張帆，顏娟，張志林，田龍，任成波，宋曉,

1河北北方學(xué)院,河北張家口 075000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院

靶向治療具有針對(duì)性強(qiáng)、不良反應(yīng)小、毒性低等特點(diǎn)，在晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)治療中的應(yīng)用越來越廣泛，其中研究較多的是表皮生長因子受體(EGFR)抑制劑。EGFR是一種跨膜受體，當(dāng)胞外區(qū)與相應(yīng)配體結(jié)合后，將信號(hào)由胞外傳到胞內(nèi)，并激活下游信號(hào)通路，如PI3K-AKT-mTOR通路和SOS-Ras-RAF-MEK-MAPK通路等[1]；在減少癌細(xì)胞自噬

基金項(xiàng)目：河北省張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(182115H)。

通信作者：宋曉(E-mail: congcongdad@163.com)

的同時(shí)，又可以促進(jìn)癌細(xì)胞中的生長因子分泌增加，從而實(shí)現(xiàn)癌細(xì)胞無限增殖，進(jìn)入“瘋長-分裂”的惡性循環(huán)模式[2]。突變后的EGFR即使沒有發(fā)生胞外配體與受體結(jié)合，也可以進(jìn)行自激活，使得信號(hào)正常向下游傳導(dǎo)。因此，當(dāng)EGFR過表達(dá)或活性增強(qiáng)(突變后)就會(huì)啟動(dòng)該模式，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。EGFR抑制劑大體上分為兩大類，第一類為單克隆抗體，第二類為酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)，分別在細(xì)胞外、內(nèi)發(fā)揮作用。EGFR-TKI可與EGFR突變基因編碼的酪氨酸激酶區(qū)域結(jié)合,而該區(qū)域原本應(yīng)與細(xì)胞內(nèi)ATP 結(jié)合，從而阻斷信號(hào)向下游傳導(dǎo)，在切斷信號(hào)通路的同時(shí)，由EGFR突變基因控制的腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移及侵襲也被間接抑制[3]。本研究對(duì)EGFR-TKI在NSCLC治療中的應(yīng)用作一綜述。

1 EGFR-TKI在NSCLC治療中的應(yīng)用

1.1 第1代EGFR-TKI 第1代EGFR-TKI代表藥物為吉非替尼(分子式為C22H24ClFN4O3，相對(duì)分子質(zhì)量為446.9 g/mol)和厄洛替尼(分子式為：C22H23N3O4，相對(duì)分子質(zhì)量為393.4 g/mol)，二者均屬于可逆性EGFR-TKI，為喹唑啉類衍生物。第1代EGFR-TKI主要針對(duì)敏感突變型EGFR，且有較高的抑制活性。一項(xiàng)隨機(jī)、開放Ⅲ期臨床研究(IPASS)將吉非替尼確定為EGFR突變NSCLC患者的一線治療藥物[4]。另一項(xiàng)隨機(jī)、開放Ⅲ期臨床研究(ENSURE)將厄洛替尼與傳統(tǒng)化療方案進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示厄洛替尼組與傳統(tǒng)化療組的中位無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)分別為11.0、5.5個(gè)月，中位總生存期(OS)分別為26.3、25.5個(gè)月，客觀緩解率(ORR)分別為62.7%、33.6%；證實(shí)厄洛替尼具有更大的生存獲益，并進(jìn)一步確立了厄洛替尼作為NSCLC的一線治療地位[5]。

