張建偉 王軍 張宏 王娟

頸動(dòng)脈體來源于第三腮弓的中胚層和神經(jīng)脊的外胚層，正常6 mm×4 mm×2 mm大小。通過感知血液中PO2、PCO2壓力和pH值變化，通過舌咽神經(jīng)傳遞至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以調(diào)整呼吸、心跳頻率，適應(yīng)低氧變化[1]。副神經(jīng)節(jié)瘤(Paraganglioma，PGL)是臨床罕見腫瘤，發(fā)病率報(bào)道不一，0.06～3.3/10 萬。大約 50%的PGL發(fā)生于頭頸部(head and neck Paraganglioma，HNPGL)，其中50%發(fā)生于動(dòng)脈體，稱為頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tumor，CBT)，或化學(xué)感受器瘤。CBT占全身腫瘤的 0.03%，女性多見(男∶女=1∶1.9)，40-50歲年齡段最多[1-3]。本文報(bào)道我院手術(shù)治療的CBT 46 例，總結(jié)其臨床表現(xiàn)，手術(shù)方法及治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2002-12～2018-3我院手術(shù)治療CBT患者共計(jì)46 例。年齡15～74 歲，平均年齡47.8 歲。男性7 例，女性39 例，男∶女=1∶5.57。左側(cè)14 例，右側(cè)30 例，2 例為雙側(cè)。家族史1 例，3 代共計(jì)5 人發(fā)病，其中1 人為雙側(cè)。自發(fā)病至就診20 d到8 年不等，平均27 月?；颊叨嘁灶i部無痛、緩慢增大腫物就診，10 例患者術(shù)前有癥狀：發(fā)音改變或嗆咳7 例，吞咽不適感2 例，眼瞼下垂1 例。查體：頸動(dòng)脈三角區(qū)搏動(dòng)性腫物，質(zhì)地中等或韌，近圓形，頸動(dòng)脈向淺側(cè)移位，瘤體常伴搏動(dòng)，上界受下頜骨阻擋多摸不清。垂直方向活動(dòng)受限，按壓頸總動(dòng)脈后瘤體縮小。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

除術(shù)前常規(guī)檢查及備血800～1 000 ml外，全部病例術(shù)前均行彩色超聲檢查。40 例行CT血管造影，11 例行核磁血管顯像，數(shù)字減影血管造影檢查8 例。Shamblin III型的7 例患者均行暫時(shí)性球囊阻塞實(shí)驗(yàn)(TBO)測定返流壓。對于前后交通未開放及或返流壓低于70 mmHg，瘤體直徑大于4.0 cm或Shamblin III型的18 例患者，術(shù)前行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)(Matas試驗(yàn))，至耐受30 min以上，同時(shí)無頭暈等不適為止。術(shù)前24 h栓塞瘤體供血血管2 例。

1.3 手術(shù)方法

全組患者均在氣管插管全麻下手術(shù)。頸側(cè)中上部橫行切口或胸鎖乳突肌前緣縱行切口。

分離腫瘤與周圍組織，切斷組織間聯(lián)系血管。顯露副神經(jīng)，游離頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)，切除瘤體淺面淋巴脂肪組織，必要時(shí)切斷二腹肌以顯露瘤體上界及舌下神經(jīng)。先游離頸總動(dòng)脈上端近分歧部，其次顯露頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈上端，繞過細(xì)軟橡膠管以備出血時(shí)便于阻斷。分離中使用雙極電凝的精細(xì)模式，配合洗耳球滴生理鹽水保持創(chuàng)面濕潤，以減少焦痂和熱損傷。

一般而言，頸內(nèi)動(dòng)脈后外側(cè)較容易分離。頸外動(dòng)脈分離困難，可以切斷或者切除。最后處理頸總動(dòng)脈分歧部，此處容易撕裂出血，破口不大可以直接縫合。

按照瘤體與動(dòng)脈關(guān)系采用以下手術(shù)方式：單純動(dòng)脈外膜下剝離；動(dòng)脈外膜下剝離合并頸外動(dòng)脈切除；頸總動(dòng)脈分歧部切除；頸總動(dòng)脈分歧部切除后行頸總-頸內(nèi)動(dòng)脈吻合。

對1 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者除了瘤體切除外，加行患側(cè)改良根治性頸淋巴清掃。

2 結(jié) 果

2.1 影像檢查

超聲及CT、MR 檢查均提示頸動(dòng)脈分歧部腫物，血供豐富，頸內(nèi)頸外動(dòng)脈間距離增寬，呈“抱球狀”。DSA提示腫瘤供血主要來自咽升動(dòng)脈、枕動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈分支。根據(jù)術(shù)前CT或MR測量，46 例患者瘤體最大徑：2～7.0 cm，平均3.7 cm。Shamblin III型7 例患者，TBO測定平均返流壓65/41 mmHg，2 例例收縮期壓力低于50 mmHg。

