吳東明，談 平，董金莉，曾翠青，楊霓芝

（1海南省中醫(yī)院腎病風(fēng)濕科 海口 570203；2廣東省中醫(yī)院腎病科 廣州 510120）

微小病變腎?。╩inimal change disease，MCD）又稱類脂性腎病，是導(dǎo)致腎病綜合征的最常見病理類型之一，對激素敏感但極易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作后可能對激素依賴或耐藥，從而影響預(yù)后[1-2]。

楊霓芝教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士導(dǎo)師、博士后合作教授，全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承導(dǎo)師，對于微小病變腎病治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用中醫(yī)在增強(qiáng)激素治療效果，減輕激素副作用，改善激素依賴及耐藥方面有獨(dú)特效果。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識

楊教授認(rèn)為，MCD 以水腫為特征，根據(jù)臨床特征屬中醫(yī)學(xué)的“水腫”“腎水”范疇。水腫是外因通過內(nèi)因而起作用，外因有風(fēng)邪、濕、熱、毒、勞傷等；內(nèi)因?yàn)榉?、脾、腎臟腑虧虛。病機(jī)則主要是外因影響肺、脾、腎及三焦的氣化功能，以肺、脾、腎功能失調(diào)為病變之本，但與腎的關(guān)系更為密切，以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為治水之臟；以水濕、濕熱、瘀血阻滯為病變之標(biāo)，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛中夾實(shí)之證；病程中易感外邪，也常因外感而加重病情。如果病情遷延，正氣愈虛，邪氣愈盛，日久則可發(fā)生癮閉、關(guān)格、腎衰等病。楊教授指出：本病以肺、脾、腎氣虛為主，氣虛血行不暢導(dǎo)致瘀血，虛與癖均貫穿疾病的始終[3-5]。

楊教授認(rèn)為水腫可以造成血瘀，血瘀亦可致水腫，瘀血可以是水腫形成的病理產(chǎn)物，也可以成為加重水腫的病因。唐容川《血證論》中記載：“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！敝嗅t(yī)用活血化瘀法治療本病，在《素問·三部九候論》中有論述：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，必先祛其血脈，而后調(diào)之。”

2 中醫(yī)診治特色與優(yōu)勢

2.1 根據(jù)臨床特點(diǎn)辨證治療

MCD 的主要表現(xiàn)為腎病綜合征，楊霓芝教授根據(jù)不同臨床特點(diǎn)進(jìn)行辨證治療。

2.1.1 根據(jù)水腫辨證治療

水腫癥狀是MCD主要表現(xiàn)，隨著西醫(yī)治療的廣泛普及，求治于中醫(yī)的MCD 患者，多為西醫(yī)利尿無效的頑固病人，如果僅用一般健脾利濕藥茯苓、薏苡仁之類往往收效甚微，由于病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈?！堆C論》指出“血與水本不相離”，治療上以益氣溫陽以治本，并以活血利水以治標(biāo)[6]。以“益氣活血法”作為基本法治，重視益氣活血藥物的應(yīng)用，楊教授選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桃紅四物湯、五苓散加減。方中黃芪益氣健脾；杜仲、桑寄生、黃精、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎養(yǎng)陰；桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、田七活血化瘀，加益母草、澤蘭、丹參等，取其活血利水[7]。另外，低蛋白血癥、繼發(fā)性水、鈉儲留是引起水腫的重要因素。因此，還需積極治療誘因。

2.1.2 針對大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高粘血癥的特點(diǎn)辨證選用中藥

楊教授認(rèn)為脾氣虛弱，則運(yùn)化升清失常，致轉(zhuǎn)輸無權(quán)，精微不布或腎氣虛開闔失司，固攝無權(quán)，精微隨溲出，故見蛋白尿。長期蛋白尿，精微物質(zhì)大量隨小溲而去，不能正常滋養(yǎng)五臟，則脾腎虛損進(jìn)一步加重；同時(shí)脾虛，飲食不能正常化生精微，反而釀為水濕痰濁，故或見低蛋白血癥或見高脂血癥[8]。治宜培補(bǔ)脾腎，固攝下元為法。可從以下方面治療：辨證選用具有免疫抑制、具有類激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制作用的中藥，如附子、肉桂、冬蟲夏草、五味子、澤瀉，達(dá)到減少尿蛋白的目的；對于高脂血癥，可辨證選用何首烏、澤瀉、丹參、女貞子、杜仲、桃仁、枸杞子等[5]。