1.2 第2代EGFR-TKI 第2代EGFR-TKI代表藥物為阿法替尼(分子式為C24H25ClFN5O3，相對(duì)分子質(zhì)量為485.9 g/mol)和達(dá)克替尼(分子式為C24H25CIFN5O2，相對(duì)分子質(zhì)量為488 g/mol)，二者均屬于不可逆性抑制劑。第2代EGFR-TKI主要對(duì)抗對(duì)第1代EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥的突變。另外，阿法替尼還是非經(jīng)典突變患者的首選藥物[6]，可明顯提高EGFR非經(jīng)典突變(如L861Q、G719S等)患者的生存獲益，而第1、3代EGFR-TKI均未發(fā)現(xiàn)有該特點(diǎn)。新近的一項(xiàng)Ⅲ期頭對(duì)頭研究(ARCHER1050)對(duì)比了達(dá)克替尼和吉非替尼在治療EGFR敏感突變患者中的療效，結(jié)果顯示患者的中位PFS分別為14.7、9.2個(gè)月，中位OS分別為34.1、26.8個(gè)月[7,8]；該研究肯定了達(dá)克替尼的一線治療地位，證實(shí)其是眾多抑制劑中首次顯示出可顯著提高患者OS的藥物。

1.3 第3代EGFR-TKI 第3代EGFR-TKI代表藥物為奧希替尼(分子式為：C28H33N7O2，相對(duì)分子質(zhì)量為499.6 g/mol)，是一種苯胺基嘧啶化合物。與第1、2代EGFR-TKI不同的是，奧希替尼具有以下3個(gè)特點(diǎn)：①不同于第1代可逆性抑制劑，奧希替尼與靶點(diǎn)的結(jié)合是不可逆的，即奧希替尼可通過與EGFR酪氨酸激酶中的半胱氨酸-797殘基結(jié)合，形成不可逆共價(jià)鍵而發(fā)揮作用；且能更有效地抑制T790M突變細(xì)胞系中的磷酸化反應(yīng)，也能更有效地抑制下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)底物(p-AKT、p-ERK)表達(dá)。②與第2代EGFR-TKI相比，奧希替尼對(duì)野生型EGFR的患者表現(xiàn)出較好的療效[9]。③奧希替尼具有選擇性。

奧希替尼的選擇性表現(xiàn)為：①對(duì)抗突變型EGFR的效力強(qiáng)于野生型EGFR，尤其是對(duì)抗L858R/T790M EGFR突變的效力可增強(qiáng)將近200倍[9]。②對(duì)EGFR T790M耐藥突變型具有特異性。為評(píng)估不同EGFR-TKI的治療特異性，有研究建立了一個(gè)體外模型，在該實(shí)驗(yàn)中奧希替尼治療EGFR T790M耐藥突變的血藥濃度較寬范[10]，而對(duì)于那些沒有明確T790M突變的NSCLC患者，尤其是在接受奧希替尼治療之前服用了其他EGFR-TKI的患者，其OS、PFS均較低[11]。③奧希替尼對(duì)不同的聯(lián)合突變類型表現(xiàn)出不同的生存獲益。一項(xiàng)研究以T790M突變聯(lián)合L858R突變以及T790M突變聯(lián)合外顯子19突變患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示其在接受奧希替尼治療后，后者獲得了更大的生存獲益[12]。但導(dǎo)致這一差異的原因尚不清楚。有研究提出，相較于L858R突變，外顯子19突變對(duì)EGFR-TKI更敏感，但這一觀點(diǎn)仍處于假設(shè)階段，尚未在離體細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)?；诂F(xiàn)有的臨床前研究結(jié)果，可以證實(shí)作為選擇性抑制劑的奧希替尼具有持續(xù)的抗腫瘤活性[13]。

