李麗娟, 李 佳, 王斐斐

(1. 長治醫(yī)學院 研究生處, 山西 長治, 046000; 2. 山西省長治市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 山西 長治, 046000;3. 長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 腎內(nèi)科, 山西 長治, 046000)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是慢性腎臟病(CKD)患者嚴重的并發(fā)癥，在維持性血液透析患者中發(fā)病率可高達50%以上[1]。SHPT的嚴重性隨著CKD的進展而逐漸加重，血鈣、磷的異常，活性維生素D的缺乏和成纖維細胞生長因子-23(FGF-23)過量均會引起甲狀旁腺激素(PTH)水平升高[2]。PTH持續(xù)升高將會導致腎性骨營養(yǎng)不良、骨折、軟組織及心血管鈣化等不良后果[3]。目前治療SHPT的主要方法包括藥物治療、手術治療和局部介入治療。近年來，經(jīng)皮超聲引導下熱消融技術應用廣泛，主要包括射頻消融(RFA)和微波消融術(MWA)[4]。本研究對本院超聲引導下MWA治療SHPT術后復發(fā)1例進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女, 27歲，因“血液透析7年，外傷后左膝關節(jié)腫痛3 d”于2018年7月30日入院?；颊?011年3月化驗血肌酐>2 000.00 μmol/L, 診斷為尿毒癥，開始血液透析, 5次/2周, 4 h/次，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺。3 d前騎車跌倒后出現(xiàn)左膝關節(jié)腫痛，就診于本科室。患者自幼有“癲癇”病史，平日口服苯巴比妥、丙戊酸鈉抗癲癇治療。入院查體: 體溫37.30 ℃, 脈搏110 次/min, 呼吸頻率20次/min, 收縮壓、舒張壓分別為150、96 mmHg。瞼結(jié)膜蒼白，心、肺、腹查體無陽性體征，左膝關節(jié)腫脹，局部皮溫高，壓痛陽性，活動受限，雙下肢不腫。入院輔助檢查如下。血常規(guī): 紅細胞計數(shù)2.30×1012/L, 血紅蛋白70.00 g/L; 腎功能：尿肌酐812.00 μmol/L, 尿素氮22.00 mmol/L; 肝功能：白蛋白31.70 g/L, 堿性磷酸酶862.00 U/L; 電解質(zhì)：鉀5.56 mmol/L, 鈣2.51 mmol/L, 磷1.99 mmol/L; 血清全段甲狀旁腺激素(iPTH) 1 913.00 pg/mL。左膝關節(jié)磁共振提示左膝股四頭肌腱斷裂。甲狀旁腺彩超提示，甲狀腺兩側(cè)葉下極及中上部背側(cè)均可見低回聲結(jié)節(jié)，左葉下極大小0.47 cm×0.73 cm(寬×厚)，左葉背側(cè)大小1.90 cm×0.80 cm×0.70 cm; 右葉下極大小0.50 cm×0.80 cm(寬×厚)，右葉背側(cè)大小1.60 cm×0.70 cm×1.00 cm。

入院診斷: CKD 5D期、SHPT、腎性貧血、腎性高血壓、左膝股四頭肌肌腱斷裂、癲癇。于2018年8月16日行“全身麻醉下左側(cè)股四頭肌肌腱斷裂重建術”，術后繼續(xù)治療SHPT?；颊?016年血清iPTH 達1 000.00 pg/mL, 曾行骨化三醇沖擊治療(2.00 μg, 3次/周，具體療程不詳)，效果不佳; 合并雙膝關節(jié)及雙根骨疼痛不適，伴面部增寬(下頜)。入院后給予規(guī)律血液透析3次/周, 4 h/次，骨化三醇沖擊治療(3.00 μg, 3次/周, 8周)，效果差, iPTH水平在1 300.00～2 018.00 pg/mL, 血鈣在2.28～2.59 mmol/L, 血磷在1.34～1.99 mmol/L。患者目前有手術指征: ① iPTH持續(xù)>800.00 pg/mL; ② 藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和高磷血癥; ③ 具備至少1項甲狀旁腺增大的影像學證據(jù)，直徑>1.00 cm且有豐富的血流; ④ 以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗?？紤]到患者剛做完股四頭肌肌腱斷裂重建術，住院期間出現(xiàn)進食后右上腹疼痛，腹部彩超提示膽囊結(jié)石合并膽囊炎，患者體型消瘦，營養(yǎng)差，血漿白蛋白低且合并貧血，手術風險較大，所以給患者行MWA。