2.2 激素階段使用的中藥運(yùn)用

MCD 患者對激素療效敏感，可迅速降低尿蛋白，但大劑量的激素同時(shí)伴隨著副作用。90%的患者經(jīng)激素治療病情基本可緩解，但容易復(fù)發(fā)或出現(xiàn)激素依賴。中醫(yī)藥可以明顯減輕藥物副作用，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)增強(qiáng)激素敏感性，有利于激素減量甚至撤離。

減輕激素副作用、預(yù)防MCD 復(fù)發(fā)：中藥治療應(yīng)側(cè)重減毒增效，治宜健脾益腎、活血利濕、清熱解毒?；痉剑禾訁ⅰⅪ湺?、五味子、黃芪、熟地黃、山茱萸、丹參、石韋、白花蛇舌草、毛冬青；利濕可選用澤瀉、豬苓、車前草；清熱解毒可選用土茯苓、蒲公英等[9]。楊霓芝教授對激素治療不同階段進(jìn)行分期辨證，初期大劑量激素治療階段，表現(xiàn)為面赤，精神亢奮，五心煩熱等陰虛火旺之象，治療上宜選用知柏地黃丸加減，以養(yǎng)陰清熱利濕；激素減量階段，陽氣漸弱，疾病易出現(xiàn)反復(fù)，表現(xiàn)氣陰兩虛癥狀，治療以養(yǎng)陰益氣為法，方用參芪地黃湯加減，佐以活血化瘀藥；激素維持治療至激素停用階段，病情相對穩(wěn)定，此時(shí)用藥重點(diǎn)在于鞏固療效，減少了激素的依賴和病情的復(fù)發(fā)，證型主要為脾腎兩虛夾瘀，治療上要注重補(bǔ)益脾腎之氣，兼活血化瘀，可選用四君子湯合桃紅四物湯加減[4]。

3 中醫(yī)辨證論治方案

楊教授指出，水腫是MCD 常見癥候，表現(xiàn)為虛象的有氣虛、陽虛，表現(xiàn)為實(shí)象的有風(fēng)水、濕熱、瘀血。氣虛證候的病位主要在肺腎；陽虛證候重在脾腎；風(fēng)水始于風(fēng)邪外襲，其中風(fēng)熱證多于風(fēng)寒證，也有始為風(fēng)寒而后化熱者；濕熱證緣由濕熱侵襲，或由濕化熱所致；疲阻證候由水腫日久，由氣及血而致。治療上強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)兼施，以益氣活血為基本法。

3.1 風(fēng)水相搏

風(fēng)水相搏：起始眼瞼浮腫，繼則四肢、全身亦腫，皮色光澤，按之凹陷，易復(fù)發(fā)，伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥，舌暗紅、苔薄白，脈浮。治法：疏風(fēng)清熱、宣肺行水、兼以活血。方藥：越脾加術(shù)湯合桃紅四物湯加減。藥用：麻黃6 g，生石膏（先煎）30 g，白術(shù)15 g，浮萍15 g，澤蘭15 g，茯苓15 g，石韋15 g，生姜皮15 g，桃仁5 g，紅花5 g。偏于風(fēng)熱者，加板藍(lán)根18 g，桔梗12 g，疏解風(fēng)熱；偏于風(fēng)寒者，加紫蘇12 g，桂枝9 g，發(fā)散風(fēng)寒；水腫明顯者，加白茅根5 g，車前子15 g，加強(qiáng)利水。

3.2 肺腎氣虛，濕熱瘀阻證

肺腎氣虛，濕熱瘀阻證：浮腫明顯，肌膚繃急，腹大脹滿，胸悶煩熱，口苦，口干，大便干結(jié)，小便短赤，舌暗紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：益氣活血、清熱利濕消腫。方藥：疏鑿飲子加減。藥用：澤蘭15 g，茯苓皮18 g，大腹皮12 g，車前草15 g，石韋15 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，桃仁5 g，紅花5 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草3 g。伴血尿者，可加白茅根等以清熱利濕、涼血止血。

