劉興華，蘇嘉卉

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

先天性心臟病（CHD）是臨床較為常見(jiàn)的一種疾病，若患者發(fā)生CHD合并感染性心內(nèi)膜炎（IE），采用單純內(nèi)科藥物為患者開(kāi)展治療往往很難對(duì)患者的病情進(jìn)行控制，且患者即使治愈，也極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，預(yù)后效果較差[1]。CHD合并IE具有較高的病死率，由于CHD 患者本身容易反復(fù)出現(xiàn)肺炎或上呼吸道感染的情況，加上如今臨床上抗生素的濫用、有創(chuàng)性檢查的普遍應(yīng)用，導(dǎo)致目前CHD合并IE的發(fā)病率不斷上增，若處理方式不當(dāng)、處理時(shí)間不及時(shí)，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本研究就收治的CHD合并IE的外科治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安貞醫(yī)院于2010年1月至2019年3月收治的CHD合并IE患者100例進(jìn)行分析，根據(jù)患者的具體情況為患者選擇對(duì)應(yīng)的手術(shù)治療方式，其中，女性49例，男性51例，年齡為6～57歲，平均（39.28±6.42）歲。根據(jù)輔助診斷結(jié)合患者的癥狀表現(xiàn)確診。患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：①無(wú)精神病，能進(jìn)行良好溝通交流者；②符合CHD合并IE診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①處于哺乳期等特殊時(shí)期者；②肝、腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭者；③存在相關(guān)手術(shù)禁忌癥者。

1.2 方法

在收治患者入院后，均完成相關(guān)檢查，為患者采取對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式開(kāi)展治療。所有患者均于全麻重度低溫體循環(huán)下，開(kāi)展畸形矯正以及贅生物清除治療。將冷晶體心肌保護(hù)液采用經(jīng)主動(dòng)脈根部間斷順行灌注的方式進(jìn)行灌注以保護(hù)心肌。手術(shù)過(guò)程中將患者的心內(nèi)畸形進(jìn)行有效矯正，將贅生物徹底清除。若在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者存在瓣周組織以及瓣環(huán)組織明顯損傷或有膿腫存在時(shí)，則將患者的膿腫及明顯破壞組織徹底清除后，采用經(jīng)過(guò)稀釋的碘伏液進(jìn)行反復(fù)涂擦，擦拭后采用生理鹽水將其沖洗干凈，采用4/0projene線將存在殘留的缺損組織進(jìn)行直接縫合，或者采用心包補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，人工瓣膜的固定均采用間斷褥式縫合方式固定。本組收治的患者中，有54例患者行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療，有12例患者行動(dòng)脈導(dǎo)管直視縫合術(shù)，4例患者行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)，3例患者行主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)，3例行同期行二尖瓣成形術(shù)，15例行三尖瓣成形術(shù)，8例行肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)6例，4例二尖瓣置換術(shù)，2例三尖瓣置換，1例行主動(dòng)脈根部置換術(shù)，2例行二尖瓣主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。為患者選取對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療后，給予患者敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，避免患者發(fā)生感染情況。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)干預(yù)后，無(wú)一例患者發(fā)生死亡。所有患者在出院時(shí)均進(jìn)行血常規(guī)檢查、超聲心電圖檢查等，患者均體溫正常，檢查指標(biāo)正常，在超聲心電圖檢查結(jié)果中顯示，患者無(wú)PDA、VSD等殘余分流，其機(jī)械瓣功能均良好。對(duì)患者進(jìn)行隨訪1年發(fā)現(xiàn)，僅有1例患者在手術(shù)治療后的1年內(nèi)出現(xiàn)了IE復(fù)發(fā)的情況，該例患者為行二尖瓣置換術(shù)者，對(duì)該例患者進(jìn)行隨訪，該例患者在復(fù)發(fā)后拒絕再次實(shí)施手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)1年隨訪，本次研究收治的其余99例患者均治愈，且未出現(xiàn)IE復(fù)發(fā)情況發(fā)生，無(wú)遠(yuǎn)期死亡情況出現(xiàn)。

