魏從光，魏曉艷 綜述 郝潤春 審校

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)主要是指上消化道內(nèi)的內(nèi)容物反流到食管的一種疾病，可引起以反酸、燒心等為主要表現(xiàn)的消化道不適癥狀，也可出現(xiàn)咳嗽、哮喘、咽部異物感等消化道以外的癥狀。GERD的發(fā)病機制比較復(fù)雜，如果治療不當(dāng)或不及時，極易影響患者的生活質(zhì)量和健康[1]。文獻(xiàn)[2,3]顯示，GERD在全球的發(fā)病率約為13.3%，而且隨著時間的推移，人們的生活方式、飲食習(xí)慣及經(jīng)濟水平的改變，GERD的發(fā)病人數(shù)逐年呈上漲趨勢，該病的相關(guān)研究也逐漸成為大家關(guān)注的熱點，本文就GERD的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進行綜述。

1 病因及發(fā)病機制

1.1 食管括約肌功能異常 食管括約肌包括食管上括約肌和食管下括約肌，兩者在抗反流中發(fā)揮的作用程度不同。相關(guān)研究表明，反流物的組成和體位會影響食管上括約肌的反應(yīng)[4]。另外，食管咽喉反流的患者食管上括約肌通常存在功能障礙，從而說明咽喉反流的發(fā)病機制中食管上括約肌的功能障礙也參與了其中[5]?？狗戳髌琳献钪匾慕Y(jié)構(gòu)為食管下括約肌，下括約肌的正常收縮可以避免胃內(nèi)容物反流入食管，有相關(guān)研究顯示，健康人的食管下括約肌靜息壓明顯比GERD患者的高，Matthias P等[6]研究表明，食管下括約肌的縮短以及靜息壓的降低可導(dǎo)致下括約肌受損，而且食管的酸暴露程度影響下括約肌的受損程度，兩者呈正相關(guān)。

1.2 酸袋的影響 吳菁等[7]提出，酸反流與酸袋的位置和長度都有關(guān)，但跟酸袋的位置有更大的相關(guān)性，位置越高，越容易發(fā)生反流。另外，有研究顯示，有食管裂孔疝的患者更容易出現(xiàn)酸袋，而且疝孔越大，酸袋的位置就越高[8，9]。

1.3 食管廓清功能障礙 食管廓清功能分為化學(xué)清除和容量清除，主要是通過食管的推進性蠕動將食管內(nèi)容物排空。研究顯示，GERD患者的食管體部存在運動障礙，被稱為無效食管運動(ineffective esophageal motility，IEM)[10]。Hu 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，有食管動力異常的，在非糜爛性反流病中占4%，在反流性食管炎中占22%，在Barrett食管中占21%，食管動力下降越明顯，食管的損傷程度就越重。臨床上，可以將GERD有無無效食管運動分為無IEM、輕度IEM和重度IEM。Leandri等[12]發(fā)現(xiàn)，無IEM和輕度IEM的GERD患者，食管清除能力和酸暴露時間變化不明顯，而重度IEM的患者酸暴露時間和食管清除能力都有明顯的改變。Jiang等[13]研究提示，難治性GERD可能與IEM有關(guān)，因為IEM會影響GERD的酸反流和酸暴露。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，IEM與食管炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，而且IEM的發(fā)生率在健康者和GERD患者之間沒有差異性[14，15]。

1.4 唾液的防御作用 食管的化學(xué)清除能力與唾液的成分、唾液的量及運輸能力有關(guān)。當(dāng)食管內(nèi)有反流物時，會激活食管-唾液反射分泌唾液，進而引起食管蠕動而增加食管的廓清能力。相關(guān)研究報告顯示，GERD患者的食管化學(xué)清除能力下降，且反流性食管炎的患者下降尤為顯著[16]。有大量的關(guān)于唾液分泌的病理生理機制研究，其中有一項研究表明，下段食管黏膜分泌的液體中含有的碳酸氫鹽的量是唾液中的1/3，這可能是上段食管黏膜免受損害的原因，也是食管外癥狀發(fā)生的概率下降的一個潛在的重要機制[17]。

