彭若軒，毛紅蓉

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430061)

“得氣”與“氣至”均為針刺治療過程中出現(xiàn)的特征性反應(yīng)，“得氣”一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)?！鹅`樞·終始》言：“男內(nèi)女外，堅(jiān)拒勿出，謹(jǐn)守勿內(nèi)，是謂得氣?！薄暗脷狻痹诠偶幸渤１挥涊d為“氣至”，如《標(biāo)幽賦》：“氣之至也，如魚吞鉤餌之沉??；氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！薄暗脷狻迸c“氣至”雖為不可分割的一體，但兩者在概念的側(cè)重點(diǎn)上卻稍有不同：“得氣”的特點(diǎn)是“得”，即氣感的獲得，而“氣至”的特點(diǎn)是“至”，其義更接近“谷氣至”，強(qiáng)調(diào)至而有效，如《靈樞·終始》：“所謂谷氣至者，已補(bǔ)而實(shí)，已瀉而虛，故以知谷氣至也”，同時(shí)又言“一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止”。故對于“氣至”的理解，大抵意為隨著針刺過程的進(jìn)展，屬正氣之經(jīng)氣抵達(dá)病所，產(chǎn)生的一種趨于康復(fù)之氣——谷氣循經(jīng)周流，而在針下體會(huì)到的一種特殊氣感[1]，同時(shí)在體察患者脈象的時(shí)候，會(huì)有“已補(bǔ)而實(shí)，已瀉而虛”之象[2]。

不少臨床醫(yī)師判斷針刺效果時(shí)，僅以針下出現(xiàn)氣感及患者體會(huì)到酸麻脹痛為度，而未用辨證思維分析針下氣感與患者感覺產(chǎn)生的原因，也忽視了治療后患者脈象與表淺癥狀的改善狀況，故而將評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)從“氣至”變?yōu)椤暗脷狻?。事?shí)上，“得氣”與“氣至”為針刺過程中先后出現(xiàn)的兩種特征反應(yīng)，“得氣”以針下醫(yī)患雙方的感覺為主，但這種“氣”分邪正兩論；而“氣至”意為谷氣流通，脈象改善，治療有效。如何在辨證的基礎(chǔ)上體察由“得氣”到“氣至”的變化，往往是針刺治療的關(guān)鍵所在。

1 虛實(shí)辨證論“得氣”與“氣至”

1.1 從實(shí)論 實(shí)證的“得氣”特點(diǎn)可概括為“邪盛正盛，邪正并存”，“氣至”特點(diǎn)可概括為“邪去正安，谷氣流通”。實(shí)證以呼吸氣粗、胸悶煩躁、小便不利、大便秘結(jié)、腹部脹痛、舌苔厚膩等為主要表現(xiàn)，指人體受外邪侵襲，或因痰火、瘀血、蟲積、食積、水濕等阻滯所引起的實(shí)性證候[3]?！鹅`樞·邪氣藏府病形》：“身半已上者，邪中之也；身半已下者，濕中之也。故曰邪之中人也無有常，中于陰則溜于腑，中于陽則溜于經(jīng)?！蓖飧酗L(fēng)寒暑濕等邪氣，或內(nèi)生痰、瘀、痞塊等有形實(shí)邪，傳變較快且無常，患者有疼痛、脹滿等不適感，卻恰提示了機(jī)體戰(zhàn)邪之關(guān)鍵——正氣未衰?！疤摓椴蛔?，實(shí)為有余”，邪氣亢盛，而正氣未衰，邪正交爭于針下，“得氣”感便會(huì)較快出現(xiàn)：醫(yī)者可感到針下或如“魚吞鉤餌之沉浮”，或如“針游于巷”之輕快，亦或沉緊或沉澀；患者可有如《素問·寶命全形論》中描述的“見其烏烏，見其稷稷，從見其飛，不知其誰”一般似烏云密集、稷之茂密、鳥之飛翔之感，或“知酸知麻知痛”、有循經(jīng)傳導(dǎo)之感，亦或僅在針刺局部感到疼痛、脹滿等。而產(chǎn)生上述差異的關(guān)鍵，便在于所得之“氣”分邪正兩論。