2.2 Shamblin分型情況

根據(jù)術(shù)中瘤體與頸動(dòng)脈關(guān)系，按照Shamblin分類，其中Ⅰ型2 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型7 例。

2.3 手術(shù)情況

全組患者手術(shù)時(shí)間:80～450 min,平均172 min。出血量:10～1 700 ml，平均222 ml。單純動(dòng)脈外膜下剝離，完整保留頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈完整性38 例，其中血管破裂單純縫合修補(bǔ)8 例。動(dòng)脈外膜下剝離合并頸外動(dòng)脈切除6 例。頸總動(dòng)脈分叉處切除2 例：其中1 例15 歲，阻斷頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈15 min，降低麻醉深度后肢體活動(dòng)良好切除后，未吻合血管；1 例切除后，行頸總-頸內(nèi)動(dòng)脈吻合。2 例術(shù)后均無腦缺血癥狀、體征。顱神經(jīng)損傷8 例，其中迷走神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷5 例，舌下神經(jīng)損傷2 例，交感神經(jīng)損傷1 例。ShamblinⅡ型患者，動(dòng)脈外膜下剝離術(shù)后腦梗塞2 例，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱。該2 例患者術(shù)前無糖尿病及高血壓病史，術(shù)中完整保持頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的連續(xù)性，未行動(dòng)脈破裂修補(bǔ)及暫時(shí)性動(dòng)脈阻斷。術(shù)前頸部血管超聲也未提示粥樣斑塊。全組無手術(shù)相關(guān)死亡。病理檢查提示核異形、分裂象多見、侵犯包膜或動(dòng)脈壁 3 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 例。

2.4 隨訪

35 例術(shù)后得以隨訪，隨訪率76.1%，隨訪時(shí)間7 月～16 年，平均6.3 年，患者均健在。顱神經(jīng)損傷患者，除1 例舌下神經(jīng)損傷患者外均在1 年內(nèi)恢復(fù)。腦梗塞患者均未完全康復(fù)，遺留肢體偏癱。雙側(cè)動(dòng)脈體瘤患者，患者拒絕再次手術(shù)。2 例術(shù)后復(fù)發(fā)患者行放射治療。

3 討 論

CBT通?？梢苑譃榧易逍?，散發(fā)性和增生性。一般而言，CBT通常屬于無分泌功能腫瘤，只有不到1%具有有分泌組胺、5-羥色胺、腎上腺素和去甲腎上腺素功能。PGL在10%～50%的病例中是家族遺傳性的，這部分患者發(fā)病年齡通常較早，10～40 歲之間為多，多灶性和轉(zhuǎn)移更多[4-5]。增生性多見于居住在海拔2 000 m以上的患者，男女比例與住在海平面上的患者構(gòu)成明顯不同，男女比從1∶1.0～1.4上升至1∶8.3[6]。蘭州地區(qū)海拔在1 500～2 500 m，本組46 例患者，男女比例為1∶5.57，與報(bào)道一致。

CBT目前已知的危險(xiǎn)因素包括慢性低氧刺激和遺傳傾向，低氧刺激包括發(fā)紺性心臟病、COPD 和居住地高海拔。

多數(shù)作者同意頸動(dòng)脈體瘤一經(jīng)診斷，應(yīng)該立即手術(shù)治療[1-4,7-14]。以避免出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙，腫瘤增大后手術(shù)增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

1971 年Shamblin 等[7]提出根據(jù)頸動(dòng)脈受累程度進(jìn)行分型，其中I型與動(dòng)脈關(guān)系不密切，手術(shù)難度較小，一般剝離無困難。II型部分包裹頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈，如果瘤體較大，剝離時(shí)有動(dòng)脈破裂的可能。III型完全包裹頸動(dòng)脈，動(dòng)脈損傷及顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高，常需準(zhǔn)備動(dòng)脈切除后人工血管或大隱靜脈移植重建。本組46 例中Ⅰ型2 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型7 例。除Shamblin分型預(yù)測血管風(fēng)險(xiǎn)外，Kim 等[8]報(bào)道CBT瘤體距顱底距離每縮短1 cm，超過250 ml的術(shù)中出血增加1.8 倍，顱神經(jīng)損傷增加1.5 倍。陳曉紅等[9]報(bào)道11 例ShamblinⅢ型手術(shù)治療，后組顱神經(jīng)損傷 81.8%。永久性損傷1/11，9.1%，平均術(shù)中出血730 ml。