奧希替尼已成為EGFR-TKI治療后進(jìn)展患者和攜帶T790M耐藥突變患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，且已被一項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)(AURA3)證實(shí)[14]，并被收入NCCN指南。該實(shí)驗(yàn)觀察了奧希替尼(奧希替尼組)與傳統(tǒng)含鉑雙藥化療方案(傳統(tǒng)化療組)治療NSCLC的療效，結(jié)果顯示其中位PFS分別為10.1、4.4個(gè)月，ORR分別為71%、31%，中位生存時(shí)間分別為9.7、4.1個(gè)月；證實(shí)奧希替尼治療NSCLC的中位PFS、ORR及中位生存時(shí)間均較傳統(tǒng)治療方案明顯提高[14]。該實(shí)驗(yàn)不僅在治療效果上肯定了奧希替尼的一線地位，還進(jìn)一步評(píng)估了其安全性；結(jié)果顯示，奧希替尼組≥3級(jí)治療相關(guān)不良事件(AE)發(fā)生率低于傳統(tǒng)化療組，但進(jìn)行性間質(zhì)性肺病(ILD)發(fā)生率高于傳統(tǒng)化療組。另外一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，奧希替尼并沒有對(duì)胰島素樣生長因子受體1(IGF-1R)和胰島素受體顯示出活性，并且這一觀察結(jié)果在體內(nèi)研究中得到了證實(shí)[9]，表明奧希替尼發(fā)生高血糖相關(guān)的劑量限制性毒性的風(fēng)險(xiǎn)比較低。

奧希替尼在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)轉(zhuǎn)移癌方面也表現(xiàn)出了很大優(yōu)勢(shì)[15～18]。不同類型的NSCLC發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移癌的概率也不同，更常見于EGFR突變陽性的患者。該類患者目前的治療方法有手術(shù)、局部放療或蛛網(wǎng)膜內(nèi)注射化療藥物，但是這些治療不僅不良反應(yīng)大，且由于血腦屏障使得藥物滲透性差，不容易進(jìn)入轉(zhuǎn)移病灶部位而發(fā)揮作用。而相較于傳統(tǒng)化療藥物，第1、2代EGFR-TKI對(duì)早期的CNS轉(zhuǎn)移癌均有一定作用[19～21]。還有研究證實(shí)，奧希替尼相較于其他第1、2代EGFR-TKI具有更強(qiáng)的血腦屏障滲透性，其安全性也是可控的[22,23]。因此，奧希替尼成為EGFR突變陽性患者發(fā)生CNS轉(zhuǎn)移后的有效選擇。

2 EGFR-TKI聯(lián)合其他藥物在NSCLC治療中的應(yīng)用

目前為止，被人們所知曉的EGFR基因共發(fā)生3次突變。第1次突變?yōu)榻?jīng)典的21外顯子的L858R突變和19外顯子的delE746-A750缺失[24,25]；第2次突變中，60%的突變?yōu)門790M突變；第3次突變則為野生型的EGFRT790M突變。針對(duì)EGFR不斷發(fā)生突變所導(dǎo)致的耐藥現(xiàn)象，產(chǎn)生了1、2、3代EGFR-TKI，而目前發(fā)現(xiàn)的第3代EGFR-TKI耐藥的原因復(fù)雜多樣[26,27]。一種EGFR-TKI并不是針對(duì)單一靶點(diǎn)起作用，而是對(duì)多種突變基因型的腫瘤細(xì)胞起效。第1代EGFR-TKI吉非替尼除對(duì)EGFR第1次激活突變的細(xì)胞敏感外，還能抑制發(fā)生C797S突變和L844V突變的細(xì)胞；第2代EGFR-TKI阿法替尼除了控制已知的野生型EGFR和激活突變的細(xì)胞外，還能很好地抑制Q791R(克隆2372，A>G)突變、二代突變L718Q和L844V以及del E746-A750/C797S突變細(xì)胞。以上發(fā)現(xiàn)為治療第3代EGFR-TKI耐藥提供新思路：如果對(duì)第3代EGFR-TKI耐藥患者發(fā)生的是C797S突變，而T790M突變?yōu)殛幮裕敲纯梢詫?duì)該患者重新啟用第1、2代EGFR抑制劑。除發(fā)生在EGFR基因上的突變外，還有一些突變發(fā)生在信號(hào)傳導(dǎo)的旁路途徑，從而使晚期NSCLC患者不斷發(fā)生新的獲得性耐藥，如HER2擴(kuò)增、RAS突變、EMT、PTEN缺失等。隨著對(duì)這些機(jī)制研究的不斷深入，也為EGFR-TKI耐藥及聯(lián)合用藥提供了新思路。