術前完善凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、似物藥物治療抵抗。考慮到患者剛做完股四頭肌肌腱斷裂重建術，住院期間出現(xiàn)進食后右上腹疼痛，腹部彩超提示膽囊結(jié)石合并膽囊炎，患者體型消瘦，營養(yǎng)差，血漿白蛋白低且合并貧血，手術風險較大，所以給患者行MWA。

患者行心電圖、心臟彩超等檢查，術前1 d采用無肝素透析，于2018年10月13日行MWA。手術過程: 患者取仰臥位，術中超聲進一步證實甲狀旁腺4枚增生，腺瘤形成，常規(guī)碘伏消毒術野，鋪無菌單, 1%利多卡因逐層浸潤麻醉，甲狀腺被膜外側(cè)、甲狀旁腺周圍以生理鹽水建立隔離帶，超聲定位下微波消融針插至甲狀旁腺, 15 W多點消融，逐個將4枚甲狀旁腺消融完全; 消融完畢后甲狀旁腺超聲造影，甲狀旁腺未顯影，完成手術。患者手術過程中及術后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)頸部血腫、聲音嘶啞等手術并發(fā)癥?；颊咧髟V術后雙側(cè)膝關節(jié)及雙側(cè)跟骨疼痛較術前明顯減輕。術后20 min、1 d、2 d、1周、1個月、2個月iPTH水平分別為337.80、386.80、473.00、65.95、527.20、1 939.00 pg/mL。術后18 h復查血鈣濃度為1.74 mmol/L, 當血鈣濃度低于1.80 mmol/L, 給予靜脈補鈣，方案為“5%葡萄糖注射液250 mL聯(lián)合葡萄糖酸鈣注射液50 mL, 20 mL/h持續(xù)泵入，同時口服碳酸鈣咀嚼片”，每12 h復查1次血鈣，血鈣維持在1.80～2.20 mmol/L時可以停止靜脈補鈣，口服碳酸鈣咀嚼片0.50 g及骨化三醇0.50 μg, 均為3次/d, 根據(jù)血鈣濃度調(diào)整補鈣劑量，經(jīng)過對癥處理后，患者血鈣維持在正常范圍。

2 討 論

SHPT主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂、血清PTH分泌增多和甲狀旁腺過度增生。對于SHPT的患者，控制鈣、磷和PTH達標同樣重要。KDIGO指南[5]建議, iPTH應維持在正常上限的2～9倍[5]。DOPPS研究[6]指出, iPTH>600.00 pg/mL與患者的全因死亡、心血管死亡以及心血管住院的高風險相關。KDIGO指南[5]建議, CKD G5D期的患者降PTH治療可使用擬鈣劑、骨化三醇或維生素D類似物，或擬鈣劑與骨化三醇或維生素D類似物聯(lián)合(2B)使用。該患者曾行骨化三醇沖擊治療，表現(xiàn)為對骨化三醇治療抵抗。擬鈣劑可抑制甲狀旁腺細胞增生，起到“藥物性甲狀旁腺切除效果”[7-8], 可用于對活性維生素D抵抗的患者。該患者有癲癇病史，平日口服藥物控制癲癇發(fā)作。本研究未給予患者西那卡塞治療。KDIGO指南[5]推薦嚴重甲狀旁腺功能亢進的CKD G3a～G5D期患者，如果臨床或藥物治療失敗，建議進行甲狀旁腺切除術(2B)。對于長期維持性透析的患者而言，全身狀況差，內(nèi)環(huán)境紊亂，具有手術和麻醉雙重風險。Pattou等[9]發(fā)現(xiàn)，對于術后復發(fā)的患者，由于首次手術引起解剖位置變化及纖維瘢痕生成，使再次手術有50%難度。劉清泉等[10]對MWA與手術切除治療SHPT進行了比較，MWA組術中出血量、術后下床時間、住院時間明顯優(yōu)于手術組，術后1周、1個月、6個月, 2組iPTH、血鈣及血磷值比較差異無統(tǒng)計學意義。

