李玉鑫，方永剛，朱宗柱

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院焦作院區(qū) 骨科二區(qū)，河南 焦作 454000）

股骨頸骨折是臨床骨科常見的骨損傷類型之一，老年群體發(fā)病率較高，但是隨著高能量損傷的增多，青壯年股骨頸骨折患者亦逐年增多[1]。與老年股骨頸骨折相比較，青壯年股骨頸骨折多是高能量損傷所致，損傷后復(fù)位困難，傳統(tǒng)手術(shù)方式多選擇閉合復(fù)位聯(lián)合3枚空心釘固定。直接前路切開復(fù)位屬于微創(chuàng)手術(shù)，能夠通過(guò)肌肉間隙進(jìn)入的手術(shù)入路，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]。研究顯示，直接前側(cè)入路聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折臨床效果明顯優(yōu)于閉合復(fù)位3枚空心釘內(nèi)固定[3]。本文對(duì)比兩種手術(shù)的臨床效果、完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，探討青壯年股骨頸骨折的較佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院骨科在2015年12月-2018年12月收治的60例股骨頸骨折患者的臨床資料，入選患者均為青壯年，術(shù)前進(jìn)行CT三維重建和X線平片檢查，明確骨折損傷程度和骨折類型。采用前側(cè)入路切開復(fù)位聯(lián)合空心釘內(nèi)固定患者作為觀察組，采用閉合復(fù)位聯(lián)合空心釘內(nèi)固定患者作為對(duì)照組，每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為單側(cè)股骨頸骨折；⑵受傷至入院時(shí)間為12 h以內(nèi)；⑶入選患者成人股骨頸術(shù)式量化評(píng)分在1～11分；⑷無(wú)精神類疾病，能夠配合完成手術(shù)；⑸術(shù)前無(wú)股骨頭壞死；⑹患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書；⑺術(shù)后隨訪時(shí)間＞12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理性骨折患者；⑵合并有血液、腫瘤、內(nèi)臟出血等疾病患者。

1.3 手術(shù)方法

觀察組：麻醉方式選擇硬膜外麻醉，患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單。首先進(jìn)行切開復(fù)位，在髂前上棘外側(cè)3 cm位置，沿闊筋膜張肌方向開一6～12 cm切口，切口皮膚自闊筋膜張肌與縫匠肌、臀中肌與股直肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，在Hueter間隙外側(cè)可見旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，升支動(dòng)脈分離并結(jié)扎。切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)，在股骨頸內(nèi)外側(cè)放置拉鉤，充分暴露股骨頸，并復(fù)位骨折。部分患者復(fù)位困難，采用克氏針固定股骨頭，維持股骨頭的位置，當(dāng)骨折復(fù)位滿意后，采用3枚克氏針經(jīng)皮固定骨折，克氏針呈倒三角形放置，并置入空心螺釘牢固固定骨折。在關(guān)閉切口前，注意檢查骨折固定的穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，徹底止血后，沖洗傷口，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)置入負(fù)壓引流管，逐層縫合，閉合切口（圖1-5）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2，3 術(shù)中透視

圖4，5 術(shù)后X線片

表1 兩組一般資料比較

對(duì)照組：選擇硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取仰臥位在牽引床上。術(shù)中對(duì)患肢進(jìn)行內(nèi)旋、內(nèi)收牽引，抬高骨折遠(yuǎn)端，進(jìn)行閉合復(fù)位操作。對(duì)側(cè)下肢保持截石位或屈髖屈膝位。術(shù)中采用X線透視觀察患肢股骨頸復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子下開約3 cm切口，在透視下置入3枚導(dǎo)針，方位與股骨頸保持平行，透視導(dǎo)針位置滿意后，置入全螺紋空心釘，第1枚空心釘置于股骨頸下方，第2枚空心釘置于股骨頸后方，第3枚空心釘置于股骨頸前上部。3枚全螺紋空心釘呈“品”形排列，X線透視顯示復(fù)位滿意，縫合切口。

兩組患者給予二代頭孢預(yù)防感染，抗凝預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后早期即可進(jìn)行功能訓(xùn)練，術(shù)后第1天，患肢行踝關(guān)節(jié)和股四頭肌肌肉收縮訓(xùn)練；第2、3天，進(jìn)行患肢伸屈肌、直腿抬高等不負(fù)重功能訓(xùn)練；術(shù)后3 d，可扶雙拐輔助患肢不負(fù)重行走。術(shù)后14 d拆線，每3個(gè)月復(fù)查一次X線正側(cè)位片，根據(jù)骨折的愈合情況指導(dǎo)患者是否可以完全負(fù)重。對(duì)于骨折不愈合、延遲愈合或出現(xiàn)股骨頭壞死等情況，及時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)二次手術(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及負(fù)重時(shí)間；采用Harris量表評(píng)分法對(duì)兩組患者關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)度計(jì)體征進(jìn)行評(píng)分；術(shù)后進(jìn)行X線、CT等影像學(xué)檢查；選擇Garden復(fù)位指數(shù)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正太分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示；兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期一般情況的比較

兩組患者手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中引流量多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥（表2）。

表2 兩組圍手術(shù)期一般情況比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期一般情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（m i n） 術(shù)中出血量（m L） 術(shù)后引流量（m L）對(duì)照組 3 0 9 4.5±7.6 1 0 1.3±2 2.8 1 7 4.2±2 0.3觀察組 3 0 8 3.4±7.7 9 8.4±2 0.5 2 6 4.1±3 8.7 t值 3.3 5 7 1.9 6 7 3.5 6 8 P值 0.0 0 2 0.1 6 5 ＜0.0 0 1