若邪氣偏盛，針下便如“邪氣來也緊而疾”一般沉緊滯澀，患者也會(huì)感到針刺局部疼痛或氣滯而脹。若所得之氣為正氣，所謂“真氣者，經(jīng)氣也”，脈內(nèi)經(jīng)氣通順[4]，針感便如魚吞鉤餌或游于巷之輕快，提示針刺起到助正戰(zhàn)邪之功。實(shí)邪得瀉，正氣乃安，經(jīng)氣流通，氣至病所，反饋于針下出現(xiàn)徐而和之感，脈象由實(shí)轉(zhuǎn)平，同時(shí)可出現(xiàn)表淺癥狀的減輕或消失?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也。”經(jīng)脈通順，來自水谷精微的谷氣常與經(jīng)氣并行至病所，故可體會(huì)到《類經(jīng)》中描述的“谷氣來也徐而和”之感。張景岳指出：“谷氣，元?dú)庖?，即胃氣也”，而《素問·五藏別論》云：“五臟六腑之氣味，皆出于胃，而變見于氣口”，故谷氣的外在體現(xiàn)同時(shí)還反映于寸口脈象?！鹅`樞·小針解》言：“所謂滿則泄之者，氣口盛而當(dāng)瀉之也。”指的便是實(shí)邪得瀉后，寸口脈象由實(shí)轉(zhuǎn)平。由此可見，實(shí)證“得氣”快，但須分氣之邪正。若邪去正安，谷氣流通，實(shí)脈轉(zhuǎn)平，表證得緩，便達(dá)到治療有效的標(biāo)準(zhǔn)——“氣至”[5]。

1.2 從虛論 虛證的“得氣”特點(diǎn)可概括為“邪去正虛，經(jīng)氣衰少”，“氣至”特點(diǎn)可概括為“經(jīng)氣漸聚，谷氣漸通”。虛證指人體正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候[3]。久病之人，邪氣數(shù)犯，正氣戰(zhàn)邪，邪去而正亦虛。虛證的特點(diǎn)有二：一是臟腑衰弱，正氣衰少，甚至欲絕；二是體內(nèi)無邪氣存在，但易復(fù)感外邪或內(nèi)生實(shí)邪[4]。經(jīng)氣屬于正氣，張志聰在《素問集注》中描述：“經(jīng)氣者，營衛(wèi)血?dú)庖病苡谔?，與谷氣并而充于經(jīng)脈者也”。脈內(nèi)經(jīng)氣衰少，運(yùn)行無力，經(jīng)氣運(yùn)行至針下的時(shí)間延后，或針下無經(jīng)氣聚集，故針刺時(shí)較慢或較難出現(xiàn)“得氣”感，針下松弛。但單純虛證無邪氣侵?jǐn)_，若與實(shí)證“得氣”相比較，則虛證所產(chǎn)生的氣感皆可以正氣視之。

“精氣奪則虛”，虛證患者脈內(nèi)經(jīng)氣蟄伏，脈搏無力，可表現(xiàn)為虛、細(xì)或結(jié)代之象。隨著針刺入皮膚，衰少艱澀的經(jīng)氣逐漸被“激活”，胃氣也逐漸被調(diào)動(dòng)，所謂“有胃氣則生”，患者虛弱或細(xì)軟的脈象會(huì)緩緩轉(zhuǎn)實(shí)，同時(shí)針下感覺也由松而澀變緊而利，此便為虛證之“氣至”。但這個(gè)過程往往較慢，且通常伴隨著留針候氣才得以出現(xiàn)。陳佑邦提出“隱性針感”一說，田道正在此基礎(chǔ)上提出“隱性得氣”學(xué)說[6]，即針下無明顯感覺，或針刺過程不出現(xiàn)得氣感，而針刺結(jié)束后患者卻能體會(huì)到諸如疼痛減輕，表淺癥狀消失等提示病情好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。由此可見，虛證患者針刺時(shí)往往不必刻意追求“得氣”感，運(yùn)用補(bǔ)法行針或留針候氣，于針刺前后能體會(huì)到患者脈象由虛轉(zhuǎn)實(shí)的變化或患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，便提示“氣至而有效”。

