李瑞，丁丁，汪貫龍，王傳軍，何磊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸道易再次發(fā)生病變，腸鏡隨訪是早期發(fā)現(xiàn)的有效方法，但超過70 歲以上的高齡患者存在合并癥多、身體器官功能及耐受力下降等多種因素[1]，行腸鏡檢查風(fēng)險較大，目前國內(nèi)外對高齡結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪的研究較少，本文回顧性分析和總結(jié)我院450 例高齡結(jié)直腸癌術(shù)后患者結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，為高齡患者的后續(xù)隨訪及治療提供依據(jù)及策略。

1 材料與方法

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科自2005 年1月至2015 年1 月共450 例超過70 歲以上實(shí)施根治性手術(shù)切除的結(jié)直腸癌患者，術(shù)前腸鏡及病理提示腺癌(無多發(fā)癌灶)，手術(shù)方式包括腹腔鏡及傳統(tǒng)開腹，術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤原則，清掃范圍依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的CME、TME 執(zhí)行，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)吻合口瘺及吻合口出血。所有病人均預(yù)留電話隨訪，定期行腸鏡檢查(前2 年內(nèi)每半年一次，2 年后每一年一次，必要時隨時檢查)。檢查前均采取腸道準(zhǔn)備，控制基礎(chǔ)性疾病。

選擇病例基本情況：男性297 例，女性153 例；結(jié)腸癌185 例，直腸癌265 例。定期隨訪時大便帶血29 例，便秘者22 例，腹瀉者48 例，腹痛或其他不適者17 例，腫瘤指標(biāo)升高者21 例。

2 結(jié)果

本組隨訪患者共發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌和再發(fā)癌33 例，其中吻合口復(fù)發(fā)9 例，非吻合口再發(fā)癌24 例，發(fā)生率達(dá)7.33%，距手術(shù)時間為5-61 個月，中位時間35 個月。其他非癌性病變包括：吻合口周圍炎38 例，縫線殘留19 例，吻合口潰瘍23 例，吻合口狹窄3 例，結(jié)腸息肉102 例。距手術(shù)時間3 周-71 個月，中位時間8 個月。

2.1 腸鏡檢查存在癌變的情況

結(jié)直腸癌術(shù)后腸道癌性病變分為再發(fā)癌、復(fù)發(fā)癌，其中再發(fā)癌依據(jù)不同時間可分為同時性多原發(fā)癌及異時性多原發(fā)癌。本組共33 例，其中復(fù)發(fā)癌9 例，7 例行二次根治性手術(shù)，術(shù)后5 年生存率42.5%，2 例無法手術(shù)，予以姑息性化療。再發(fā)癌24 例，其中1 例發(fā)生于術(shù)后5 個月，為同時性多原發(fā)癌，23 例發(fā)生于術(shù)后一年以外，最遲發(fā)生于61 個月。僅4 例患者接受根治性手術(shù)，所有病例生存時間4 個月-7 年，中位生存時間3 年。

2.1.1 同時性多原發(fā)癌

結(jié)直腸癌患者在手術(shù)后6 個月內(nèi)腸鏡活檢再次發(fā)現(xiàn)1 個以上原發(fā)癌灶，與前次癌灶間距離超過5cm，且每個腫瘤病灶經(jīng)病理檢查均為惡性，能除外上次手術(shù)遺漏則為同時性多原發(fā)癌[2]。本研究發(fā)現(xiàn)同時性多原發(fā)癌1 例，首次手術(shù)為直腸癌，術(shù)前腸鏡已至回盲部，術(shù)中探查無陽性發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5 個月出現(xiàn)大便帶血，復(fù)查腸鏡提示生結(jié)腸癌，行二次根治手術(shù)，術(shù)后病理提示低分化腺癌，與首次病理一致。

2.1.2 異時性多原發(fā)癌

結(jié)直腸任一部位，第1 次癌灶切除時，肯定無第2 癌灶，術(shù)后6 個月以后再次或多次發(fā)現(xiàn)的1 個以上互不相連的原發(fā)癌灶，癌灶距原吻合口5cm 以上，且吻合口正常，能排除吻合口復(fù)發(fā)和腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，稱為異時性多原發(fā)癌[3]。我們的研究結(jié)果提示23 例發(fā)生時間超過首次術(shù)后一年，最遲61 個月，僅3例得到根治性切除，11 例行姑息性切除，4 例行剖腹探查術(shù)，5例未行手術(shù)，中位生存時間僅3 年。

2.1.3 復(fù)發(fā)癌

既往研究已報道吻合口復(fù)發(fā)是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的高危因素[4]。筆者的通過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)癌9 例，復(fù)發(fā)率2%，因我院對高齡胃腸道腫瘤患者實(shí)施嚴(yán)格的MDT 討論，詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正不良因素，最大程度的系膜切除及淋巴結(jié)清掃，降低了吻合口復(fù)發(fā)率。后期腸鏡隨訪一旦出現(xiàn)病灶，及早二次手術(shù)，提高生存期。

