周青，吳校林，潤琦

襄陽市中心醫(yī)院(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北襄陽441021

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的危重癥，也是急性冠脈綜合征中致殘率和致死率最高的一種類型[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療急性STEMI最有效的方法。但有報道顯示，部分患者急診PCI術(shù)后易發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量[2]。因此，早期識別與急性STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE發(fā)生有關(guān)的因素，從而制定針對性干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后具有重要意義。但目前臨床尚無有效的預(yù)測手段或評估方法。急性STEMI通常是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，最終導(dǎo)致梗死相關(guān)動脈完全阻塞、心肌缺血或壞死。研究證實，炎癥反應(yīng)在急性STEMI的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[3]。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是一種由肝臟合成的全身性炎癥反應(yīng)急性期非特異性標(biāo)志物，主要用于評估炎癥相關(guān)疾病的預(yù)后[4]。白蛋白(ALB)由肝實質(zhì)細(xì)胞合成，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，多用于評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。近年研究發(fā)現(xiàn)，ALB與炎癥反應(yīng)性疾病密切相關(guān)[5，6]。Hwang等[7]研究認(rèn)為，hs-CRP/ALB能夠反映炎癥反應(yīng)時微血管通透性，可作為評估炎癥反應(yīng)性疾病預(yù)后的生物標(biāo)志物。但目前hs-CRP/ALB與急性STEMI及其預(yù)后關(guān)系的報道相對較少。為此，本研究觀察了hs-CRP/ALB對急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2018年6月在襄陽市中心醫(yī)院行急診PCI的急性STEMI患者143例。所有患者診斷符合2012年歐洲心臟病學(xué)會《急性ST段抬高型心肌梗死治療指南》[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至入院時間<12 h；③年齡≥18歲；④入院后予急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非急性STEMI者；②發(fā)病至入院時間>12 h者；③入院后未予急診PCI者；④合并惡性腫瘤、急慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病或肝、腎功能障礙者；⑤入院前1周內(nèi)服用過免疫抑制劑或抗炎藥物治療者；⑥近期內(nèi)接受過手術(shù)治療者；⑦妊娠期或哺乳期婦女。所有患者入院后接受急診PCI，術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級預(yù)防方案治療。急診PCI術(shù)后隨訪6個月，發(fā)生MACE 54例(MACE組)、未發(fā)生MACE 89例(非MACE組)。本研究經(jīng)襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 臨床資料收集 收集所有患者一般臨床資料，包括性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、飲酒史、吸煙史、冠心病家族史、收縮壓、舒張壓、心率等；疾病相關(guān)資料，包括病變位置、病變狹窄程度、病變支數(shù)；治療相關(guān)資料，包括β受體阻斷劑、氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類調(diào)脂藥物等基礎(chǔ)用藥情況和植入支架數(shù)；實驗室檢測資料，包括PCR術(shù)前血清TC、TG、B型利鈉肽(BNP)、hs-CRP、ALB水平和hs-CRP/ALB以及PCI術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 一般臨床資料共納入11個因素。MACE組男26例、女28例，年齡(59.82±10.63)歲，BMI(25.63±2.07)kg/m2；合并高血壓13例、糖尿病18例，有吸煙史9例、飲酒史12例及冠心病家族史11例；收縮壓(127.83±15.91)mmHg，舒張壓(83.22±19.65)mmHg，心率(89.49±15.08)次/min。非MACE組男51例、女38例，年齡(56.15±9.24)歲，BMI(25.10±2.35)kg/m2；合并高血壓20例、糖尿病14例，有吸煙史18例、飲酒史21例及冠心病家族史24例；收縮壓(122.62±16.75)mmHg，舒張壓(76.98±20.24)mmHg，心率(85.72±16.61)次/min。兩組年齡、有糖尿病史例數(shù)比較P均<0.05，其余一般臨床資料比較P均>0.05。

疾病相關(guān)資料共納入3個因素。MACE組病變位置：右冠狀動脈26例，左主干12例，左前降支10例，左回旋支6例；病變狹窄程度：Ⅰ、Ⅱ級11例，Ⅲ、Ⅳ級43例；病變支數(shù)：單支13例，雙支19例，三支及以上22例。非MACE組病變位置：右冠狀動脈47例，左主干19例，左前降支15例，左回旋支8例；病變狹窄程度：Ⅰ、Ⅱ級37例，Ⅲ、Ⅳ級52例；病變支數(shù)：單支37例，雙支32例，三支及以上20例。兩組病變狹窄程度、病變支數(shù)比較P均<0.05，而病變位置比較P>0.05。