3.3 脾腎氣虛，水濕瘀阻

脾腎氣虛，水濕瘀阻：多由下肢先腫，逐漸四肢浮腫，下肢為甚，按之沒指，不易隨復(fù)。伴有胸悶腹脹，身重困倦，納少泛惡，小便短少，舌暗紅、苔白膩，脈濡。治法：健脾化濕、通陽利水、活血化瘀。方藥：五皮飲合桃紅四物湯加減。藥用：桑白皮15 g，陳皮5 g，茯苓皮18 g，生姜皮15 g，白術(shù)15 g，澤蘭15 g，豬苓18 g，桂枝6 g，益母草15 g，桃仁5 g，紅花5 g，當(dāng)歸12 g。

3.4 脾腎陽虛，水濕瘀阻證

脾腎陽虛，水濕瘀阻證：面浮足腫，形寒神倦，面色皖白，反復(fù)消長，勞累后午后加重，腹脹納少，面色萎黃，神疲乏力，尿少色清，大便或塘，舌暗紅、苔白滑，脈細(xì)弱。治法：溫陽利水、活血消腫。方藥：實(shí)脾飲合桃紅四物湯加減。藥用：黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，桂枝6 g，大腹皮15 g，木香（后下）12 g，厚樸12 g，益母草15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，桃仁5 g，紅花5 g。蛋白尿多者，加桑螵蛸15 g，金櫻子15 g，以固攝精氣；血清蛋白低，水腫不消者，加鹿角膠15 g 菟絲子20 g補(bǔ)腎填精、化氣行水[3,5,10-11]。

4 微小病變腎病用藥特點(diǎn)分析

采用中醫(yī)科學(xué)院開發(fā)的平臺中醫(yī)傳承輔助平臺軟件，對楊霓芝教授治療MCD 的病案進(jìn)行系統(tǒng)分析，包括：病理類型、病因病機(jī)、治法、用藥規(guī)律等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用頻次較高的藥物有甘草、澤蘭、桃仁、黃芪、女貞子、熟地黃、丹參、旱蓮草和蒲公英[3]。楊霓芝教授在治療該病時(shí)，常將旱蓮草、女貞子、澤蘭、黃芪、熟地黃、桃仁、丹參和甘草搭配組合。

楊霓芝教授常用藥物為澤蘭，澤蘭苦、辛，微溫。入肝、脾經(jīng)。活血，破瘀，通經(jīng)，行水。本品性溫通達(dá)，善舒肝脾之郁，以活血祛瘀行水，具有通經(jīng)散結(jié)而不傷正的特點(diǎn)?！侗静菥V目》云：“澤蘭，氣香而溫，味辛而散，陰中之陽，足太陰/厥陰經(jīng)藥也?！薄端幮哉摗吩破洹爸瓮ㄉ砻婺看竽[”，李時(shí)珍謂“澤蘭走血分，故能治水腫，除癰毒，破瘀血，消癥瘕，而為婦人要藥”，《本經(jīng)逢原》亦云：“澤蘭入足太陰、厥陰血分……破宿血，消癥瘕，除水腫、身面四肢浮腫。”[12]澤蘭中含有芬酸類、黃銅類、萜類等結(jié)構(gòu)，具有抗凝血、活血化瘀及降血脂作用[13-14]。

4.1 澤蘭、黃芪配對

澤蘭、黃芪配對：黃芪性甘，微溫，歸肺、脾經(jīng)?！缎氯A本草綱要》：黃芪有補(bǔ)氣固表、利尿、托毒排膿、生肌的功能。用于氣短心悸，乏力、虛脫、自汗盜汗，體虛浮腫、慢性腎炎、久瀉、脫肛、子宮脫垂、癰疽難潰、瘡口不愈合。補(bǔ)氣宜炙用；止汗、利尿、托毒排膿、生肌宜生用。黃芪具有利水消腫的作用，配伍利水滲濕藥能增強(qiáng)其利水消腫的作用，配伍活血化瘀藥物能于補(bǔ)中增強(qiáng)其動、散、升之效，增強(qiáng)其透膿排毒之功，如內(nèi)解散、內(nèi)托散等。

4.2 澤蘭、桃仁配對

澤蘭、桃仁配對：桃仁性苦甘，平，歸心、肝、大腸、肺、脾經(jīng)；《用藥心法》：“桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用。又去血中之熱。”桃仁具有破血行瘀之功?！端幤坊x》曰：“桃仁，味苦能瀉血熱，體潤能滋腸燥。若連皮研碎多用，走肝經(jīng)，主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者，以其舒經(jīng)活血行血，有去瘀生新之功，若去皮搗爛少用，入大腸，治血枯便閉，血燥便難，以其濡潤涼血和血，有開結(jié)通滯之力?！碧胰什粌H活血化瘀，而且具有潤燥滑腸的功能?！堆C論》指出“血與水本不相離”，澤蘭配合桃仁去菀陳莝，立破瘀逐水并施之法。對于難治性MCD經(jīng)久不愈，瘀水互結(jié)，起到化瘀利水作用。