1.3 從虛實(shí)夾雜論 虛實(shí)夾雜證的“得氣”特點(diǎn)可概括為“正虛邪戀，經(jīng)氣蟄伏”，“氣至”特點(diǎn)可概括為“補(bǔ)虛瀉實(shí)，谷氣復(fù)通”。虛實(shí)夾雜證為邪正相爭，邪盛和正衰同時(shí)并存的一系列證候[7]，或是久病正虛，邪氣趁虛而入所引起的一系列臨床表現(xiàn)。張仲景在《金匱要略》中提出對于虛實(shí)夾雜證的治法為“首要攻邪”而“攻不忘正”，需顧護(hù)胃氣[8]。張仲景認(rèn)為，急除表邪的目的在于防止疾病傳變，并以小柴胡湯為例，提出“惟此法能解散客邪而和利陰陽耳”。表邪解，“五臟元真通暢”，攻邪的同時(shí)以護(hù)胃建中之品扶正，臟腑才能趨于康復(fù)。同理，由于邪氣的存在，而脈內(nèi)屬正氣之經(jīng)氣又相對偏衰，針未刺入皮膚時(shí)，往往邪氣充斥于脈內(nèi)，經(jīng)氣蟄伏不露；針刺入皮膚后，針下出現(xiàn)沉滯緊澀感及患者出現(xiàn)局部不適感，為邪氣聚于針下。針刺入皮膚便是戰(zhàn)邪的開始，而若要達(dá)到“攻不忘正”，往往需留針候氣?！鹅`樞·根結(jié)》：“氣澀則針大而入深，深則欲留，淺則欲疾?！睔庑袧瓬娜?，針感出現(xiàn)的慢，便可深刺留針候氣，候經(jīng)氣至病所，正氣至針下，已補(bǔ)而實(shí)，已瀉而虛，虛實(shí)相平，谷氣復(fù)通[9]，或伴疼痛減輕等表淺癥狀的改善與消失，才算是完整的治療過程。

故虛實(shí)夾雜證同樣須辨“得氣”之邪正，且多辨為得邪氣，而判斷虛實(shí)夾雜證“氣至”的表現(xiàn)，同樣需要關(guān)注脈象與癥狀的改善情況。虛實(shí)夾雜證脈象變化較多，《醫(yī)學(xué)正宗》言：“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”，既有可能表現(xiàn)為偏實(shí)的邪盛之象，也有可能表現(xiàn)為偏虛的正虛之象，而部分穴位及針刺的雙向調(diào)節(jié)作用[10]能使脈象出現(xiàn)雙向的良性改善效果。如脾虛濕盛泄瀉的患者，由于脾氣虛弱，濕邪困阻，經(jīng)氣運(yùn)行不暢，其脈象可能表現(xiàn)為沉細(xì)或細(xì)弱，或是因濕滯而表現(xiàn)為濡滑等，通過針刺足三里既可能使細(xì)弱的脈象變實(shí)變粗，也可能使弦滑的脈象變平和，同時(shí)患者泄瀉癥狀得以改善。由此可見，虛實(shí)夾雜證在治療前診脈時(shí)往往也存在同病同證而脈象異的情況，采用攻邪扶正的治療原則及補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療方法使邪去、正復(fù)，谷氣復(fù)通，方能出現(xiàn)脈象的雙向改善及患者自覺癥狀的減輕或好轉(zhuǎn)，可視為“氣復(fù)至”。