治療相關(guān)資料共納入8個因素。MACE組應(yīng)用β受體阻斷劑50例、氯吡格雷32例、替格瑞洛22例、阿司匹林54例、血管緊張素受體拮抗劑32例、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑22例、他汀類調(diào)脂藥物54例，植入支架數(shù)(2.56±0.34)個；非MACE組應(yīng)用β受體阻斷劑88例、氯吡格雷55例、替格瑞洛34例、阿司匹林89例、血管緊張素受體拮抗劑48例、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑41例、他汀類調(diào)脂藥物89例，植入支架數(shù)(2.45±0.42)個。兩組治療相關(guān)資料比較P均>0.05。

實驗室檢測資料共納入5個因素。MACE組血清TC水平為(4.58±1.46)mmol/L，血清TG水平為(2.26±1.50)mmol/L，血清BNP水平為(1 689.17±522.45)ng/mL，hs-CRP/ALB為3.72±1.10，LVEF為(51.76±12.38)%；非MACE組血清TC水平為(4.68±1.59)mmol/L，血清TG水平為(2.34±1.45)mmol/L，血清BNP水平為(739.83±467.50)ng/mL，hs-CRP/ALB為1.89±1.16，LVEF為(67.95±11.27)%。兩組血清BNP水平和hs-CRP/ALB、LVEF比較P均<0.05，而血清TC、TG水平比較P均>0.05。

2.2 急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素 COX回歸模型分析顯示，年齡、糖尿病史、病變狹窄程度、病變支數(shù)、BNP、hs-CRP/ALB是急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素(HR分別為1.604、1.173、1.291、1.422、1.286、1.512，95%CI分別為1.137～1.958、1.056～1.628、1.078～1.673、1.141～1.946、1.103～1.792、1.186～2.023，P均<0.05)；LVEF是急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的保護(hù)因素(HR=0.924，95%CI：0.862～0.975，P<0.05)。

2.3 hs-CRP/ALB預(yù)測急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的價值 以急性STEMI急診PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE為結(jié)局繪制ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，hs-CRP/ALB預(yù)測急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的曲線下面積為0.925(95%CI：0.862～0.987，P<0.05)，最佳截斷值為2.89，此時其預(yù)測急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的敏感性為82%、特異性為88%、準(zhǔn)確性為92%。

以hs-CRP/ALB=2.89時為臨界值，將急性STEMI患者分為hs-CRP/ALB≥2.89者51例、hs-CRP/ALB<2.89者92例。hs-CRP/ALB≥2.89者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE 29例(56.86%)，hs-CRP/ALB<2.89者急診PCI后發(fā)生MACE 25例(27.17%)，二者比較P<0.05。

3 討論

急性STEMI發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，致殘率和致死率均較高，嚴(yán)重影響患者健康和生存質(zhì)量[9]。急診PCI能夠快速開通梗死血管，恢復(fù)梗死區(qū)域的血液供應(yīng)，挽救瀕死的心肌并縮小梗死面積，是目前臨床治療急性STEMI最有效的手段[10,11]。但有研究報道，部分急性STEMI患者急診PCI術(shù)后會出現(xiàn)不同程度再次血運(yùn)重建、頑固性心絞痛、心源性死亡等MACE，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量[12]。因此，早期識別與急性STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE發(fā)生有關(guān)的因素，從而制定針對性干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后具有重要意義。但目前臨床尚無有效的預(yù)測手段或評估方法。