超聲引導下經(jīng)皮MWA已廣泛用于腫瘤性疾病的治療，如肝臟腫瘤、腎臟腫瘤、子宮肌瘤等。MWA的原理是利用微波使組織中的極性分子(主要是水)發(fā)生高頻振蕩而產(chǎn)生熱量，使組織發(fā)生凝固性壞死[11]。目前甲狀旁腺微波消融術主要在國內(nèi)應用，章健全等[12]、趙軍鳳等[13]最早將超聲引導下熱消融技術應用于甲狀旁腺功能亢進的治療，對甲狀旁腺腺體最大徑<1.50 cm者使用RFA, 最大徑≥1.50 cm者使用MWA, 術后iPTH、血鈣和血磷水平較術前下降，達到手術切除的效果，患者的骨痛、瘙癢等臨床癥狀得到改善，均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。于明安等[14]對34例SHPT患者行MWA, 術后1 d及1周患者iPTH、血鈣和血磷水平較術前顯著下降, 5例術后24 h內(nèi)出現(xiàn)低鈣血癥，給予相應處理后好轉(zhuǎn)，術后24 h內(nèi)64.70%患者的骨痛、瘙癢、失眠、不安腿等癥狀消失, 35.30%患者上訴癥狀明顯改善。Zhou L等[15]觀察行MWA治療的51例SHPT患者，平均隨訪11個月，術后iPTH、血鈣、血磷水平均明顯低于術前。腎移植后持續(xù)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生率約32.90%[16]。Li X等[17]報告了9例腎移植后SHPT的患者使用MWA治療，術后1 d的iPTH、血鈣、血磷水平明顯低于術前，手術前后血肌酐、尿素氮無顯著差異，且無重大手術相關并發(fā)癥發(fā)生，隨訪過程中相關生化指標維持在目標范圍。Diao Z等[18]共納入26例嚴重SHPT的患者(iPTH>800 pg/mL并對藥物治療抵抗)，其中10例(38.50%)對MWA有反應, 16例(61.50%)無反應，無反應患者術后iPTH濃度并未下降到目標范圍且iPTH濃度術后逐漸增加，在3個月隨訪中增加至基線水平，認為MWA在維持性血液透析的嚴重SHPT患者中相對無效。

本例患者維持性血液透析7年，曾多次行骨化三醇沖擊治療, iPTH水平維持在1 336.00～2 018.00 pg/mL。此次MWA術后20 min、1 d、2 d、1周、1個月、2個月iPTH水平分別為337.80、386.80、473.00、65.95、527.20、1 939.00 pg/mL。iPTH水平術后20 min迅速下降，較術前下降83.30%, 據(jù)文獻[19]報道甲狀旁腺切除術后20 min iPTH較術前下降80.00%表明手術成功。患者術后1、2 d的iPTH水平較術后有所上升但仍低于500.00 pg/mL, 之后逐漸下降至術后1周的最低水平65.95 pg/mL, 然而術后1個月時iPTH水平開始迅速上升，術后2個月時iPTH升至術前水平1 939.00 pg/mL。此現(xiàn)象與國內(nèi)研究[12, 20]報道的MWA術后3～8個月iPTH開始反跳且很少恢復至原水平不一致。目前，對于MWA術后復發(fā)的觀點主要為術中甲狀旁腺消融不完全和存在異位甲狀旁腺。本例4枚增生的甲狀旁腺消融完畢后行甲狀旁腺超聲造影并未見甲狀旁腺顯影，表明當時未殘留組織或殘留組織無血流，但患者術后2個月復查彩超提示甲狀腺兩側(cè)葉下極及中上部背側(cè)可見低回聲結(jié)節(jié)，部分可見點條狀血流，考慮可能術中殘留少許甲狀旁腺細胞或組織在超聲造影時未顯影，術后隨著透析時間的延長，血鈣磷紊亂，殘留組織重新獲得血供出現(xiàn)增生; 患者術前及術后均未進行全身核素掃描等檢查，無法判斷患者是否存在異位甲狀旁腺?；颊遡PTH水平反跳后，再次嘗試行骨化三醇沖擊治療(2.00 μg、5次/2周，于每次透析結(jié)束當晚口服)，經(jīng)過近2個月的沖擊治療，患者目前iPTH水平維持在300.00 pg/mL左右(術后4個月)，提示對于那些MWA術后iPTH水平未降至目標范圍或復發(fā)的患者，具有再次使用骨化三醇沖擊治療的機會。

本例患者術后18 h復查血鈣濃度為1.74 mmol/L, 出現(xiàn)低鈣血癥，但患者無口周、手足麻木感、乏力等低鈣血癥表現(xiàn)，經(jīng)過靜脈聯(lián)合口服補鈣等處理，患者血鈣維持在正常范圍，患者術后出現(xiàn)低鈣與術后PTH驟降、骨骼快速攝鈣引起“鈣饑餓”有關。患者術后血磷在0.41～0.91 mmol/L, 一直處于低水平狀態(tài)，考慮與患者因膽囊結(jié)石原因進食蛋白少及可能存在無動力性骨病有關。

MWA目前主要應用于不能耐受外科手術治療及不愿意手術治療的患者，且多數(shù)研究者認為MWA可有效降低血清iPTH、血鈣、血磷水平，可達到與手術切除相似的結(jié)果，且具有創(chuàng)傷小、操作簡單、可重復使用等優(yōu)點，但對操作者技術要求較高，目前尚缺乏大規(guī)模、多中心、隨機對照研究。