關(guān)素敏 趙雯 綜述 張銘 審校

口腔綜合治療臺水路(dental unit waterline, DUWL)的主要功能是在治療過程中為高速渦輪手機和三用槍等提供診療用水，起冷卻和沖洗作用。DUWL管道狹窄、細長，易被污染，且利于生物膜形成。DUWL污染使患者感染危險性增高，近年來，有越來越多因DUWL污染而導(dǎo)致患者感染的報道。如何有效控制DUWL污染，降低感染危險性，是廣大口腔機構(gòu)關(guān)心的問題。本文將概述口腔診療用水衛(wèi)生標準、DUWL污染原因以及污染控制對策。

1 口腔診療用水衛(wèi)生要求

口腔診療用水即在診療過程中，通過DUWL，經(jīng)牙科手機、三用槍、潔牙機和水杯注水器等進入口腔的水。目前，我國尚未頒布統(tǒng)一的口腔診療用水衛(wèi)生標準。一般認為，口腔診療用水應(yīng)至少滿足飲用水衛(wèi)生標準。我國《生活飲用水衛(wèi)生標準》規(guī)定，水中菌落總數(shù)應(yīng)≤100 CFU/ml，不得檢出病原微生物[1]。近年來，一些省市如吉林省(DB22/T 2714-2017)、天津市(DB12/T 804-2018)以及北京市(DB11/T 1703-2019)陸續(xù)頒布了各自的地方標準。如北京市《口腔綜合治療臺水路消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，口腔診療用水菌落總數(shù)應(yīng)≤100 CFU/ml[2]。美國CDC及澳大利亞牙科協(xié)會推薦DUWL出水口的細菌數(shù)量應(yīng)≤500 CFU/ml[3-4]，美國牙科協(xié)會的推薦標準為≤200 CFU/ml。英國HTM01-05中規(guī)定，口腔診療用水中總活細菌計數(shù)(TVC) 應(yīng)在100～200 CFU/ml[5]之間，歐盟國家為≤100 CFU/ml[6]。在進行無菌性外科操作如牙槽外科、根尖手術(shù)以及種植手術(shù)時，應(yīng)使用無菌水或無菌生理鹽水。

2 DUWL污染影響因素

造成DUWL污染的原因眾多，主要影響因素為：

2.1 供水質(zhì)量

水的物理性狀、化學(xué)性質(zhì)以及微生物含量直接影響水質(zhì)。水質(zhì)越差，越容易在管道內(nèi)壁形成生物膜。水中的礦物質(zhì)如碳酸鈣等在管壁表面沉積，使管壁表面積增大，水流減慢，隨之有機分子粘附，繼之細菌粘附并增殖，導(dǎo)致生物膜形成。

2.2 水路管道狹窄、水流緩慢

DUWL一般由內(nèi)徑約2～6 mm、長度約2～3 m的聚氨酯或聚氯乙烯管道組成，管道由銅接頭或塑料接頭連接。狹窄的管道、緩慢的水流是DUWL污染的主要原因。DUWL中的水流呈層流狀態(tài)，靠近管壁處的水流速度極為緩慢。DUWL與供水口連接后，水中的無機與有機物沉積在管壁表面形成獲得性薄膜，繼之水中細菌粘附，定植、增殖形成生物膜。在治療過程中，水路中的剪切力使生物膜表面松散的細菌脫落并隨水流進入患者口腔。

2.3 水流停滯

每日診療中水路沖洗的時間有限，大多數(shù)情況下水路中的水流處于停滯狀態(tài)。夜晚、周末綜合診療臺往往不使用，此時水路處于完全停滯狀態(tài)。如每日診療結(jié)束后水路中的水沒有排空，那么靜止的水流有利于細菌的粘附、定植和繁殖，有利于生物膜形成。

2.4 防回吸裝置失效

牙科手機在停止轉(zhuǎn)動的瞬間，由于虹吸作用，口腔內(nèi)的液體可被回吸入DUWL中，致使患者口腔內(nèi)的微生物也進入DUWL中。此外，由于未定期維護、部件老化等原因，回吸瓣膜可能會失效，從而增加DUWL污染的危險性。