2.1 EGFR-TKI聯(lián)合自噬誘導(dǎo)劑或自噬抑制劑 一個(gè)患者是否發(fā)生EGFR突變決定了其適用自噬誘導(dǎo)劑還是抑制劑。若NSCLC患者為非EGFR突變所致的耐藥，則可以使用自噬誘導(dǎo)劑，通過誘導(dǎo)細(xì)胞自噬性死亡，而增強(qiáng)NSCLC患者對(duì)EGFR-TKI的敏感性，甚至?xí)鼓退幓颊邔?duì)EGFR抑制劑再次獲得敏感性；反之，對(duì)于因EGFR突變而獲得耐藥的患者，需通過抑制細(xì)胞自噬性死亡而提高細(xì)胞對(duì)EGFR-TKI的敏感性。對(duì)于PTEN缺失的耐藥患者，Kenneth等[28]發(fā)現(xiàn)，PPARγ激動(dòng)劑聯(lián)合EGFR-TKI可誘導(dǎo)ATG5基因沉默的PTEN缺失細(xì)胞的自噬性細(xì)胞死亡，從而減輕耐藥性。

2.2 EGFR-TKI聯(lián)合抗血管生成藥物 一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)對(duì)比了EGFR-TKI聯(lián)合貝伐單抗與EGFR-TKI單藥治療EGFR突變陽性NSCLC患者的療效，結(jié)果顯示聯(lián)合組中位PFS更長、ORR更高[29]。但該研究不包括EGFR罕見突變患者，仍需更多的臨床試驗(yàn)來確定EGFR罕見突變患者是否能從中獲益。

2.3 EGFR-TKI聯(lián)合蛋白絡(luò)氨酸激酶2(PTK2)抑制劑 無論EGFR-TKI耐藥的NSCLC患者發(fā)生哪種突變類型，均會(huì)發(fā)生PTK2高磷酸化表達(dá)。最新發(fā)布的一項(xiàng)Ⅰ期細(xì)胞實(shí)驗(yàn)評(píng)估了EGFR-TKI聯(lián)合PTK2抑制劑在PC-9/PEM細(xì)胞株中的作用，結(jié)果顯示可顯著抑制細(xì)胞增殖，并分析其作用機(jī)制可能與降低PTK2高磷酸化表達(dá)、通過抑制AKT途徑來誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡、使耐藥細(xì)胞再次對(duì)EGFR抑制劑敏感等有關(guān)[30]。

綜上所述，臨床上可通過EGFR-TKI聯(lián)合自噬誘導(dǎo)劑或自噬抑制劑、抗血管生成藥物、蛋白絡(luò)氨酸激酶2抑制劑等，提高耐藥NSCLC患者的治療效果。EGFR-TKI為EGFR突變的NSCLC患者帶來了可觀前景的同時(shí)，也面臨新的挑戰(zhàn)：①信號(hào)傳導(dǎo)通路中各個(gè)突變機(jī)制之間有著復(fù)雜聯(lián)系，并不是單線聯(lián)系，利用這一點(diǎn)是否可以從抑制上游信號(hào)層面或者旁路途徑來對(duì)抗新的耐藥機(jī)制；②當(dāng)EGFR-TKI單藥治療無效時(shí)可否考慮與其他藥物聯(lián)合治療，而與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)是否又存在治療時(shí)間的要求；③正如前文敘述，C797S只是第3代EGFR-TKI耐藥的原因之一，那么其他形式的第3代EGFR-TKI耐藥突變產(chǎn)生后，可否重新啟動(dòng)第1、2代藥物，所以對(duì)于第1、2、3代藥物是否有最佳的治療順序尚未可知；④目前對(duì)于EGFR罕見突變的研究甚少，其機(jī)制并不十分明確，尚有新的突變未被發(fā)現(xiàn)，而且EGFR-TKI對(duì)于此類患者的療效差異仍需繼續(xù)研究。