李超，閻偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

膝關(guān)節(jié)外翻是膝關(guān)節(jié)周圍畸形中最常見的病變類型，病變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動受限，顯著降低了患病群體的活動范圍和生活質(zhì)量[1]。正常的下肢力線通過髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)中心，此3點應(yīng)該在一條直線上，為下肢承重力線，此線正常應(yīng)與脛骨的解剖軸線重疊，與股骨的解剖軸線一般應(yīng)該有五六度的夾角，即正常的外翻角，以將外翻角看作是脛骨和股骨解剖軸線的夾角，叫做脛股角[2]。外翻膝定義：因先天發(fā)育畸形或后天各種病變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脛股角超過10°的被稱為膝外翻，外翻角度不同，嚴(yán)重程度也不一樣，通常脛股角超過20°的為重度膝外翻。膝外翻畸形常見原因主要是各種類型關(guān)節(jié)炎，例如老年性骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為TKA最主要的病因，占94%～97%。需行TKA的患者中，伴隨有膝外翻畸形的占10%～15%，男性高于女性，比例約為1：9[3]。

外翻膝分型現(xiàn)在在國際上主要有三種。第一種為1984年提出的Hungerford分型：Ⅰ型內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定；Ⅱ型內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，關(guān)節(jié)間隙增寬。第二種分型方式為1991年提出的Krackow分型：Ⅰ型：通常因膝關(guān)節(jié)外側(cè)室骨缺失造成，內(nèi)側(cè)組織無損害功能正常但外側(cè)軟組織損傷嚴(yán)重；Ⅱ型：內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)明顯變薄，從而出現(xiàn)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)間隙變寬；Ⅲ型：因手術(shù)是對脛骨近端截骨矯形時，截過多導(dǎo)致的嚴(yán)重外翻畸形伴脛骨近端關(guān)節(jié)線位置異常。最后一種是2004年提出的Ranawat分型：Ⅰ型為股脛角小于10°，外側(cè)軟組織攣縮可矯正，內(nèi)側(cè)軟組織無改變約占80%。Ⅱ型為股脛角介于10-20°之間，外側(cè)攣縮可部分矯正，內(nèi)側(cè)組織松弛但部分功能仍存在，約占15%。Ⅲ型股脛角大于20°，外側(cè)攣縮不能矯正，內(nèi)側(cè)組織功能完全喪失，約占5%。

外翻膝病理主要包括：（1）外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮；（2）外側(cè)股骨髁發(fā)育不良或磨損；（3）有時會有脛骨外側(cè)平臺缺損；（4）有時會有內(nèi)側(cè)軟組織松弛。

外翻膝畸形會造成患者持續(xù)關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重的會造成關(guān)節(jié)活動功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，目前治療膝外翻畸形主要用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，外翻畸形占全部膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的10%-15%，常被認(rèn)為是最難處理的畸形之一[4]。國內(nèi)外專家在假體選擇、手術(shù)入路、軟組織松解順序、截骨方式等方面均有不同看法。

假體選擇：

髁限制性假體：髁限制性膝關(guān)節(jié)假體屬于半限制性假體，通過股骨假體深陷的凹槽與脛骨側(cè)高大的立柱來實現(xiàn)內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)上的限制，能代償內(nèi)外側(cè)副韌帶功能不平衡下的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，同時還可以通過附加墊塊來處理骨缺損[5]。近年來，髁限制性假體在有些膝外翻畸形手術(shù)置換中取得較好效果，根據(jù)最近研究結(jié)果顯示在膝外翻畸形嚴(yán)重的情況下或經(jīng)過術(shù)前評估外側(cè)軟組織松解后極大可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，結(jié)合術(shù)中使用間隔試模檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果不穩(wěn)定( 推薦應(yīng)力下張開5mm為標(biāo)準(zhǔn))，應(yīng)選擇髁限制性假體來最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度。另外術(shù)中應(yīng)用延長桿可以減小骨、骨水泥、假體界面的剪切力，有利于假體獲得足夠的穩(wěn)定性。可以很大程度減少術(shù)后假體的松動。在嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥和病例的情況下髁限制性假體在重度膝外翻畸形的治療中有良好的效果。但因為髁限制性假體在術(shù)后極大可能會出現(xiàn)松動，所以應(yīng)用范圍比較小。

