廣東省陽春市人民醫(yī)院（529600）許傳金 韋銘 阮才政 肖菊芳

伴隨著社會發(fā)展致使人口老年化等多種原因，褥瘡患者的發(fā)生比率不斷增加，尤其對于骶尾部巨大褥瘡病人，傳統(tǒng)的常規(guī)換藥及清創(chuàng)難于治愈；筆者自2017年9月～2019年2月運(yùn)用臀部對偶深筋膜皮瓣治療骶尾部巨大Ⅲ～Ⅳ期壓瘡13例患者，治療效果理想，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例其中男性6例，女7例，年齡24～65歲；壓瘡病程5～12個月。致傷原因：外傷性致脊髓損傷全癱8例，腦血管意外致全癱4例，顱腦損傷致全癱1例；合并疾病：合并肺部慢性感染2例，多發(fā)性壓瘡4例，合并冠心病 3例。骶尾部壓瘡均為Ⅲ～Ⅳ期，壓瘡面積約為13cm×10cm～18.0cm×15.5cm，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面大小約為13.5cm×10.5cm～18.5cm×16.0cm。

1.2 治療方法 因?yàn)楸窘M病例均為截癱或全癱患者，患者手術(shù)區(qū)無痛覺，手術(shù)均不用麻醉。

1.2.1 清理壓瘡創(chuàng)面 沿壓瘡創(chuàng)面周邊外大約0.8cm左右范圍切除壞死組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，用稀釋碘伏清洗后用生理鹽水反復(fù)洗凈創(chuàng)面，待用VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面。

1.2.2 負(fù)壓封閉引流處理創(chuàng)面 根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小選用相應(yīng)VSD材料封閉創(chuàng)面，VSD技術(shù)可使得創(chuàng)面滲出物及時排除，每天每8小時用生理鹽水500ml+慶大霉素16萬U沿沖洗管緩慢沖洗VSD材料1次；大約沖洗7d后拆除VSD材料，如果見創(chuàng)面肉芽生長豐富，就可以運(yùn)用臀部對偶深筋膜皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.3 臀部對偶深筋膜皮瓣的設(shè)計 要根據(jù)骶尾部褥瘡的大小來設(shè)計皮瓣，切口設(shè)計呈弧形蒂留在上下兩端，蒂在下方的為逆行，在上方的為順行，長軸均與脊柱基本平行；皮瓣長與寬的比例不超過2∶1，以防皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)血運(yùn)障礙或壞死，設(shè)計皮瓣時必須使蒂底部略寬，以保證血液循環(huán)；切取皮瓣時深度至肌層表面，同時必須將皮瓣全層（包括深筋膜層與皮膚皮下組織）縫合數(shù)針以保持筋膜層與皮膚皮下組織不分離。充分分離與游離深筋膜皮瓣后，徹底仔細(xì)止血，交叉縫合皮瓣全部封閉創(chuàng)面。在供區(qū)邊緣深筋膜下少許游離后可直接拉攏縫合供區(qū)。同時要注意縫合皮瓣時保持無張力，一定要確保對偶皮瓣縫合口處張力適中，術(shù)畢傷口內(nèi)放置引流管引流。

2 結(jié)果

經(jīng)VSD負(fù)壓封閉引流治療7d后，褥瘡創(chuàng)面會有縮小并可見豐富新鮮肉芽，為皮瓣手術(shù)提供良好的條件；本組13個皮瓣均存活，其中有1個皮瓣的少許邊緣部分壞死裂開，經(jīng)換藥二次清創(chuàng)縫合后愈合。本組全部13例患者經(jīng)4～12個月的復(fù)查隨訪，均未見復(fù)發(fā)，其生活質(zhì)量顯著提高。