本組46 例患者中，Shamblin I和II型共計(jì)39 例，Ⅲ型僅7 例(占15.2%)。分析原因一方面本文采取的瘤體最大徑來自CT或MR的測量值，普遍小于臨床查體估計(jì)值，也可能和收治病人的選擇偏倚有關(guān)。本組7 例Shamblin Ⅲ型患者2 例術(shù)中無法保持動(dòng)脈通暢，1 例切除頸總動(dòng)脈分歧部后未行吻合。該患者術(shù)前DSA顯示顱底動(dòng)脈環(huán)代償良好，返流壓大于70 mmHg，術(shù)后未出現(xiàn)腦缺血癥狀、體征。2 例Shambin II 患者術(shù)中保留頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈完整性，但術(shù)后發(fā)生腦梗塞，提示在頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)操作中，盡可能減少對血管的牽拉、翻轉(zhuǎn)，輕柔操作也需要足夠重視。近年來，本研究對于瘤體較大，影像提示頸動(dòng)脈壁受累可能性大的情況下，常規(guī)請血管外科配合手術(shù)。

本組顱神經(jīng)手術(shù)損傷8 例(17.4%)，和多數(shù)報(bào)道一致[1-2,4,10-13]。本組46 例患者中，雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤2例(4.34%)，僅行單側(cè)手術(shù)，對側(cè)留待二期手術(shù)以免出現(xiàn)雙側(cè)顱神經(jīng)損傷或術(shù)后難治性血壓不穩(wěn)。

自1983 年以來，有學(xué)者[10]主張術(shù)前行血管栓塞，以縮小瘤體體積，減少出血，減少顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。但是介入操作本身可能增加暫時(shí)性缺血發(fā)作和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)[11]。Netterville 等[12]報(bào)道術(shù)前栓塞治療區(qū)域啟動(dòng)的炎癥反應(yīng)，會導(dǎo)致血管脆性增加，相應(yīng)的增加術(shù)中動(dòng)脈壁破裂風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)陳誠[13]的研究認(rèn)為術(shù)前栓塞可能不會減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后顱神經(jīng)損傷。本研究認(rèn)為，術(shù)前栓塞用于動(dòng)脈壁受累或延伸至顱底的shamblin III型 更為合理。本組46 例CBT只有2 例行術(shù)前栓塞。

DSA檢查以往被視為CBT診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是近年來增強(qiáng)CT及MR有取代的趨勢。TBO測量頸動(dòng)脈殘端壓是國內(nèi)較常使用的術(shù)前檢查，便于評估顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈代償供血情況和返流壓測定。值得注意的是竺涵光 等[14]報(bào)道2例 TBO陰性患者，殘端動(dòng)脈壓大于50 mmHg行瘤體和頸內(nèi)、外動(dòng)脈切除術(shù)后，2 例分別出現(xiàn)術(shù)后失算及對側(cè)肢體偏癱。

Jansen等[15]用序列成像估計(jì)頸動(dòng)脈體腫瘤的倍增時(shí)間為7.13 年，平均增長率為0.83 mm/年。Dupin等[16]對66 例HNPGL常規(guī)外放射治療，取得良好的局部控制效果，5 年的精算局部控制率為100%，10 年為98.7%。Gilbo 等[17]對166 例HNPGL患者治療結(jié)果：放療后局部復(fù)發(fā)5 例(3.2%)，5 年和10 年局部控制率分別為99%和96%，5 年和10 年疾病特異性生存率分別為98%和97%，無嚴(yán)重并發(fā)癥。上述研究提示對于合并嚴(yán)重心肺等臟器功能障礙的CBT患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高，患者不愿接受手術(shù)的，放療也是一個(gè)可行的選擇。而對于無癥狀、預(yù)期壽命較短，或者存在手術(shù)及麻醉禁忌癥的CBT患者，采取觀察而不急于治療的方案也是值得考慮的[16-17]。

近10 年來發(fā)現(xiàn)超過10 個(gè)基因與頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的發(fā)生有關(guān)[18-19]。主要涉及編碼琥珀酸脫氫酶亞基的基因(SDHx)[20]，其中SDHD突變占HNPGLs相關(guān)突變的80%，其次為SDHB約20%，其余為SDHC[21]。已知SDHD是CBT最常見的突變基因，和頭頸部多灶性有關(guān)(60%)，嗜鉻細(xì)胞瘤和胸腹部交感神經(jīng)PGL發(fā)生率低，轉(zhuǎn)移率4%。SDHB 常與胸腹部交感神經(jīng)PGL有關(guān)，和多灶性發(fā)生關(guān)系不大，但有高達(dá)30%的轉(zhuǎn)移率，5 年生存率只有11%～36%[21-23]。有條件的單位開展相關(guān)基因檢測，對于預(yù)測CBT生物學(xué)行為，早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)腫瘤，幫助治療決策，具有指導(dǎo)意義。