2.2 兩組隨訪結(jié)果比較

兩組患者均獲11～16個(gè)月的隨訪，在完全負(fù)重時(shí)間、Harris功能評(píng)分方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間，兩組患者未出現(xiàn)再骨折、下肢深靜脈血栓等情況。觀察組30例中，28例完全無(wú)疼痛，1例在行走時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛，1例出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛；29例能夠正常行走，無(wú)跛行，1例需要扶拐行走；29例能夠正常下蹲，1例受限。對(duì)照組30例，16例完全無(wú)疼痛，6例在行走時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛，8例出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛；22例能夠正常行走，無(wú)跛行，3例輕度跛行，3例明顯跛行，2例需要扶拐行走；27例能夠正常下蹲，3例受限（表3）。

2.3 術(shù)后影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后影像學(xué)檢查顯示內(nèi)置物長(zhǎng)度及位置滿意，骨折復(fù)位良好，未出現(xiàn)螺釘移位、松動(dòng)、斷釘?shù)惹闆r，兩組在術(shù)后Garden功能指數(shù)、骨折愈合時(shí)間方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較（±s）

表3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較（±s）

組別 n 隨訪時(shí)間（月） 完全負(fù)重時(shí)間（月） Harris（分）對(duì)照組 30 13.4±2.7 7.1±1.3 81.6± 9.4觀察組 30 14.7±2.3 5.8±1.6 87.1±10.0 t值 0.617 2.649 2.267 P值 0.236 0.007 0.046

表4 兩組術(shù)后影像學(xué)資料比較（±s）

表4 兩組術(shù)后影像學(xué)資料比較（±s）

組別 n 愈合時(shí)間（月） Garden復(fù)位指數(shù)（°）對(duì)照組 30 6.27±1.12 141.6±19.4觀察組 30 3.34±0.52 164.1±21.7 t值 14.683 4.527 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

股骨頸骨折是老年群體高發(fā)骨折類型之一，是由于老年群體肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、運(yùn)動(dòng)能力下降等因素造成[4]。青壯年發(fā)生股骨頸骨折多是由于高能量損傷，如高空墜落傷、車禍傷、跌傷等[5]。近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)、工業(yè)的快速發(fā)展，青壯年股骨頸骨折發(fā)病率逐年升高，并且出現(xiàn)粉碎性骨折、骨折移位等病理特點(diǎn)，骨折端血運(yùn)破壞嚴(yán)重[6]。臨床上治療青壯年股骨頸骨折選擇閉合復(fù)位聯(lián)合3枚空心釘固定方案，首先采用牽引床牽拉聯(lián)合手法閉合復(fù)位，成功復(fù)位后采用全螺紋空心釘固定。但是青壯年股骨頸骨折多損傷嚴(yán)重，牽拉復(fù)位難度較大，常需要反復(fù)復(fù)位，增加股骨頭缺血的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者勉強(qiáng)復(fù)位，術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死的發(fā)生率增加[7]。臨床研究顯示閉合復(fù)位聯(lián)合3枚空心釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合率高達(dá)12%～26%，手術(shù)失敗率為30%左右[8]。本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組在術(shù)中出血量方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后引流量多于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，在圍手術(shù)期，對(duì)于青壯年股骨頸骨折的治療，直接前側(cè)入路切開復(fù)位聯(lián)合空心釘內(nèi)固定優(yōu)于閉合復(fù)位聯(lián)合空心釘內(nèi)固定。

王祥金等[9]研究顯示，患者損傷時(shí)骨折移位程度、手術(shù)復(fù)位質(zhì)量是影響骨折愈合、缺血壞死的主要因素。對(duì)于青壯年股骨頸骨折，治療方案應(yīng)當(dāng)首選切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)入路主要有前側(cè)入路、后側(cè)入路及外側(cè)入路等方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)[10]。直接前側(cè)入路是通過(guò)縫匠肌與闊筋膜張肌、股直肌與臀中肌之間的間隙進(jìn)入，此手術(shù)入路方式具有術(shù)中出血少、肌肉損傷小、術(shù)后疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[11]，并且手術(shù)過(guò)程中，將旋股外側(cè)動(dòng)脈升支給予結(jié)扎，該動(dòng)脈不參與股骨頭的血供，股骨頭壞死率得以降低。兩組進(jìn)行為期11～16個(gè)月的隨訪，在完全負(fù)重時(shí)間、Harris功能評(píng)分方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示內(nèi)置物長(zhǎng)度及位置滿意，骨折復(fù)位良好，未出現(xiàn)螺釘移位、松動(dòng)、斷釘?shù)惹闆r；兩組在術(shù)后Garden功能指數(shù)、骨折愈合時(shí)間方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。直接前側(cè)入路切開復(fù)位聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折的長(zhǎng)期療效較好，具有更高的安全性。

綜上所述，青壯年股骨頸骨折存在明顯移位，并且伴隨有粉碎性骨折、閉合復(fù)位困難的特點(diǎn)。直接入路切開復(fù)位聯(lián)合空心釘固定具有出血少、肌肉損傷小、愈合時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并且不影響股骨頭血供，是青壯年股骨頸骨折的有效治療方案。但本研究入選病例較少，尚需要大樣本病例進(jìn)一步完善。