1.5 食管黏膜屏障功能下降 食管黏膜具有保護性屏障，由上皮前屏障、上皮屏障和上皮后屏障組成。上皮前屏障主要通過堿性保護液來防止食管上皮細(xì)胞與氫離子直接接觸。上皮屏障在食管黏膜屏障中起主要作用,可防止H+進入細(xì)胞內(nèi)，同時可以緩沖或清除進入細(xì)胞內(nèi)的H+，GERD感知燒心癥狀的重要機制是食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬(dilated intercellular space，DIS)[18]?，F(xiàn)有的研究已經(jīng)證實GERD患者都存在DIS，但程度不同，DIS在NERD患者中表現(xiàn)尤為顯著[19]。另外食管的高敏感性可能也與燒心癥狀有關(guān)[20]。

1.6 精神心理因素 隨著對GERD研究的深入，一些GERD的治療效果不理想，而且其癥狀與發(fā)病情況又不能用一般的機制進行解釋時，心理因素對GERD的影響也越來越被臨床所關(guān)注及支持。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，隨之而來的壓力也逐漸增加，再加上生活節(jié)奏的加快，在一定程度上提高了GERD的發(fā)病率。有研究顯示，抑郁、焦慮或慢性心理應(yīng)激狀態(tài)下均可導(dǎo)致NERD；Okuyama 等[21]發(fā)現(xiàn)，GERD患者普遍存在抑郁、焦慮等問題，而且NERD患者有心理問題的比例明顯高于其他患者[22，23]。Kessing 等[24]研究認(rèn)為，焦慮、抑郁心理狀態(tài)可增加GERD反流相關(guān)癥狀的風(fēng)險；食管的生理功能也會受不良情緒的影響，同時心理因素對藥物治療的效果也有明顯的影響。但目前為止，精神心理因素對GERD的病理生理機制還不太清楚。

2 臨床表現(xiàn)

GERD的臨床表現(xiàn)多樣，主要分為食管表現(xiàn)和食管外表現(xiàn)，最典型的癥狀就是反酸和燒心，常在進食1～2 h發(fā)生，彎腰、腹壓增高、仰臥位可加重反流和燒心癥狀，Jun等[25]發(fā)現(xiàn)，夜間反流以弱酸為主,而且影響患者的睡眠質(zhì)量。GERD的非典型癥狀包括胸痛、吞咽疼痛、消化不良、惡心、早飽、腹脹、噯氣等，GERD消化道以外的癥狀包括咽喉炎、哮喘和慢性咳嗽,甚至?xí)霈F(xiàn)咽部異物感、堵塞感等。調(diào)查顯示,耳鼻喉科門診咽喉部不適的患者中約1/3患有GERD[26]。嚴(yán)重的GERD還可引起吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺纖維化。

3 診 斷

GERD的診斷方法有多種，包括癥狀診斷、胃鏡檢查、上消化道造影、PPI試驗性治療、24 h食管pH監(jiān)測、食管測壓等，其中以胃鏡檢查和食管pH監(jiān)測為主。然而傳統(tǒng)的 24 h 食管pH監(jiān)測由于不能識別弱酸和非酸而容易導(dǎo)致GERD漏診，而近幾年出現(xiàn)的多通道阻抗聯(lián)合食管 pH 監(jiān)測系統(tǒng)可以很好地解決24 h 食管pH監(jiān)測的短板，新型的多通道阻抗聯(lián)合食管pH監(jiān)測系統(tǒng)不僅能檢測出患者反流物的pH是屬于酸性的、弱酸性的、還是弱堿性的，同時還可以檢測出反流物的性質(zhì)是氣體、液體、還是混合的，這有利于對GERD 的診斷[27,28]。