4.3 女貞子、墨旱蓮配對

女貞子、墨旱蓮配對：女貞子、墨旱蓮等份組成是出自清代汪昂的《醫(yī)方集解》的二至丸，是平補(bǔ)肝腎之陰的經(jīng)典方劑，隨證加減后廣泛地運(yùn)用于臨床各科證屬肝腎陰虛的多種疾病的治療。臨床研究[15]發(fā)現(xiàn)，二至丸具有保肝降酶、抗肝纖維化、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫、降血脂、改善缺鐵性貧血、抗骨質(zhì)疏松、抑制腫瘤生長、降血糖、抗疲勞、抗血栓等作用。MCD 患者長期使用激素，由于激素乃燥熱之品，久則津液耗傷，澤蘭配合二至丸益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀泄?jié)?，終獲良效[16]。

5 積極防治微小病變腎病并發(fā)癥

5.1 益氣活血法預(yù)防血栓

MCD 患者重度水腫，低蛋白血癥、高脂血癥等導(dǎo)致機(jī)體血液濃縮、高粘狀態(tài)、抗凝因子缺乏和纖溶機(jī)制障礙，容易形成深部靜脈血栓。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥聯(lián)合激素應(yīng)用在改善血液高凝狀態(tài)、高膽固醇及尿蛋白漏出等方面效果顯著[17]。楊教授采用益氣活血為基法，重用黃芪、丹參；臨證常選用的藥物有丹參、田七、桃仁、紅花、毛冬青、當(dāng)歸等，均獲得很好的治療效果。另外，大黃、冬蟲夏草、黃芪、丹參等可抑制腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，改善患者體內(nèi)高凝狀態(tài)，清除自由基，防止鈣超載，減輕腎臟損害等[7]。

5.2 扶正祛邪預(yù)防感染

MCD 患者低蛋白血癥或由于使用西藥免疫抑制劑導(dǎo)致免疫力低下，易致反復(fù)感染，使腎病復(fù)發(fā)遷延。楊霓芝教授臨床可辨證選用有免疫增強(qiáng)作用的中藥，如人參、黃芪、黨參、甘草、白術(shù)、茯苓、冬蟲夏草、淫羊藿、菟絲子、仙茅等。合并感染的好發(fā)部位通常為泌尿道和呼吸道，泌尿道感染又以大腸桿菌最為常見。對大腸桿菌有抑制作用的中藥除大黃、黃芩、黃連、金銀花、夏枯草等苦寒清熱藥外，還有非寒涼的厚樸、丁香以及有補(bǔ)益作用的當(dāng)歸、山茱英、金櫻子等；對于呼吸道感染，可選用黃芩、魚腥草、射干、百部、秦艽、厚樸、丁香、黃芪天冬等[18]。

5.3 固護(hù)脾胃改善營養(yǎng)不良

低蛋白血癥是MCD病理生理改變中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其多因太陰脾虛導(dǎo)致精微物質(zhì)生化乏源，同時(shí)運(yùn)化無權(quán)，難以攝取精微，加之腎虛精微外漏而發(fā)生[19]。楊霓芝教授認(rèn)為，脾腎虧虛，精微下注，則致尿濁，臨床注重補(bǔ)益脾腎為法，臨床多選用四君子湯、腎氣丸加減。臨床辨證選用促進(jìn)肝臟合成白蛋白：能夠促進(jìn)肝臟對蛋白合成的中藥有三七、丹參、當(dāng)歸、牛膝、人參、黨參、黃芪、靈芝、鹿茸、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉從蓉、五味子、枸杞子、白術(shù)、五加皮等；方劑中有補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、生脈散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等。臨床可結(jié)合病人的不同中醫(yī)分型辨證選用。促進(jìn)胃腸道對蛋自質(zhì)的吸收，腎病綜合征患者常有胃道吸收功能障礙，主要從以下三個方面用藥：一是用木香、砂仁等促進(jìn)胃腸排空；二是用雞內(nèi)金、石斛、丁香等促進(jìn)胃泌素、胃酸、胃蛋白酶分泌；三是用麥芽、谷芽、神曲、山楂等促進(jìn)食物消化，以此促進(jìn)胃腸道對蛋白質(zhì)等的攝入[20]。

