李強(qiáng)

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

何發(fā)勝系四川省射洪市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，通過數(shù)十年臨證積累了較為豐厚的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨證處方時辯證清晰，多運(yùn)用歷代經(jīng)典名方隨證加減應(yīng)治，較少別出心裁自擬新方，患者反饋療效頗佳。

在消化道疾病中，蓋如《景岳全書》曰：“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病。故其在外，則有六氣之侵；在內(nèi)，則有九氣之亂。而凡病之為虛為實(shí)、為寒為熱，至其變態(tài)，莫可名狀。欲求其本，則止一氣字，足以盡之?！惫收{(diào)氣對于處方立法來講是一個不可或缺的方面。而在五臟系統(tǒng)中，氣的運(yùn)動系于肝，由肝主疏泄，故何師每方均注重辯證為主、運(yùn)用合方，以兼顧疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)。因此何師臨證遣方用藥中，對四逆散、金鈴子散、越鞠丸、平胃散等多個具有行氣疏肝作用的經(jīng)典方來合方治療消化道疾病運(yùn)用醇熟，經(jīng)驗(yàn)頗豐。現(xiàn)整理如下。

1 金鈴子散為基礎(chǔ)合方，肝胃同調(diào)，氣血兩疏

胃為己土，肝為甲木，在病理狀態(tài)下的胃失和降證中，實(shí)證則多見肝橫犯胃、土壅木郁的因素，虛證還會有有土虛木賊的可能。在疾病表現(xiàn)中也多見胃痛、胃脹、反酸、呃逆等消化道癥狀，與胸脅脹痛、抑郁、易怒等肝失疏泄的癥狀同時兼在。因此肝胃同調(diào)為治療胃病的一個基本原則，在臨證中也得到廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中即常用此法，并常使用金鈴子散為代表來體現(xiàn)此法，其在胃脘痛篇中，21% 的醫(yī)案中都投了金鈴子散[1]，如葉氏治張氏老年郁勃，肝陽直犯胃絡(luò)，為心下痛，久則液枯氣結(jié)成格，即用金鈴子散加梔子、淡豆豉[2]。其中的金鈴子散，來源于《太平圣惠方》所引《袖珍方》，原方僅金鈴子、玄胡兩味，組方雖簡，但用法頗經(jīng)典。方中金鈴子疏肝泄熱止痛，既疏肝氣以治本，又泄肝火、止痛以治標(biāo)；玄胡能行氣活血止痛，既疏肝行氣以治氣滯之因，又活血止痛以治氣滯之果。此方同四磨湯相比則因氣血同調(diào)而功效更廣泛，與柴胡疏肝散相比還有止痛的專門功效。但因臨證中消化道疾病常病機(jī)復(fù)雜，何師在本方基礎(chǔ)上還常據(jù)臨證實(shí)際予以加減合方，如患者肝氣郁結(jié)較重常合香蘇四逆散，肝火犯胃致嘈雜、吞酸明顯則合左金丸，脾胃虧虛明顯還合以逍遙散等，如此則臨證使用中更為得心應(yīng)手。如治李某，女，46 歲，就診時主訴近來反復(fù)呃逆，冒酸，夜間口苦，察舌紅苔薄黃膩，脈數(shù)?；颊叽藶楦挝覆缓停魺嵘夏?，治以金鈴子散、四逆散、平胃散加減如下：川楝子18g、玄胡索18g、柴胡15g、赤芍12g、枳實(shí)15g、黃芩30g、厚樸15g、香附15g、沙參15g、蒼術(shù)12g、陳皮12g、大腹皮30g、甘草3g、草果15g。方中主要使用金鈴子散疏肝清熱，四逆散加強(qiáng)調(diào)和肝胃之力，平胃散兼顧除濕和中，共收疏肝和胃、清熱燥濕之功。