2.2 腸鏡隨診對非癌性病變的意義

本研究發(fā)現(xiàn)高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后非癌性病變包括吻合口周圍炎38 例，縫線殘留19 例，吻合口潰瘍23 例，吻合口狹窄3 例，結(jié)腸息肉102 例。

2.2.1 結(jié)腸息肉

結(jié)直腸癌術(shù)后5 年內(nèi)腸鏡檢查最常見的非癌性病變?yōu)榱夹韵⑷?，本研究共發(fā)現(xiàn)102 例患者存在，息肉大小不一，多見單發(fā)，大部分小于1.0cm，經(jīng)活檢后，分別以高頻電針點(diǎn)灼，或用微波局部凝固氣化，待壞死組織脫落，局部粘膜光滑平整。此類息肉若不及時處理，癌變風(fēng)險性極高。

2.2.2 吻合口狹窄

本組共發(fā)現(xiàn)3 例吻合口狹窄，均發(fā)現(xiàn)于術(shù)后6 月-1 年內(nèi)，伴有排便不暢癥狀，考慮原因可能系吻合器型號過小或縫合時操作不當(dāng)造成，均通過內(nèi)鏡下處理改善。

2.2.3 其他病變

術(shù)后2 年以內(nèi)經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)縫線殘留可通過內(nèi)鏡下取出。而因異物所致局部腸壁糜爛、潰瘍，配合藥物治療后可自行修復(fù)。但要注意結(jié)直腸由于手術(shù)縫合因素使腸壁及正常粘膜皺襞結(jié)構(gòu)紊亂、扭曲、水腫，可能會造成小病灶不易顯露，應(yīng)詳細(xì)檢查皺襞間每一個可疑病變減少漏診。

3 討論

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，目前手術(shù)治療仍然是最有效的治療手段。既往文獻(xiàn)報道術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～20%[5]，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療至關(guān)重要，NCCN指南已將腸鏡隨訪作為結(jié)直腸癌術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)方案。

近年來我國每年新發(fā)結(jié)直腸腫瘤≥70 歲的高齡老年患者占總發(fā)病數(shù)的21.1%，而死亡病例中高齡患者更是高達(dá)30.5%[6]。綜合文獻(xiàn)和我們在臨床工作中的經(jīng)驗來看，主要原因在于：其一高齡患者合并癥多，處理復(fù)雜，大于70 歲患者中合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢阻肺等兩種以上者達(dá)78%[7]；其二是手術(shù)風(fēng)險大、外科醫(yī)生猶豫不決、患者及其家人覺得希望渺茫，這類患者往往被放棄，或選擇所謂的“折中方案”和縮小手術(shù)范圍，使這類患者得不到規(guī)范的治療；其三包括高齡患者合并癥多恢復(fù)慢影響醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率、患者花費(fèi)高和醫(yī)保費(fèi)用按病種付費(fèi)因素、社會醫(yī)療環(huán)境等等因素。因此，對于高齡腸道腫瘤患者尤其是大于70 歲甚至80 歲以上這一特殊群體，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的根治性切除術(shù)存在一定的難度。高齡患者通常不會入組臨床試驗，即使國際權(quán)威的結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南中，尚無明確針對高齡結(jié)直腸癌患者的診療建議，這在一定程度上限制了高齡患者的治療，同時影響術(shù)后的隨診復(fù)查。筆者所在醫(yī)院對高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)前實(shí)施MDT 討論，糾正不良因素，術(shù)中力求根治性切除，不因年齡因素降低清掃范圍及程度，均取得了良好的手術(shù)效果，大大減小了因手術(shù)因素造成的術(shù)后復(fù)發(fā)、再發(fā)癌、非癌性病變發(fā)生率。

另一方面需要解決的是，因高齡患者本身基礎(chǔ)性疾病較多，腸鏡檢查耐受性及依從性較差，實(shí)施腸鏡檢查過程中可能出現(xiàn)心腦血管以外，嚴(yán)重時危及生命。結(jié)合我們的經(jīng)驗及既往學(xué)者提出的方法[8,9]，術(shù)前可予乳果糖聯(lián)合聚乙二醇口服腸道準(zhǔn)備、N2O 清醒鎮(zhèn)痛緩解不適等方法提高腸鏡檢查成功率及舒適度。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡患者結(jié)腸再次癌變中位時間35 個月，因此臨床中需注意3 年內(nèi)必須定期復(fù)查腸鏡，并且需要高年資經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，在獲得徹底的清掃前提下，完善腸鏡隨診檢查模式，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時解決，能夠提高了患者的生存時間及生存率。