蹇蔚紅，韓培輝，鞠永美，張維維，梁貫洲

病歷是醫(yī)院日常診療工作的記錄，是患者的醫(yī)療檔案，更是法律依據(jù)［1］。一份好的住院病歷，能夠充分反映患者的疾病情況，以及醫(yī)院醫(yī)護人員的醫(yī)療技術(shù)水平，更能為醫(yī)院開展醫(yī)、教、研工作提供原始資料，另外，也是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要依據(jù)［2］。某院從2013年采用“醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)”動態(tài)監(jiān)測住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的情況，有效避免了醫(yī)院感染病例漏報。但院感專職人員調(diào)閱院感預警病歷時發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師經(jīng)常忽視患者醫(yī)院感染情況的記錄分析，病案首頁的醫(yī)院感染診斷填寫不規(guī)范，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患［3］。為了解情況，筆者調(diào)查了該院2017年的醫(yī)院感染病歷，并就規(guī)范醫(yī)院感染記錄做了一些初步探討。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源2017年1月—12月某院所有出院患者發(fā)生醫(yī)院感染的病歷465份，共發(fā)生醫(yī)院感染516例次。病歷調(diào)查內(nèi)容共14項，由該院院感科和質(zhì)管科專家共同確定，涉及病歷中院外感染記錄情況、相應標本送檢情況、根據(jù)醫(yī)院感染高危因素采取防控措施情況、分析利用醫(yī)院感染指標情況、醫(yī)院感染診斷情況、病案首頁的醫(yī)院感染診斷填寫情況等。

1.2 調(diào)查方法院感專職人員通過“醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)”獲取患者一般資料及醫(yī)院感染報告情況，包括病案ID、患者姓名、性別、年齡、入院時間、住院科室、出院日期、出院科室、是否感染、感染日期、感染部位、是否進行細菌培養(yǎng)、培養(yǎng)結(jié)果等；通過“病歷瀏覽系統(tǒng)”提取病案首頁的醫(yī)院感染診斷欄信息，查閱每份病歷有關(guān)醫(yī)院感染的記錄。比較兩個系統(tǒng)記錄的醫(yī)院感染診斷的符合程度。診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年發(fā)布的 《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［4］。

2 醫(yī)院感染病歷存在的問題

2.1 對患者入院時已有的感染未記錄有的醫(yī)師入院記錄時只注重患者本次就診的主要疾病和?？魄闆r的描述，對患者原有的其他部位的感染情況無癥狀體征描述、無感染診斷。雖然這樣的病例在此次調(diào)查中僅占3.89%，但當患者感染指標報告陽性或原有感染情況加重時醫(yī)師再進行記錄，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛［5］。

2.2 發(fā)生醫(yī)院感染時未送檢病原微生物標本此次調(diào)查中，42.58%的病例未送檢與感染有關(guān)的病原微生物標本。發(fā)生醫(yī)院感染時，送檢病原微生物標本，有助于查明引起感染的病原體，找到感染部位，明確診斷，也有助于選取敏感抗菌藥進行治療。

2.3 對醫(yī)院感染高危因素未采取防控措施對有高危因素的患者，32.17%病歷中沒有記錄采取的防控措施，說明醫(yī)師對患者的醫(yī)院感染高危因素未引起重視，也未采取相應的干預措施。

2.4 未結(jié)合藥敏監(jiān)測結(jié)果使用抗生素抗菌藥調(diào)整或停用未進行分析說明。此次調(diào)查，醫(yī)師對95.48%的醫(yī)院感染患者經(jīng)驗性用抗菌藥；在用抗菌藥的病例中，未結(jié)合該院藥敏監(jiān)測結(jié)果進行分析的就占88.74%。醫(yī)師在對患者調(diào)整或停用抗菌藥時，未在病歷中進行分析說明的占60.50%。也就是說，大多數(shù)病歷未體現(xiàn)醫(yī)師為什么要給患者用這種抗菌藥、為什么要調(diào)整抗菌藥品種、為什么要停用抗菌藥。

2.5 未對與感染有關(guān)的檢驗結(jié)果進行分析和利用此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)病歷中有與感染有關(guān)的生化和病原微生物檢驗結(jié)果，但有18.49%的病歷未記錄醫(yī)師對檢驗結(jié)果的分析。

2.6 病程中對醫(yī)院感染情況未進行記錄此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師雖然報了醫(yī)院感染病例報告卡，但49.46%的病歷未記錄醫(yī)院感染情況。這可能是醫(yī)師想規(guī)避醫(yī)療風險，但違背了病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的基本要求［6］。

2.7 醫(yī)護體溫記錄不相符此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尚有11.18%病歷病程中記錄的患者體溫與護士在體溫單上記錄的不一致。這有可能是醫(yī)護記錄的時間點不同，但破壞了病歷記錄的嚴肅性［7］。

2.8 病歷中未記錄傳染病或多重耐藥菌感染隔離措施此次調(diào)查的醫(yī)院感染病例，35例查出傳染病或多重耐藥菌，多數(shù)病歷未記錄采取的隔離措施，也未下隔離醫(yī)囑（占82.86%）。這就給病原體傳播埋下了隱患。