鉸鏈膝：鉸鏈?zhǔn)郊袤w屬于完全限制型假體，經(jīng)過研究及術(shù)后患者恢復(fù)情況比較。外翻畸形嚴(yán)重并且合并股骨遠(yuǎn)端或者脛骨畸形的患者，鉸鏈膝假體應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中往往能取得較好的效果。鉸鏈膝假體冠狀面穩(wěn)定性良好，可以替代軟組織的平衡穩(wěn)定，鉸鏈膝假體的并發(fā)癥主要是矢狀面的松動，因為假體矢狀面拔出力比較大，最終導(dǎo)致假體松動，使用壽命較短，所以限制了鉸鏈膝假體的使用[6]。研究發(fā)現(xiàn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體置換對于年齡較大，外翻畸形嚴(yán)重，軟組織攣縮嚴(yán)重?zé)o法通過軟組織松解技術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常伸直屈曲間隙的患者有較好的效果。但由于鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體自身限制性，臨床應(yīng)用率較低。鉸鏈膝只能不完全模仿膝關(guān)節(jié)屈伸活動；術(shù)后易出現(xiàn)無菌性松動，假體下沉率較高，此外鉸鏈膝術(shù)后出現(xiàn)感染幾率較大，另外很多學(xué)者也對鉸鏈膝的遠(yuǎn)期生存率抱有擔(dān)心。正是因為這些自身限制性，在進(jìn)行鉸鏈膝手術(shù)進(jìn)行前需要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥才能獲得良好的手術(shù)效果。

后穩(wěn)定性假體：人工膝關(guān)節(jié)假體按照是否保留后交叉韌帶分為交叉韌帶保留型假體和后穩(wěn)定性假體。在膝外翻畸形的關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對于后穩(wěn)定性假體的應(yīng)用也有著不同的看法。但根據(jù)術(shù)后效果評估和假體研究，許多學(xué)者更傾向于選擇后穩(wěn)定性假體。因為絕大部分膝外翻患者的后交叉韌帶是攣縮的，如果保留后交叉韌帶將會限制膝外翻的矯正，并且后穩(wěn)定型假體的設(shè)計允許股骨假體和脛骨假體最大程度的偏向外側(cè)，此時髕骨軌跡能得到有效改善，進(jìn)而減小髕骨外側(cè)支持帶的松解[7]。膝外翻患者常合并內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，為了使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡最大程度恢復(fù)功能正常，需要我們在術(shù)中對外側(cè)軟組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆纸?，這就延長了膝關(guān)節(jié)的伸直間隙，需要備用更厚的聚乙烯墊片，膝關(guān)節(jié)線也會被抬高。后穩(wěn)定型假體可以使膝關(guān)節(jié)線抬高 10 mm而不影響功能。后穩(wěn)定型假體的POST-CAM 機(jī)制替代交叉韌帶功能，使關(guān)節(jié)面更加契合，能解決大部分畸形所帶來的不穩(wěn)，并且PS 假體允許適當(dāng)靠外側(cè)放置，這就能改善髕骨軌跡，減少外側(cè)軟組織的 松解及術(shù)后髕骨脫位的發(fā)生率[8]。但是有些膝外翻關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重的患者，在手術(shù)中會存在軟組織松解過度后應(yīng)用后穩(wěn)定性假體而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。因此限制性假體和非限制性假體的選擇也存在著很大的爭議。如果軟組織能夠獲得平衡，理想的假體是選用非限制性假體或限制性盡可能少的限制性假體[9]。所以手術(shù)之前應(yīng)嚴(yán)格評估患者情況，備用限制性假體以防出現(xiàn)松解過度情況。

