張麗珍綜述 周 明審校

休克是院內(nèi)最常見的致死原因之一。休克的實(shí)質(zhì)是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血容量不足引起的微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為組織器官氧供需不平衡。目前臨床上主要是以治療原發(fā)病，快速補(bǔ)液，使用升壓藥物等治療為主。臨床上發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療患者大循環(huán)已經(jīng)改善的狀態(tài)下，組織器官缺氧并未得到改善，提示體循環(huán)與微循環(huán)表現(xiàn)不一致。相關(guān)研究表明[1,2]，體循環(huán)與微循環(huán)表現(xiàn)不同步提示預(yù)后不良，因此早期發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙在休克治療中顯得尤為重要，本文對(duì)臨床上常用的微循環(huán)監(jiān)測(cè)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)作一綜述。

1 什么是微循環(huán)

微循環(huán)是指直接參與組織、細(xì)胞的物質(zhì)、信息、能量傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動(dòng)，包括血液微循環(huán)、淋巴微循環(huán)和組織通道，但目前研究最多的是微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管中的血液循環(huán)，因此本文僅限于對(duì)血液微循環(huán)的監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行綜述。血液微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈等七個(gè)部分組成，是血液與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所[3]。正常情況下，微循環(huán)血流量受組織器官代謝水平的影響。

2 休克時(shí)微循環(huán)狀態(tài)的評(píng)估方法

2.1肉眼觀察法

所謂肉眼觀察法，即僅通過肉眼觀察，無需借助任何機(jī)器和設(shè)備就可以完成的評(píng)估方法。由于休克時(shí)器官組織灌注不足，各個(gè)器官表現(xiàn)出相應(yīng)的功能改變，肉眼可觀察到的有：神智改變、尿量減少，皮膚濕冷等。臨床上常通過毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)和花斑評(píng)分法使這些表現(xiàn)量化，從而產(chǎn)生可比性。

2.1.1毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)： 正常情況下，毛細(xì)血管充分開放，有大量血液通過，皮膚呈潮紅色，當(dāng)給皮膚施加壓力后，局部毛細(xì)血管血流中斷，皮膚呈白色，壓力去除后血流恢復(fù)，皮膚迅速恢復(fù)原來的顏色，時(shí)間不超過2s。休克時(shí)，由于血流緩慢，在解除皮膚受壓后，皮膚顏色恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。檢查時(shí)，使患者平臥位，用手指壓迫患者趾(指)甲、額部、胸骨表面、脛骨前內(nèi)側(cè)面等部位，施壓片刻后去除壓力，觀察局部皮膚變化。皮膚恢復(fù)正常顏色時(shí)間小于等于2s，試驗(yàn)陰性；大于3s，試驗(yàn)陽性，提示微循環(huán)障礙。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[4]，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)程度與患者組織低灌注和器官損害程度呈正相關(guān)。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，可重復(fù)性好，無需借助任何設(shè)備，可隨時(shí)隨地實(shí)施。缺點(diǎn)：局部皮膚損傷、感染者無法操作，皮膚顏色過深影響結(jié)果判讀，環(huán)境溫度過低，患者低體溫時(shí)可出現(xiàn)假陽性。

2.1.2花斑評(píng)分法：當(dāng)休克進(jìn)入失代償期，微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮，導(dǎo)致毛細(xì)血管前阻力小于后阻力，此時(shí)微循環(huán)灌大于流，引起血液瘀滯，皮膚花斑形成。臨床上常采用AitoufeUa等[5]制定的皮膚花斑評(píng)分法評(píng)估微循環(huán)狀態(tài)，具體評(píng)分方法如下：0分：沒有花斑；1分：膝蓋中心有硬幣大小范圍的花斑；2分：花斑范圍大于硬幣大小，但沒有超過膝蓋邊緣；3分：花斑范圍超過膝蓋邊緣，但沒有超過大腿的二分之一；4分：花斑范圍遍布大腿，但沒有超過腹股溝；5分：花斑范圍超過腹股溝。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單實(shí)用，不產(chǎn)生費(fèi)用，有學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)，花斑評(píng)分法和序貫器官衰竭評(píng)分(Sequential Organ Failure Assessment Score ，SOFA評(píng)分)，急性生理，年齡，慢性健康評(píng)分 II(Acute Physiology, Age， Chronic Health Evaluation II ，APACHE II評(píng)分) 及血乳酸水平一樣用于膿毒癥休克患者的預(yù)后評(píng)估，存在一定的臨床應(yīng)用價(jià)值?；ò咴u(píng)分法有著和毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)一樣的缺陷，即患者皮膚顏色過深、監(jiān)測(cè)部位皮膚感染、缺損及低體溫等會(huì)影響評(píng)分的實(shí)施及結(jié)果的判讀。

