì)引流管、瘺口附近皮膚的不適都表現(xiàn)較好的耐受性，患者順利完成治療，康復(fù)出院。因此我們認(rèn)為合理、整體的護(hù)理措施在腸瘺的治療中扮演著重要的角色[6]。