2.5 出水加熱

部分牙科治療椅配備有水加熱系統(tǒng)以提高水溫，增加患者舒適度。但水溫 20 ℃時會促進某些細菌如嗜肺軍團菌的生長。因此，除非有嚴格、有效的生物膜控制系統(tǒng)和措施，牙科椅位不應(yīng)該配置加熱系統(tǒng)。

3 DUWL污染感染案例

污染DUWL中分離出的主要微生物為細菌，如軍團菌、假單胞菌、非結(jié)核分枝桿菌等；其次是來自于人體的細菌如金黃色葡萄球菌等，偶爾也可檢出原蟲、真菌、霉菌等[7]。迄今為止，已有多例DUWL污染所致感染報道。

3.1 軍團菌感染

1995 年，Atlas等[8]報道， 1 名美國牙醫(yī)因軍團菌感染肺炎而死亡，其可能原因是暴露于含有軍團菌的DUWL氣溶膠。 2012 年，意大利老年女性患者在牙科治療后發(fā)生血清I型嗜肺軍團菌感染，罹患軍團菌肺炎、最終因感染性休克而死亡。在該患者接受診療的牙椅高速渦輪機出水口檢出高達6.2×104CFU/ml的嗜肺軍團菌，基因分析證實，從DUWL出水口分離的細菌基因型與從該患者分泌物中分離出來的完全一致。這是世界上首例有確鑿證據(jù)的因DUWL污染而導(dǎo)致患者感染的病例[9]。

3.2 非結(jié)核膿腫分支桿菌感染

2015 年9 月， 美國喬治亞洲報道， 20 名兒童在一家診所進行去髓術(shù)治療后發(fā)生非結(jié)核膿腫分支桿菌感染。該診所水樣本中細菌含量平均91 333 CFU/ml[10]。 2016 年，美國加利福尼亞州橙縣發(fā)現(xiàn)第二起因DUWL污染而發(fā)生的聚集性非結(jié)核膿腫分枝桿菌感染， 共68 名兒童在接受去髓術(shù)治療后發(fā)生感染。從該診所的牙科水路中檢出了非結(jié)核膿腫分支桿菌。

3.3 假單胞菌感染

1987 年，英國2名免疫力低下的口腔實體瘤患者發(fā)生銅綠假單胞菌感染性牙周膿腫，其可能原因為暴露于污染的DUWL水[11]。

3.4 原蟲感染

2001 年， 1 名加拿大女性患者在牙科治療時，因DUWL水射進眼睛導(dǎo)致角膜發(fā)生創(chuàng)傷性潰瘍，多日后從其眼睛分泌物中培養(yǎng)出了棘阿米巴屬原蟲，提示水路污染可能是這名患者眼部感染的原因[12]。

4 DUWL污染對策

單一措施難以控制DUWL污染，需要采取綜合性措施才能夠有效控制DUWL污染，這些措施包括使用合格的水源、做好水路的日常維護以及定期或持續(xù)地對水路進行消毒等[13-14]。

4.1 水源控制

首先，供水應(yīng)符合要求。對于使用獨立供水罐的牙科椅位來說，可使用蒸餾水、去離子水或無菌水作為供水。對于集中供水的單位，需采取過濾、離子交換、反滲透(RO)等措施凈化水源，保證進入DUWL的水符合要求。如直接由自來水供水，綜合治療臺水入口處應(yīng)安裝粗過濾器和微過濾器；如通過軟化水系統(tǒng)供水，綜合治療臺水入口處應(yīng)安裝微過濾器。過濾器應(yīng)遵循廠家使用說明定期清洗和更換

4.2 物理控制

4.2.1 沖洗 水路沖洗可有效減少水路中的浮游細菌并減少回吸污染，尤其是水路長時間不用(如周末、假期等)時，沖洗尤其重要[15]。但沖洗不能去除已經(jīng)在管壁上形成的生物膜。

每日診療開始前：如采用儲水罐獨立供水，在儲水罐中裝入符合要求的凈化水，開啟水路系統(tǒng)，沖洗管道內(nèi)腔和供水系統(tǒng)2～3 min。如采用中央供水，直接開啟水路系統(tǒng)，沖洗管路2～3 min。

每次診療結(jié)束后：沖洗管路20～30 s，并沖洗吸唾器管路。

每日診療結(jié)束后：如使用獨立供水罐，將獨立儲水罐中水包括水路系統(tǒng)內(nèi)水全部排空，清洗消毒供水罐，并將儲水罐倒置晾干。如使用中央供水，沖洗水路系統(tǒng)至少2 min。