3 討論

CHD患者由于其發(fā)生心內(nèi)畸形，導(dǎo)致噴射性或渦流血流的出現(xiàn)，而引發(fā)血管內(nèi)膜及心內(nèi)膜的損傷[3]。當(dāng)內(nèi)膜處發(fā)生損傷時(shí)就容易導(dǎo)致細(xì)菌的著床及繁殖，這一因素是導(dǎo)致CHD合并IE發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。在臨床上，有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)CHD合并IE的發(fā)病率約為10.00%[4]。臨床上，認(rèn)為最易合并發(fā)生心內(nèi)膜炎的疾病包括先天性心臟畸形、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈瓣狹窄以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，在繼發(fā)心內(nèi)膜炎中最常見(jiàn)的心內(nèi)畸形為直徑偏小的室間隔缺損[5]。CHD患者若在病情進(jìn)展過(guò)程中，發(fā)生原因不明的貧血、動(dòng)脈栓塞、脾腫大、反復(fù)發(fā)熱以及心臟原有雜音等病理表現(xiàn)，應(yīng)引起臨床注意，患者可能合并IE發(fā)生。臨床上診斷IE的重要依據(jù)為血培養(yǎng)陽(yáng)性，超聲心動(dòng)圖也是診斷IE的重要依據(jù)[6]。在超聲心動(dòng)圖中，除了能明確患者的心內(nèi)畸形情況外，還能顯示出患者的瓣葉穿孔情況、贅生物的大小、位置、血液動(dòng)力學(xué)情況以及乳頭肌或腱索是否發(fā)生斷裂，對(duì)于臨床選擇手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)機(jī)具有十分重要的指導(dǎo)意義[7]。在臨床診斷經(jīng)血培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性，癥狀表現(xiàn)不明顯，但又高度懷疑患者為IE的患者，應(yīng)當(dāng)為患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以減少臨床上誤診及漏診情況的發(fā)生。臨床治療CHD合并IE患者時(shí)，部分患者采用抗生素治療可有效促進(jìn)體溫恢復(fù)至正常水平，但無(wú)法將贅生物中的細(xì)菌有效殺滅，許多患者在采用抗感染治療后，容易出現(xiàn)IE復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，由IE所引發(fā)的瓣膜損害依然持續(xù)存在，隨著病情進(jìn)展，會(huì)造成患者的血流動(dòng)力學(xué)異常，引發(fā)心功能衰竭的情況發(fā)生，還可能造成贅生物的脫落，導(dǎo)致體循環(huán)異?；蚍嗡ㄈ某霈F(xiàn)，對(duì)患者的危害較大[8]。隨著臨床對(duì)CHD研究的進(jìn)一步加深，發(fā)現(xiàn)采用外科手術(shù)治療具有較好的治療效果，能有效促進(jìn)CHD合并IE臨床治療有效率的提升，減少死亡率。因此，臨床在治療CHD合并IE患者中應(yīng)當(dāng)早期開(kāi)展外科手術(shù)治療，手術(shù)的時(shí)機(jī)掌握也會(huì)對(duì)手術(shù)治療效果造成較大的影響，盡早開(kāi)展手術(shù)治療對(duì)于患者的恢復(fù)有著重要意義。而有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在CHD合并IE的急性期中，采用手術(shù)治療會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥，會(huì)造成患者的臨床病死率增加，因而過(guò)去在為該疾病患者開(kāi)展手術(shù)治療前，先會(huì)為患者進(jìn)行抗生素治療，待患者病情較穩(wěn)定，贅生物出現(xiàn)機(jī)化反應(yīng)后，再為患者開(kāi)展手術(shù)治療。但延期手術(shù)治療又可能造成患者出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)現(xiàn)象，可能造成患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心力衰竭情況，甚至導(dǎo)致許多重要器官功能發(fā)生衰竭，因此，目前臨床上關(guān)于CHD合并IE的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。若患者為采用抗生素治療效果顯著，經(jīng)血培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果為陰性，心功能較為穩(wěn)定，瓣膜病變情況較輕的患者，可在為患者進(jìn)行抗生素治療，穩(wěn)定IE病情后再為患者采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。但若患者處于感染急性期、生成新的贅生物、贅生物大小超過(guò)10 mm、存在真菌感染等情況較為嚴(yán)重者，應(yīng)當(dāng)為患者采用急診手術(shù)治療，快速為患者進(jìn)行心內(nèi)畸形矯正、將受累瓣膜修復(fù)或置換，將感染灶清除，才能有效挽救患者的生命。同樣，在為患者采取內(nèi)科治療過(guò)程中，若患者發(fā)生了病情惡化的現(xiàn)象，則應(yīng)當(dāng)立即為患者開(kāi)展外科手術(shù)治療。

本次研究結(jié)果顯示，通過(guò)為患者采取對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，本組患者的死亡為0%。經(jīng)過(guò)隨訪1年，僅有1例患者在手術(shù)治療后的1年內(nèi)出現(xiàn)了IE復(fù)發(fā)的情況，而本次研究收治的其余99例患者均治愈，在隨訪的1年內(nèi)未出現(xiàn)IE復(fù)發(fā)情況，也無(wú)遠(yuǎn)期死亡情況出現(xiàn)。

綜上所述，在CHD合并IE患者的臨床治療中，只要患者本身無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌癥的存在，都盡量在為患者開(kāi)展抗感染治療的同時(shí)，為患者采用外科手術(shù)治療。根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，能取得較好的臨床治療效果。