手術(shù)入路的選擇：現(xiàn)代國內(nèi)外通用的兩種手術(shù)入路主要是，（1）髕旁外側(cè)入路；（2）髕旁內(nèi)側(cè)入路。充分暴露需要松解的軟組織是膝外翻畸形行TKA成功的首要條件，對于采用髕旁外側(cè)入路還是髕旁內(nèi)側(cè)入路一直存在爭論[10]。

髕旁外側(cè)入路：切口取中線偏外側(cè)，向下延伸至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，關(guān)節(jié)線上方行多點切開以延長髂脛束。Z字形切開關(guān)節(jié)囊，于髕旁2～3cm處錯層切開髕外側(cè)支持帶及深層關(guān)節(jié)囊。內(nèi)翻髕骨使髕骨向內(nèi)側(cè)脫位顯露膝關(guān)節(jié)腔，截骨前行膝外側(cè)軟組織松解，尤其應(yīng)注意外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的松解，股骨遠(yuǎn)端采用髓內(nèi)定位法，外翻角5°～7°、外旋3°截骨，脛骨采用髓外定位法，后傾3°～5°截骨。截骨后再次測量伸膝位、屈膝外內(nèi)、外側(cè)間隙是否相當(dāng)，并進(jìn)行調(diào)試性松解，使膝關(guān)節(jié)在屈膝、伸膝位保持內(nèi)外側(cè)間隙相等的矩形膝關(guān)節(jié)如伸膝位緊張，松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊和髂脛束，屈膝位緊張，則選擇性松解膝外側(cè)副韌帶和腘肌腱，屈膝、伸膝都緊張，松解腘肌腱，切除股骨外側(cè)髁及脛骨平臺外側(cè)骨贅[11]。研究發(fā)現(xiàn)由于膝外翻患者膝外側(cè)軟組織攣縮嚴(yán)重，行髕旁外側(cè)入路可以更好地顯露需要松解的軟組織，而且還能很好的避免損傷內(nèi)側(cè)髕骨的血供，減少術(shù)后臏骨壞死的發(fā)生率。對于膝外翻畸形嚴(yán)重或伴有屈曲攣縮、脛骨外旋、髕骨半脫位畸形半脫位畸形者有較好的治療效果。但因其手術(shù)操作難度大和切口閉和困難等問題，在手術(shù)之前也應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)患者的適應(yīng)癥，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

膝關(guān)節(jié)外翻畸形的手術(shù)入路基本可分為兩種，膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路，該入路是全膝關(guān)節(jié)置換經(jīng)典手術(shù)入路，適用于大多數(shù)畸形TKA[12]。髕旁內(nèi)側(cè)入路采用髕前正中縱行皮膚切口，自髕上4cm左右至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，起于股直肌與股內(nèi)側(cè)肌間隙腱腹交界處，向遠(yuǎn)端沿髕骨內(nèi)側(cè)切開肌腱、關(guān)節(jié)囊及髕內(nèi)側(cè)支持帶，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm處切開骨膜，沿骨膜下銳性剝離，初步松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，將髕骨外翻，屈膝關(guān)節(jié)，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔[13]。髕旁內(nèi)側(cè)入路為治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻最常用的手術(shù)方式，髕旁內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點為手術(shù)操作較髕旁外側(cè)入路容易，因為外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)破壞較少而很少發(fā)行脛骨和股骨的并發(fā)癥。缺點是對膝關(guān)節(jié)外側(cè)暴露受限，對髕骨血供破壞較大，容易發(fā)生髕骨和髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。

所以，有學(xué)者認(rèn)為對于膝外翻畸形較輕的病例，進(jìn)行常規(guī)的髕旁內(nèi)側(cè)手術(shù)入路可以充分顯露，保證關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織的松解和平衡，但對于固定性外翻畸形較重的病例采用髕旁外側(cè)手術(shù)入路可能更具有優(yōu)越性[14]。