2.2動(dòng)脈血乳酸和混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈血乳酸和混合靜脈血氧飽和度是臨床上最常用的評(píng)估全身氧代謝狀態(tài)的指標(biāo)之一，兩者聯(lián)合使用對(duì)膿毒癥休克患者早期復(fù)蘇效果及預(yù)后評(píng)估有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，患者乳酸水平升高表明組織缺氧，間接提示微循環(huán)障礙，并將乳酸>4mmol/L 視為診斷膿毒性休克的標(biāo)準(zhǔn)之一。與點(diǎn)狀的乳酸水平相比，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸水平并監(jiān)測(cè)乳酸清除率在指導(dǎo)臨床治療及預(yù)測(cè)預(yù)后更有價(jià)值[7，8]。然而，乳酸及混合靜脈血氧飽和度的測(cè)定在臨床使用過程中也存在一定缺陷，乳酸分為A型和B型，而B型乳酸與缺氧沒有直接關(guān)系，另外乳酸有一定的滯后性，不能完全代表當(dāng)時(shí)的氧代謝狀態(tài)，乳酸清除率除了反映休克治療效果，還與乳酸代謝速度有關(guān)，當(dāng)肝腎功能不全時(shí)機(jī)體代謝速度明顯減慢，從而影響臨床評(píng)估，需要反復(fù)抽血檢查，可導(dǎo)致醫(yī)源性貧血。

2.3胃黏膜酸堿度(Pondus Hydrogenii，pHi)測(cè)定

胃pHi反映胃組織灌注和氧代謝情況。當(dāng)休克出現(xiàn)時(shí)，為了保證重要器官的灌注和氧供，機(jī)體做出代償反應(yīng)，犧牲一些相對(duì)次要的器官組織灌注，而胃腸道就是優(yōu)先被犧牲的器官之一。胃腸上皮細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧及其敏感，缺血數(shù)分鐘即可導(dǎo)致壞死損傷，繼而出現(xiàn)消化道出血及pH值改變。因此，胃pHi測(cè)定對(duì)早期休克的敏感性遠(yuǎn)高于血乳酸測(cè)定。另外，pHi監(jiān)測(cè)尚可評(píng)估預(yù)后，預(yù)測(cè)某些并發(fā)癥，指導(dǎo)多器官功能障礙綜合癥(MODS)的治療[9]。同時(shí)一些臨床試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn) pHi與危重膿毒血癥患者嚴(yán)重程度和病死率明顯相關(guān)[10]。pHi測(cè)定雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但因需放置胃管，所以凡是有留置胃管禁忌癥的均無法實(shí)施，同時(shí)其結(jié)果還受到腸液反流及相關(guān)藥物如H2受體阻滯劑、皮質(zhì)激素、碳酸氫鈉的影響。

2.4旁流暗視野(Destream Darkfield Imaging，SDF)成像技術(shù)