4 治 療

4.1 一般治療 調(diào)整生活方式，戒煙戒酒，改變飲食習(xí)慣，忌油膩、辛辣食物及控制體重是最基礎(chǔ)的治療方法。

4.2 藥物治療 GERD的一線治療是藥物治療，常用藥物包括抑酸藥、抗酸藥、促胃腸動力藥、黏膜保護藥等。醫(yī)師會根據(jù)患者情況制定不同的治療方案。研究顯示，聯(lián)合用藥較單一用藥效果顯著[29]。質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合促胃腸動力藥和(或)黏膜保護藥可加速減輕患者的臨床癥狀，對于在一定程度上伴有精神心理因素的GERD患者，常規(guī)治療效果不佳，可考慮加用抗焦慮藥物[30]。另外，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，也能顯著緩解患者的臨床癥狀。

4.3 手術(shù)治療 對于癥狀持續(xù)、藥物治療效果不佳、有并發(fā)癥和生活質(zhì)量嚴(yán)重下降的患者可考慮手術(shù)治療，包括內(nèi)鏡下治療、磁性括約肌增強術(shù)(MSA)和外科手術(shù)治療。

(1)內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡下治療是一種簡便、微創(chuàng)的抗反流治療方式，介于藥物治療和手術(shù)治療之間。已經(jīng)開展的包括射頻治療、抗反流黏膜切除、抗反流黏膜套扎、MUES內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)。相關(guān)研究也顯示，內(nèi)鏡下射頻治療、抗反流黏膜切除、抗反流黏膜套扎在GERD的治療中都取得了顯著的效果，患者的反流次數(shù)、反流持續(xù)時間及酸暴露時間都明顯減少[31]。尤其是射頻治療在我國開展比較成熟，并且最為廣泛，近期和遠(yuǎn)期療效都較好。而MUSE內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)近期療效較好，且剛完成臨床試驗，遠(yuǎn)期療效有待進一步考證。

(2)MSA：它是將由磁力珠組成的LINX抗反流系統(tǒng)(LINX Anti-reflux system)置入LES部位，利用磁珠互相吸引達(dá)到抗返流作用[32]。LINX抗反流系統(tǒng)具有模擬人體食管下括約肌正常生理功能的作用，是近年來興起的一種新型治療技術(shù)。 一項單中心研究發(fā)現(xiàn)能夠有效緩解患者癥狀[33]。LINX抗反流系統(tǒng)是一種符合人體生理解剖的GERD治療方法，但MSA的遠(yuǎn)期療效及安全性還需要大量的臨床研究來證實。

(3) 外科手術(shù)治療：外科手術(shù)治療主要是腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)；通過外科手術(shù)治療，不但能提高治療效果，還能提高生活質(zhì)量，同時還能預(yù)防切口疝發(fā)生，有助于GERD患者的早日康復(fù)。

隨著人們生活方式及習(xí)慣的影響，GERD的發(fā)病率近年呈上升趨勢,GERD的危害性漸漸被大家發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識，大家對該病的關(guān)注也越來越多。雖然GERD的發(fā)病機制、診斷和治療方法上取得了一定的進展，但仍需解決以下問題：(1)食管括約肌功能異常是原發(fā)性，還是繼發(fā)性，與食管炎的嚴(yán)重程度是否有關(guān)；(2)唾液具有防御作用，發(fā)生GERD的患者是否存在唾液分泌功能障礙；(3)GERD的發(fā)生機制尚未完全清楚，仍需要建立更多的動物模型來研究其病理生理學(xué)；(4)酸袋的發(fā)現(xiàn)能更好地解釋餐后胃酸反流的現(xiàn)象，但由于其研究不足，酸袋的影響機制也將成為研究方向之一；(5)仍需要大量的臨床研究來證實磁性括約肌增強術(shù)的LINX抗反流系統(tǒng)的遠(yuǎn)期療效和安全性。