6 楊霓芝教授治療微小病變腎病的經(jīng)典驗(yàn)案一例——脾腎氣虛，濕熱瘀阻案

關(guān)某，女，51 歲，定居澳門，因反復(fù)蛋白尿7月就診。

現(xiàn)病史：2015年4月21日因全身浮腫，隨至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：尿蛋白3+，為求進(jìn)一步治療，至鏡湖醫(yī)院住院，行腎臟穿刺病理回復(fù)：微小病變，予服激素50 mgqd治療3個月，尿蛋白持續(xù)陽性。同年7月份加服環(huán)孢素100 mgq12 h，尿蛋白持續(xù)升高，8月份環(huán)孢素加至500 mgq12 h，2周后肌酐升至159 μmol/L。2015年9月4日再次行腎臟穿刺：微小病變。10月7日查血清白蛋白：30 g/L，24 h 尿蛋白定量：6.79 g。10月14日因肌酐升高至214 μmol/L，停服環(huán)孢素、激素。

初診（2015年11月04日）癥見：精神疲倦，雙下肢浮腫，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃，脈沉細(xì)。輔助檢查：2015年10月30日血肌酐：152.6 μmol/L；24 h 尿蛋白定量：2.48 g。

中醫(yī)診斷：尿濁（脾腎氣虛，濕熱瘀阻）

西醫(yī)診斷：腎病綜合征（微小病變）、腎功能異常、高脂血癥。

中藥處方：黃芪20 g、鹽山萸肉10 g、菟絲子20 g、黨參15 g、當(dāng)歸15 g、茯苓皮20 g、丹參15 g、澤瀉15 g、石韋15 g、桃仁5 g、甘草5 g；水煎服，一日一劑。

西藥處方：予醋酸潑尼松片（30 mg qd）聯(lián)合驍悉（0.5g bid）控制蛋白尿，科素亞、拜新同口服控制血壓。

數(shù)診后（2016年04月13日）：現(xiàn)癥：精神一般，雙下肢無明顯浮腫，納可。二便調(diào)，舌淡紅，苔黃，脈沉細(xì)。2016年4月9日尿常規(guī)：尿蛋白2+。24 h 尿蛋白定量：1.92 g。腎功：肌酐：101 μmol/L，尿酸：439.9 μmol/L。中藥處方：黃芪40 g、黨參20 g、丹參15 g、桃仁5 g、鹽山萸肉10 g、澤蘭15 g、菟絲子30 g、芡實(shí)30 g、石韋15 g、覆盆子15 g、金櫻子15 g、甘草3 g。西醫(yī)治療同前。

再診數(shù)次，至2016年07月27日時(shí)癥見：精神可，無胸悶不適，雙下肢無浮腫，偶有口干口苦，納一般，眠可，二便調(diào)，舌淡暗干，苔白，脈細(xì)尺脈弱。2016年7月21日24 小時(shí)尿蛋白定量：1.03 g；尿常規(guī)：尿蛋白：2+，腎功：尿酸：342.1 μmol/L，肌酐：85 μmol/L，eGFR：60 ml/(min·1.73m2)。治療同前。

按：微小病變腎病的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，楊霓芝教授認(rèn)為，本病的發(fā)生發(fā)展主要責(zé)之于正虛邪實(shí)，其中以肺、脾、腎三臟虧虛為主，濕熱、瘀血、水濕等實(shí)邪是導(dǎo)致本病發(fā)生或病情加重的重要因素。脾腎虧虛，精微下注，則致尿濁，臨床注重補(bǔ)益脾腎為法，以參芪地黃湯加減，方中黃芪、黨參、鹽山茱萸、菟絲子益氣補(bǔ)腎健脾，澤瀉、茯苓皮、石韋利水滲濕，當(dāng)歸、丹參、桃仁活血化瘀、通脈利水。激素維持加大補(bǔ)腎健脾之力，有助于提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)疾病恢復(fù)，楊霓芝教授在治療微小腎病過程中逐漸加大黃芪、黨參用量，配合金櫻子、覆盆子補(bǔ)腎固精，減少尿蛋白排泄。經(jīng)治療，患者的尿蛋白逐漸減少至正常，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。