SDF成像是第二代活體顯微鏡技術(shù)，它的出現(xiàn)使微循環(huán)可視化成為了現(xiàn)實(shí)。該技術(shù)通過反射偏振綠光產(chǎn)生毛細(xì)血管血流實(shí)時(shí)圖像，是目前最直接的微循環(huán)監(jiān)測(cè)手段。基于舌下微循環(huán)豐富，容易獲取，且舌下黏膜組織胚胎起源與內(nèi)臟器官相同的原理，臨床上以觀察舌下微循環(huán)最常見，并有多個(gè)研究證實(shí)[11-13]，循環(huán)波動(dòng)時(shí)，舌下微循環(huán)變化與內(nèi)臟器官灌注變化基本相同。SDF成像技術(shù)除了簡(jiǎn)單易操作，在反映疾病嚴(yán)重程度上有它自己的價(jià)值，Pan等[14]以膿毒癥休克患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)舌下微循環(huán)狀態(tài)與大循環(huán)指標(biāo)有明顯的相關(guān)性，且對(duì)判斷預(yù)后有一定的價(jià)值。曾學(xué)英等[15]也是以膿毒癥休克患者為研究對(duì)象，根據(jù)器官功能衰竭評(píng)分將患者分為惡化組和非惡化組，記錄不同時(shí)間點(diǎn)患者舌下微循環(huán)圖像，結(jié)果顯示惡化組與非惡化組兩組的傳統(tǒng)循環(huán)指標(biāo)無明顯差異，而惡化組舌下微循環(huán)指標(biāo)的小血管灌注比例明顯低于非惡化組，并發(fā)現(xiàn)低小血管灌注比例的患者更容易出現(xiàn)器官功能惡化。結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究，均顯示舌下微循環(huán)監(jiān)測(cè)對(duì)休克嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)存在重要臨床意義，但它也有自己的不足：不能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流；只能監(jiān)測(cè)淺表組織的微循環(huán)，是否能完全反映全身組織的微循環(huán)狀態(tài)有待研究；采集高質(zhì)量的圖像有一定的難度，且圖片質(zhì)量會(huì)影響到數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.5經(jīng)皮氧分壓(Transcutaneous Oxygen Pressure，TcPO2)監(jiān)測(cè)

TcPO2監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)無創(chuàng)的通過皮膚監(jiān)測(cè)氧分壓的方法，已被臨床證實(shí)能夠動(dòng)態(tài)反映局部微循環(huán)狀態(tài)，該技術(shù)由于具有無創(chuàng)性和實(shí)時(shí)性的特點(diǎn)，備受臨床醫(yī)師青睞，被廣泛用于外周血管疾病、肢體缺血、不愈合傷口、皮瓣供血等評(píng)估，在膿毒癥休克治療和預(yù)后評(píng)估方面有良好的使用價(jià)值[16-20]。但是TcPO2受到吸氧濃度的影響，因此不能簡(jiǎn)單的用TcPO2指標(biāo)來評(píng)估組織是否缺氧，而要通過計(jì)算TcPO2與動(dòng)脈血氧分壓比值，并與TcPO2氧負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行微循環(huán)狀態(tài)評(píng)估[18，19]。

2.6激光散斑血流成像(Laser Speckle Flow Graphy，LSFG)技術(shù)

LSFG技術(shù)是利用血管中紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的后向動(dòng)態(tài)散斑對(duì)比度值來獲取血流速度信息，通過散斑成像的方式即可獲取全場(chǎng)的二維血流分布圖像，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流，該技術(shù)被廣泛用于眼底、皮膚乃至腦血流的監(jiān)測(cè)，是臨床上一種有效的微循環(huán)監(jiān)測(cè)方法[23-26]。

2.7其它

除了上述方法，臨床上還可以通過監(jiān)測(cè)器官功能間接反映器官微循環(huán)狀態(tài)，常見的有：神志代表腦的灌注，尿量代表腎的灌注，而皮膚溫度及色澤則代表皮膚的灌注，除此之外還有消化系統(tǒng)功能代表了消化系統(tǒng)的灌注等等。因此當(dāng)條件限制時(shí)，依然可以通過簡(jiǎn)單易行的方法對(duì)微循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3 小 結(jié)

綜上所述，臨床上可以用于監(jiān)測(cè)休克患者微循環(huán)狀態(tài)的方法很多，有創(chuàng)的和無創(chuàng)的、直接的和間接的、間斷的和連續(xù)的，各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床使用過程中，需要結(jié)合患者及院內(nèi)擁有的設(shè)備情況，聯(lián)合多種監(jiān)測(cè)方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使收集到的信息更接近實(shí)際情況，精確指導(dǎo)臨床治療。?

本文作者簡(jiǎn)介：

張麗珍(1984—)，女，漢族,碩士，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸重癥