2 越鞠丸為基礎(chǔ)合方，著手中焦，善解諸郁

越鞠丸是朱丹溪所創(chuàng)用來“解諸郁”的名方，本著“凡郁皆在中焦”，以蒼術(shù)、川芎為主藥，配伍梔子、香附、神曲，對中焦脾胃系統(tǒng)的疾病應(yīng)用良多，對氣郁、血郁、痰郁、熱郁、食郁、濕郁多個病機(jī)合并出現(xiàn)的復(fù)雜病機(jī)都可對證使用。本方自丹溪創(chuàng)制以來，因其立法嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精煉、療效可靠，歷代醫(yī)家均有較高的評價，且根據(jù)臨證病機(jī)偏重而合方加減運(yùn)用，則本方應(yīng)用面更廣、療效更高。在《醉花窗醫(yī)案》中，王堉就擅長使用越鞠丸合方以治以氣郁氣滯為主的多種疾病，如治療醫(yī)人強(qiáng)學(xué)潮妻的氣滯停食證，便處以越鞠丸合平胃散，并加枳實(shí)、重用香附[3]。治張文泉?dú)庥羯夏娴膰I吐，處以越鞠丸合順氣湯，一劑病舒，三日而愈[4]。而何師在消化道疾病臨證使用中，常結(jié)合臨證具體病機(jī)為主，合方使用以加強(qiáng)療效，如患者中焦?jié)裰貏t合以平胃散，肝氣不舒較明顯則合以香蘇四逆散，氣郁化火則合以金鈴子散、左金丸等。如治羅某，女，51 歲，就診時主訴長期胸悶不適，頭昏，身痛，全身乏力，口苦，觀其面紅，舌紅苔白膩，脈沉?；颊吒昶趮D女，所訴諸苦得病機(jī)經(jīng)辨證共為三類，胸悶不適、身痛、乏力頭昏，是濕濁郁滯、氣郁不行；口苦、面紅，是熱郁在內(nèi)。因此何師提綱挈領(lǐng)，總以越鞠丸解諸郁，合以四逆散加強(qiáng)疏肝行氣之力，合以金鈴子散加強(qiáng)疏肝清熱之力，待氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則諸郁自解。處方如下：蒼術(shù)15g、香附15g、梔子18g、川芎15g、柴胡15g、黃芩30g、赤芍15g、枳實(shí)15g、沙參15g、大腹皮30g、草寇18g、川楝子15g、玄胡索15g、甘草3g。

3 平胃散為基礎(chǔ)合方，因地制宜，除濕行氣

何師長期于射洪應(yīng)診，所處之地為四川盆地中部、涪江中游的丘陵地帶，居民飲食嗜好辛辣，在臨證中觀察患者舌象也多見苔膩或黃膩，舌邊齒痕也較多見，故患病多有濕邪內(nèi)蘊(yùn)的基本病機(jī)特點(diǎn)。何師治療消化道疾病時，多結(jié)合川人濕滯脾胃的內(nèi)在病機(jī)，以《簡要濟(jì)眾方》中的平胃散為基礎(chǔ)處方。平胃散為燥濕和胃的名方，主要以蒼術(shù)、陳皮、厚樸達(dá)到燥濕為主、兼以行氣的效果，后世醫(yī)家多在此方基礎(chǔ)上加減或者合方以成新方，如加減藥味的有《素問病機(jī)氣宜保命集》的加減平胃散，還有不換金正氣散（《易簡方》）加藿香、半夏增強(qiáng)解表止嘔之力；合方的有合二陳湯為平陳湯（《醫(yī)學(xué)入門》）、合小柴胡湯為柴平湯（《景岳全書》）、合五苓散為胃苓散（《局方》）、除濕胃苓湯（《外科正宗》）等。據(jù)楊旭等整理，平胃散及其加減方在消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、外科、婦科、兒科、皮膚科、五官科等均有廣泛運(yùn)用[5]。何師在臨證運(yùn)用中，則多合以二陳湯加強(qiáng)除濕化痰之力，合以香蘇四逆散以加強(qiáng)條暢氣機(jī)之力，合以金鈴子散加強(qiáng)泄熱止痛之力等，隨病機(jī)偏重，靈活聯(lián)合相應(yīng)處方以達(dá)到一加一大于二的效果。如治任某，女，71 歲，就診時主訴因飲食不慎，致胃痛，燒心，噯氣，腹脹，腹瀉3-4 次/日，伴里急后重感，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)。患者飲食不慎，導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失調(diào)，水濕停滯，清濁失序，故見“清氣在下則生飧泄?jié)幔瑵釟庠谏蟿t生?脹”。何師立法從中焦入手，去其濕濁以恢復(fù)納運(yùn)，兼以疏肝以助氣機(jī)恢復(fù)，且“行氣則后重自除”，故方用平胃散合四逆散、金鈴子散。處放如下：柴胡12g、赤芍12g、枳殼12g、蒼術(shù)15g、陳皮12、厚樸18g、紅藤30g、敗醬草30g、苡仁30g、檳榔12g、金鈴子15g、玄胡索15g、甘草3g。