4.2.2 使用防回吸裝置 與DUWL相連接的設(shè)備如超聲潔牙機頭、高速手機等配備防回吸裝置，以避免口腔中唾液、血液等的回流。

4.2.3 過濾 如進水未經(jīng)過處理，在進水口處安裝粗過濾器與細過濾器，以過濾懸浮固體顆粒、去除或減少揮發(fā)性有機化學(xué)成分。因過濾器容易堵塞，應(yīng)定期更換。

4.3 化學(xué)消毒

使用化學(xué)消毒劑定期或持續(xù)性對水路進行消毒是最為有效的控制生物膜、控制水路污染的方法[13]。在臨床工作中，應(yīng)選擇何種消毒劑、使用何種消毒方法呢？

4.3.1 消毒劑的選擇 應(yīng)選擇符合國家消毒產(chǎn)品相關(guān)規(guī)定,能快速、有效殺滅水路中的微生物,對人體安全無害，與水路材質(zhì)、診療器械兼容,對牙科修復(fù)材料無不良影響,無熱源性,無過敏性,無異味，易降解對環(huán)境友好的消毒劑。

已被證實切實有效的水路消毒劑包括次氯酸、二氧化氯、含碘消毒劑、過氧化氫、過氧化氫與銀離子復(fù)合物、氧化還原電位水、弱酸性次氯酸水等。

盡管上述消毒劑均切實有效，但如濃度過高或長期使用，某些消毒劑可能會產(chǎn)生負面效果。如，次氯酸、二氧化氯、過氧化氫對銅有中或重度腐蝕作用；次氯酸鈉可能影響復(fù)合樹脂與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的粘接效果，高濃度會造成管道腐蝕；過氧化氫可導(dǎo)致水路堵塞或鋁部件腐蝕、瓣膜損壞、水路發(fā)生滲漏。氧化還原電位水、次氯酸水長期使用或游離氯濃度過高可導(dǎo)致椅位部件腐蝕等。因此，選擇DUWL水路消毒劑時，一定要遵循牙椅生產(chǎn)廠商的推薦和要求，選擇有效且安全的消毒劑。

4.3.2 消毒方法的選擇 消毒方法有定期水路消毒和持續(xù)性水路消毒兩種，應(yīng)根據(jù)需要選擇使用。

定期消毒：如使用獨立儲水罐，將儲水罐中水排空，然后儲水罐中裝滿配制好的消毒劑，卸下水路出口處連接的口腔診療器械如手機等，把管線放置于水桶內(nèi)或痰盂內(nèi)，開啟沖水開關(guān)，至消毒液從各管線內(nèi)流出。讓消毒液在各管線內(nèi)停留10～20 min后排凈消毒液。消毒后將獨立儲水罐內(nèi)的消毒劑排空，用符合要求的凈化水重復(fù)沖洗管線2 次，至清水從各管線流出2～3 min，排空水路。定期消毒的缺點在于操作繁瑣、耗時，在清洗、消毒儲水罐過程中易造成污染。

持續(xù)消毒：持續(xù)消毒方法可將低濃度的消毒因子持續(xù)性釋放入DUWL中，日常無需醫(yī)務(wù)人員干預(yù),使用便捷。目前臨床上使用的連續(xù)消毒方法有使用微酸性次氯酸水和牙科水路終端凈化系統(tǒng)(DentaPure)等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，次氯酸水裝置昂貴、且長期使用有管道腐蝕風(fēng)險。而DentaPure水處理器體積小巧，內(nèi)嵌聚碘交換樹脂。診療過程中，當水流經(jīng)其樹脂床時，聚碘樹脂會釋放出2～6 ppm的元素碘(I2)到水中。元素碘可迅速使水中的微生物滅活，抑制生物膜形成，持續(xù)減少口腔治療臺水路細菌微生物[16]。

5 總 結(jié)

單一措施難以取得良好的DUWL污染控制效果，必須采取綜合性措施才能夠有效控制DUWL水路污染、保證口腔診療用水質(zhì)量。這些措施包括使用合格的清潔水源，遵循牙椅生產(chǎn)廠商使用說明對水路進行日常和定期維護，以及依據(jù)供水方式采取不同的消毒方法對水路進行消毒處理。