2.9 長期聯(lián)合使用抗生素時未監(jiān)測不良反應198例長期聯(lián)合使用抗生素的病例中，68.69%的病歷無肝腎功、真菌感染監(jiān)測結(jié)果及記錄。醫(yī)師在長期聯(lián)合使用抗生素時如果不考慮不良反應只管用藥，等出現(xiàn)問題時往往很難糾正。

2.10 未分析患者手術(shù)部位及其他部位感染的危險因素調(diào)查中71例進行了手術(shù)治療，雖然只有少數(shù)病歷（11.27%）術(shù)前小結(jié)中未記錄患者發(fā)生感染的危險因素和應采取的防控措施，但也說明有的醫(yī)師對預防手術(shù)部位感染不夠重視。

2.11 病案首頁的醫(yī)院感染欄填寫不規(guī)范此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病案首頁的醫(yī)院感染診斷誤填、錯填、漏填或填寫不規(guī)范，或?qū)⑷朐喝掌谔顚憺樵\斷日期，這部分病歷占了73.33%。漏填醫(yī)院感染可能是醫(yī)師想規(guī)避醫(yī)療風險，但將院外感染誤填為醫(yī)院感染，或?qū)⑵渌膊″e填為醫(yī)院感染，不但影響病歷質(zhì)量，也容易引起醫(yī)療糾紛。病案首頁是一份完整的病案縮影，它高度囊括了病案中的重要信息，直接關(guān)系到病案質(zhì)量以及統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性［8］，如果臨床醫(yī)師書寫病案首頁不規(guī)范、不準確或不完整，就會造成醫(yī)療技術(shù)指標統(tǒng)計失真，從而影響了病案的查詢和利用價值［9］。

3 規(guī)范病歷中醫(yī)院感染記錄的建議

鑒于目前病歷中有的醫(yī)師忽視有關(guān)醫(yī)院感染情況的記錄，即使記錄也不規(guī)范，并且現(xiàn)行的病歷書寫規(guī)范中沒有特別強調(diào)這一方面，為提高病歷質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛，建議病歷書寫時規(guī)范以下記錄：患者入院時已有感染的要在現(xiàn)病史中描述，有醫(yī)院感染高危因素的患者應記錄采取的防控措施，使用、調(diào)整或停用抗菌藥應進行分析說明，患者出現(xiàn)新的感染時癥狀體征記錄醫(yī)護應一致，長期聯(lián)合使用抗菌藥應描述感染監(jiān)測情況，病案首頁要正確填寫醫(yī)院感染診斷等。

3.1 入院記錄患者入院時已有感染的要有現(xiàn)病史描述，記錄與感染有關(guān)的癥狀體征、輔助檢查陽性結(jié)果、相應感染診斷。曾患傳染病的應在既往史中記錄治療情況。

3.2 首次病程記錄寫明是否送檢與感染有關(guān)的標本特別是病原微生物標本。經(jīng)驗性用抗生素分析（參照醫(yī)院每季度公布的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，耐藥率達到75%的抗生素應暫停臨床經(jīng)驗用藥），使用的抗生素類別或名稱。對有醫(yī)院感染高危因素的患者，采取有針對性的防控措施。醫(yī)院感染高危因素包括：糖尿病、血液病、惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病等基礎疾病；伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白細胞過低者；有動靜脈插管、留置尿管、氣管切開、使用呼吸機、長期血液透析，大量或長期使用免疫抑制劑、廣譜抗感染藥物、化療藥等，手術(shù)或介入治療等。

3.3 日常病程記錄（1）患者出現(xiàn)新的感染癥狀體征時應記錄，體溫異常時醫(yī)護記錄應一致，送檢相應標本，分析是否為醫(yī)院感染，下初步診斷，經(jīng)驗性使用抗感染藥分析；（2）對送檢與感染有關(guān)指標的標本檢驗結(jié)果進行描述，敘述查出傳染病和多重耐藥菌感染所采取的隔離措施，記錄是否根據(jù)炎癥指標及藥敏結(jié)果調(diào)整或停用抗感染藥，修正診斷；（3）醫(yī)院感染癥狀體征好轉(zhuǎn)描述，用藥效果分析，相關(guān)標本送檢及結(jié)果描述，抗菌藥調(diào)整或停用說明；（4）使用特殊級抗菌藥物應有細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果及專家審核表，長期聯(lián)合使用抗感染藥應描述血象、肝腎功、真菌感染監(jiān)測情況，出現(xiàn)胃腸道變化時應分析是否為抗感染藥物相關(guān)性腹瀉，采取的治療措施。

3.4 術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)分析該患者手術(shù)部位及其他部位感染的危險因素，記錄采取的防控措施（如術(shù)前戒煙、呼吸功能鍛煉、沐浴，控制血糖，術(shù)中注意保暖，術(shù)后加強翻身扣背等）；手術(shù)預防用抗感染藥分析，使用的抗感染藥類別或名稱。

3.5 病案首頁醫(yī)院感染欄正確填寫醫(yī)院感染診斷、確診日期、治療天數(shù)和治療結(jié)果。