軟組織平衡方法膝外翻畸形軟組織失衡成因復(fù)雜、參與韌帶多、不同程度畸形間存在個體化差異，如松解不夠則難以獲得滿意的矯形和髕骨軌跡，如松解過度就將導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而且目前認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍軟組織不平衡是影響TKA術(shù)后長期效果的主要因素之一[15]。在TKA術(shù)中提高截骨精確度、控制軟組織的良好平衡對于促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、維持假體穩(wěn)定具有重要意義[16]。膝關(guān)節(jié)的外側(cè)軟組織可細(xì)分為3層第1層由淺膜層、髂脛束組成；第2層主要有髕股韌帶和外側(cè)支持帶；第3層包括外側(cè)關(guān)節(jié)囊，淺層的外側(cè)副韌帶及豆腓韌帶，以及深層的弓狀韌帶和冠狀韌帶[17]。國內(nèi)外不同的學(xué)者看法也不盡相同，但影響較大的主要有兩種方式。一種是Ranawat對膝外翻外側(cè)各組織從后向前的逐步分解。另一種是Wihteside所主張的對膝外翻畸形的外側(cè)軟組織按其功能進(jìn)行分解。

Wihteside認(rèn)為，伸直間隙緊張多由于骼脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊引起，屈曲間隙緊張由膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶和肌腱攣縮導(dǎo)致，按照各部分功能選擇性進(jìn)行分解可以取得良好效果。Whiteside在研究中發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的松解順序并不適合所有的患者，在松解時應(yīng)該確定是在伸直位緊張、屈曲位緊張還是伸屈都緊張，以此來確定需要松解的軟組織。但需要注意的是外側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)外側(cè)最基本的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[18]。

Ranawat提出由后內(nèi)-前外依次拉花式松解技術(shù)，并認(rèn)為該方法對TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定影響較小，手術(shù)中首先在脛骨平面松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后根據(jù)軟組織攣縮成都再用小尖刀對髂脛束和外側(cè)副韌帶做多個由內(nèi)向外的小切口，手術(shù)中通常保留腘肌腱。

如何使假體有接近于正常關(guān)節(jié)的運動學(xué)表現(xiàn)和恢復(fù)下肢正常力線，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是當(dāng)前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)所面臨的最前沿問題之一[19]。膝外翻手術(shù)中，結(jié)合患者情況進(jìn)行個體化截骨，對改善力線起著重要的作用，結(jié)合對外側(cè)軟組織的有效分解，可以更好地回復(fù)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能。

在采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)處理膝外翻畸形時，需要面臨兩大問題，一是股骨髁發(fā)育不良和脛骨平臺外側(cè)缺損，二是復(fù)雜的膝外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮，包括髂脛束、膝外側(cè)副韌帶、腘肌腱和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等[20]。對于骨性問題的處理認(rèn)識比較一致，主要是對股骨遠(yuǎn)端截骨，在對股骨前髁截骨時，若外翻嚴(yán)重則可以適當(dāng)加大外旋角，角度一般在3～6°；在脛骨平臺截骨時應(yīng)以膝外側(cè)為基準(zhǔn)，外側(cè)缺損＜5mm時可用骨水泥填充，＞5mm者行自體骨移植。關(guān)于截骨角度，Baure認(rèn)為術(shù)后站立位脛股角(Femorotibial Angle簡稱FTA)164°～177°的患者療效最滿意；Koshino根據(jù)長期隨診結(jié)果，認(rèn)為對嚴(yán)重病例的矯正以少許過度為宜，否則遠(yuǎn)期療效較差[21]。掌握好截骨角度是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能重要的環(huán)節(jié)。

目前，膝外翻畸形的手術(shù)治療依然是一個較大的難題，所以在嚴(yán)重膝外翻畸形患者的手術(shù)治療前，應(yīng)該嚴(yán)格評估患者手術(shù)情況，提出手術(shù)最優(yōu)方案，從而將手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，并將患者術(shù)后滿意率達(dá)到最高。