目前普遍認(rèn)為，動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)的激活可導(dǎo)致粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，而急性STEMI即是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所導(dǎo)致的梗死相關(guān)動脈完全阻塞、心肌缺血或壞死。hs-CRP是一種重要的急性時相炎癥反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時由肝細(xì)胞迅速合成，其水平越高表明炎癥反應(yīng)程度越重，主要用于評估炎癥相關(guān)疾病預(yù)后[13,14]。ALB由肝實質(zhì)細(xì)胞合成，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，多用于患者營養(yǎng)狀態(tài)評估。Ishida等[15]研究證實，燒傷患者血清ALB水平明顯降低，并且血清ALB水平與血清hs-CRP水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，由此推斷ALB與炎癥反應(yīng)亦存在一定相關(guān)性。有研究報道，hs-CRP/ALB可作為預(yù)測急性主動脈夾層、急性腎損傷、惡性腫瘤等疾病預(yù)后的重要指標(biāo)[16]。但目前hs-CRP/ALB與急性STEMI及其預(yù)后關(guān)系的報道相對較少。

本研究單因素分析顯示，年齡、糖尿病史、病變狹窄程度、病變支數(shù)、BNP、hs-CRP/ALB、LVEF可能與急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE有關(guān)。進(jìn)一步采用COX回歸模型分析顯示，年齡、糖尿病史、BNP、病變狹窄程度、病變支數(shù)、hs-CRP/ALB是急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素，而LVEF是急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的保護(hù)因素。Reinstadler等[17]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥45歲的急性STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率高于年齡<45歲患者，這是因為急性STEMI患者年齡越大，冠狀動脈血管狀況越差，急診PCI術(shù)后越容易發(fā)生MACE。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加1歲，急性STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險增加1.604倍。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度關(guān)注高齡急性STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險，盡早采取相應(yīng)的干預(yù)措施。夏雪等[18]研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史的急性STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險更高。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于無糖尿病史的急性STEMI患者，有糖尿病史的急性STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險增加17.3%，與夏雪等[18]研究結(jié)果基本一致，其原因可能與糖尿病患者存在明顯的微血管病變且病變呈彌漫性，易合并冠狀動脈血管多支病變有關(guān)。這提示臨床醫(yī)師應(yīng)對有基礎(chǔ)疾病的急性STEMI患者定期隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)，病變狹窄程度越嚴(yán)重、病變支數(shù)越多的急性STEMI患者，急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險越高，可能是因為冠狀動脈血管病變越嚴(yán)重，病情越危重，并發(fā)癥越多，患者預(yù)后越差。BNP是反映左心室收縮和舒張功能障礙的定量標(biāo)記物，其水平越高提示患者心功能障礙越嚴(yán)重。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性STEMI患者血清BNP水平越高，急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險越高，可能是因為血清BNP水平升高能夠引起心功能障礙有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP/ALB每增加1，急性STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險升高1.512倍。hs-CRP在急性炎癥反應(yīng)發(fā)生時通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥細(xì)胞趨化因子和細(xì)胞因子，促進(jìn)外周血單核細(xì)胞合成并釋放IL-6、ET-1等，最終冠狀動脈血管自主收縮功能增加、舒張功能降低，心肌出現(xiàn)缺血壞死并發(fā)生心肌再梗死、支架內(nèi)再狹窄等MACE[19]。炎癥反應(yīng)能夠使外源性營養(yǎng)底物在機(jī)體中的反應(yīng)減弱，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良，繼而引起血清ALB水平降低[16]。因此，血清hs-CRP水平越高、ALB水平越低，表明炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。同樣，hs-CRP/ALB越高的急性STEMI患者炎癥反應(yīng)越明顯，急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險越高。本研究還發(fā)現(xiàn)，LVEF是急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的保護(hù)因素。這是因為LVEF越大，心功能狀態(tài)越好，故急性STEMI患者預(yù)后相對較好。

本研究采用ROC曲線評估hs-CRP/ALB對急性STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，hs-CRP/ALB預(yù)測急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的曲線下面積為0.925，最佳截斷值為2.89，此時其預(yù)測急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的敏感性為82%、特異性為88%、準(zhǔn)確性為92%。進(jìn)一步以hs-CRP/ALB=2.89為臨界值，將急性STEMI患者分為hs-CRP/ALB≥2.89者和hs-CRP/ALB<2.89者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，hs-CRP/ALB≥2.89者急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率明顯高于hs-CRP/ALB<2.89者。提示當(dāng)hs-CRP/ALB高于2.89時，急性STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的發(fā)病率明顯升高。

綜上所述，hs-CRP/ALB是急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險因素，并可作為臨床早期預(yù)測急性STEMI急診PCI術(shù)后發(fā)生MACE的生物標(biāo)志物。