2 “得氣”“氣至”與“氣至病所”的關(guān)系

除“得氣”與“氣至”的概念稍有不同外，還有“氣至病所”一詞，同樣需要與上述二者相鑒別。“得氣”與“氣至”為針刺治療過程中先后出現(xiàn)的兩種特征性反應(yīng)，而“氣至病所”同樣是出現(xiàn)在針刺治療過程中，三者為遞進(jìn)式關(guān)系，即“得正氣或針刺助正戰(zhàn)邪——正氣循經(jīng)至病所——?dú)庵炼行А钡臅r(shí)間軸關(guān)系?！暗脷狻敝羔槾滩课划a(chǎn)生的經(jīng)氣感傳現(xiàn)象或針刺局部時(shí)醫(yī)者與患者體會(huì)到的感覺；“氣至病所”指經(jīng)氣順著經(jīng)絡(luò)或針刺方向傳導(dǎo)至病變之所；“氣至”指經(jīng)絡(luò)暢通，谷氣流動(dòng)而至，脈象改善。具體而言，針刺過程中“得氣”首先出現(xiàn)，經(jīng)氣聚于針下，醫(yī)者運(yùn)用一系列行針手法使經(jīng)氣隨針刺方向或經(jīng)絡(luò)方向傳導(dǎo)至病變部位或病變臟腑，謂之“氣至病所”，而隨著經(jīng)氣周流循環(huán)往復(fù)，當(dāng)經(jīng)氣再反饋于針下或寸口脈時(shí)，患者癥狀和脈象得以改善，便提示“氣至”。歸納概括為，“得氣”與“氣至病所”強(qiáng)調(diào)針感及針感的傳導(dǎo)，其中“得氣”感分邪氣與正氣，而“氣至病所”指屬正氣之經(jīng)氣抵達(dá)病變部位或臟腑；“氣至”強(qiáng)調(diào)脈象與患者自覺癥狀的改善，描述的是治療成效。

但這種關(guān)系也并非一成不變，根據(jù)虛實(shí)辨證不同而表現(xiàn)有異，如實(shí)證“得氣”感可能來源于邪氣干擾；虛證患者有時(shí)“得氣”感不明顯或始終無法出現(xiàn)，但通過針刺治療卻能出現(xiàn)“氣至”的狀態(tài)；虛實(shí)夾雜證根據(jù)邪正盛衰程度不同，上述兩種情況皆可能出現(xiàn)。因此，分析“得氣”“氣至”“氣至病所”的關(guān)系時(shí)，辨證非常重要。辨證方可知“得氣”之邪正，方能通過補(bǔ)虛瀉實(shí)的針刺手法使經(jīng)氣流通，抵達(dá)病所，反饋于針下及寸口脈，達(dá)到“氣至而有效”的治療效果。

3 對臨床的指導(dǎo)意義

論述實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證“得氣”與“氣至”的關(guān)系，意在強(qiáng)調(diào)針刺須先辨證，再辨氣，三審變。辨病證之虛實(shí)，以曉正邪之盛衰；辨得氣之邪正，以定補(bǔ)瀉之宗法；審氣脈之改變，以明經(jīng)氣之流通。辨證是辨氣的前提，若僅憑針下氣感是緊實(shí)、滯澀還是空虛來判斷“得氣”之邪正，難免產(chǎn)生偏倚，需結(jié)合患者刻下癥、舌苔脈象、既往病史所表現(xiàn)出的虛、實(shí)或虛實(shí)夾雜特點(diǎn)綜合判斷,正如《靈樞·九針十二原》所言，“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可治也”。辨氣準(zhǔn)確后，方能正確采取相應(yīng)手法，“脈實(shí)者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣”，以達(dá)到有脈象和自覺癥狀改善的“氣至而有效”的目的。臨床工作中，許多針灸醫(yī)生會(huì)在治療前根據(jù)患者行為形態(tài)、舌苔脈象等外在表現(xiàn)予以辨證論治，但很少在治療過程中及治療后持續(xù)觀察針下氣感及脈象的變化。經(jīng)氣的流通是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療過程中出現(xiàn)的氣感、脈象及患者自覺癥狀的變化，有利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情及療效，及時(shí)調(diào)整針刺手法或行針、留針時(shí)間?？傊暗脷狻睆?qiáng)調(diào)治療過程，是機(jī)體正邪交爭與變化的體現(xiàn)，而“氣至”強(qiáng)調(diào)治療成效，是補(bǔ)虛瀉實(shí)、邪去正安的結(jié)果。在不同辨證基礎(chǔ)下“得氣”與“氣至”會(huì)有不同的表現(xiàn)特點(diǎn)。