3 討論

骶尾部褥瘡在醫(yī)學(xué)上出現(xiàn)頻率較高，并且一旦病發(fā)則難以治愈?？v使對患者進(jìn)行反復(fù)治療，療效也并無多大作用[1][2]。眾所周知，人體睡覺時骶尾部常常受壓，特別是對長期臥床的病人，骶尾部皮膚的完好非常重要。在臨床許多患者為長期癱瘓的殘疾人，骶尾部得不到重要的保護(hù)，長期反復(fù)受壓后形成骶尾部褥瘡，嚴(yán)重者潰瘍可深達(dá)骶骨，常規(guī)換藥方法很難治愈。因此在我們的臨床上手術(shù)是對于Ⅲ、Ⅳ度褥瘡的修復(fù)有效的方法。

對偶筋膜皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡術(shù)前創(chuàng)面處理很關(guān)鍵，要使用VSD技術(shù)輔助創(chuàng)面肉芽生長，有研究表明負(fù)壓可刺激IGF-1的自主分泌而有利于損傷的修復(fù)。且VSD能使創(chuàng)面上物質(zhì)流散出來，破壞細(xì)菌生存環(huán)境，降低了細(xì)菌滋生的概率，進(jìn)而使得感染面積不易蔓延及有害物質(zhì)不易被吸收[3]。使用VSD技術(shù)的重要一步是徹底清創(chuàng)，保持有效負(fù)壓引流持續(xù)通暢，一次負(fù)壓引流時間一般為7天，必要時可以更換敷料。為了確保手術(shù)成功及獲得預(yù)期的效果，必須注意下列問題：①徹底的清理創(chuàng)面。骶尾部褥瘡大多數(shù)都有竇道，竇道多是口小而且底部大。必須徹底切除瘢痕組織、消滅死腔，有效使用VSD技術(shù)治療，為皮瓣的修復(fù)準(zhǔn)備一個良好的基床，從而確保手術(shù)成功；②皮瓣的切取：沿著術(shù)前皮瓣切口設(shè)計劃線處切取皮瓣，深達(dá)肌層表面，在切取的同時必須將皮膚皮下組織與深筋膜層稀疏縫合數(shù)針，防止皮下組織與筋膜層分離而致手術(shù)失敗。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流。

修復(fù)臀部褥瘡常采用局部皮瓣或臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移的方法[4]，而臀大肌肌皮瓣操作較復(fù)雜而損傷大，且無感覺，不利于預(yù)防骶部壓瘡復(fù)發(fā)[5]。如何選擇合適的術(shù)式是治療骶尾部巨大褥瘡的關(guān)鍵，本文所提對偶筋膜蒂皮瓣的設(shè)計運(yùn)用不會損傷臀大肌，有臀上、臀下動脈的肌皮穿支提供給皮瓣血運(yùn)，因此深筋膜皮瓣血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)，有利于慢性潰瘍病灶的治愈，有利于慢性潰瘍病灶的治愈。有學(xué)者用改良菱形筋膜皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡取得良好臨床效果。該筋膜皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)到達(dá)解剖的層次不進(jìn)入肌層，在手術(shù)進(jìn)入的解剖層次比較安全，一般不易損傷臀部的深部重要的神經(jīng)和血管；②可修復(fù)巨大褥瘡，而且可以I期無張力縫合覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)可直接縫合覆蓋不必游離植皮，本組病例最大創(chuàng)面 18.5cm×16.0cm，創(chuàng)面輕松覆蓋而供區(qū)也可直接縫合覆蓋未植皮；③完全保留臀大肌之功能，完全不影響患者髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；④避免單純皮瓣推移對褥瘡切除后的腔隙無法得到滿意填塞而形成死腔或勉強(qiáng)縫合后因張力過大而影響愈合；⑤臀部對偶深筋膜皮瓣具有覆蓋創(chuàng)面面積大、旋轉(zhuǎn)角度較大、外觀不臃腫，和之前的組織相近、具有一定耐磨度等優(yōu)點(diǎn)，它是修復(fù)骶尾部巨大Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的有效方法。皮瓣的設(shè)計運(yùn)用難度不大，容易掌握，手術(shù)成功幾率較高。本組骶尾部褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)缺損均直接縫合，皮瓣均存活而且美觀，無1例需皮片游離移植。對偶筋膜皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡臨床效果滿意，值得臨床推廣運(yùn)用。