苑亞東，靖 明，夏云忠，郭瑞波，孟 陽

重型顱腦損傷是由暴力直接或間接作用在頭部所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，常伴有持續(xù)昏迷，在臨床上具有較高的致殘率和病死率[1]。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，重型顱腦損傷已成為陣亡的首要原因和傷后致死的首位原因[2，3]。隨著我國(guó)整體醫(yī)療水平的提高，重型顱腦創(chuàng)傷的救治水平特別是基層醫(yī)院的整體救治能力較前大為提高，重型顱腦損傷救治的“就近就急”的臨床特點(diǎn)，以及武警部隊(duì)“點(diǎn)多、面廣、線長(zhǎng)”的駐軍特點(diǎn)，決定了重型顱腦損傷的第一救治場(chǎng)所是以縣(市)級(jí)基層醫(yī)院為主。武警河南總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科在依托駐地醫(yī)院開展緊急救治的同時(shí)，選派骨干技術(shù)人員至基層醫(yī)院(指導(dǎo)或)參與手術(shù)、協(xié)同救治，并在傷員病情允許后陪同后送至武警河南總隊(duì)醫(yī)院進(jìn)一步治療，取得較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究中的44例患者，均為武警河南總隊(duì)現(xiàn)役男性，年齡18～37歲，平均(24.5±5.2)歲。入院時(shí)平均GLS評(píng)分≤8分，屬重型(或特重型)顱腦損傷。所有患者均有明確的頭部外傷史，傷后就診時(shí)間受傷至入院時(shí)間30～180 min，平均(47.5±11.3) min，均就近送至當(dāng)?shù)乜h或市級(jí)駐地醫(yī)院接受頭部CT檢查，致傷原因：車禍17例，高處墜落傷12例，鈍器砸傷9例，訓(xùn)練意外4例，其他2例。顱腦損傷情況：硬膜下血腫合并腦疝5例，硬膜下血腫10 例，硬膜外血腫7例，彌漫性軸索損傷8例，廣泛腦挫裂傷10例，腦干損傷1例，顱腦凹陷骨折 3 例。排除方法：(1)接診后未能完成頭顱CT確定顱腦損傷情況即死亡者；(2)影像學(xué)檢查證實(shí)患者同時(shí)存在顱腦以外重要臟器合并傷，可能影響患者昏迷評(píng)分者；(3)后期因失聯(lián)而不能完成隨訪者。

1.2 方法 當(dāng)前，部隊(duì)醫(yī)院與地方醫(yī)院交流合作更加融洽，對(duì)于重型顱腦損傷官兵的救治也由單純“觀眾”演變?yōu)槲渚幽峡傟?duì)醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)全程參與的軍地醫(yī)院聯(lián)合施救。本組傷病員由武警河南總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)自接到傷情通知后即刻通過即時(shí)通訊工具聯(lián)絡(luò)駐地醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，早期以遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)的模式協(xié)助地方醫(yī)院急診科開展院前及術(shù)前急救，待武警河南總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)到達(dá)駐地醫(yī)院后則全程參與治療方案設(shè)定、手術(shù)、術(shù)后治療等，后期病情相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入武警河南總隊(duì)醫(yī)院進(jìn)一步后續(xù)治療。半年后隨訪，觀察患者死亡率及恢復(fù)優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

通過門診或電話聯(lián)系進(jìn)行了至少6個(gè)月的隨訪，本組44人中死亡8例，存活的36例中GOS評(píng)分恢復(fù)良好13例、中殘13例、重殘5例、植物生存5例，整體恢復(fù)良好率為36.11%，死亡率為18.18%，均優(yōu)于既往同類患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 討 論

新形勢(shì)下，軍地醫(yī)院聯(lián)合施救對(duì)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)軍目標(biāo)，提升對(duì)部隊(duì)人員的保障力具有十分重要的意義[4]。隨著對(duì)官兵保障要求的逐步提高，充分利用駐地醫(yī)院現(xiàn)有的設(shè)備與技術(shù)人員，部隊(duì)醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)，軍地醫(yī)院聯(lián)合施治確保了我部官兵能夠得到及時(shí)救治的同時(shí)，也為治療創(chuàng)傷更專業(yè)的軍隊(duì)專家團(tuán)隊(duì)的到來而爭(zhēng)取到時(shí)間。重型顱腦損傷危害較大，即使得到及時(shí)有效的治療，往往也遺留有不同程度后遺癥，增加了部隊(duì)非戰(zhàn)斗減員的比例，隨著人們對(duì)“防大于治”認(rèn)識(shí)的增加，越來越多的訓(xùn)練傷預(yù)防措施已應(yīng)用于部隊(duì)官兵，筆者認(rèn)為繼續(xù)嚴(yán)把部隊(duì)兵源質(zhì)量關(guān)，關(guān)注訓(xùn)練傷好發(fā)人群的防治工作，科學(xué)合理的制定軍事訓(xùn)練計(jì)劃，及時(shí)更新維護(hù)配套的訓(xùn)練設(shè)施，以及適合開展心理訓(xùn)練、心理干預(yù)和疏導(dǎo)工作[5]，均有助于減少顱腦損傷的發(fā)生率。

通過本組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，患者恢復(fù)優(yōu)良率較高，死亡率較低，均優(yōu)于既往同類病人的相關(guān)數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為本組的患者的診治過程主要有以下優(yōu)勢(shì)：(1)駐地醫(yī)院的大力支持：通過加大與駐地附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系并達(dá)成協(xié)議，平時(shí)由駐地附近醫(yī)院擔(dān)負(fù)一線緊急救治任務(wù)，并為我部官兵預(yù)留緊急病床，同等條件下優(yōu)先收治我部傷病員，確保了官兵一旦有急危重癥傷情發(fā)生時(shí)能夠得到及時(shí)救治.(2)武警河南總隊(duì)醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合診治：成立有以衛(wèi)勤處、護(hù)理部、為兵服務(wù)辦、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科等相關(guān)專業(yè)科主任為成員的顱腦損傷應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，能夠第一時(shí)間與傷員所在單位、擔(dān)負(fù)救治的基層醫(yī)院信息共享，制定傷員治療方案。(3)高效科學(xué)的院前搶救。傳統(tǒng)急救出診多僅由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)，其雖具備大量通用性搶救技能，但可能缺乏針對(duì)顱腦損傷的專業(yè)急救技術(shù)，無法有效處理突發(fā)事變，延誤患者搶救時(shí)機(jī)[6]，本研究觀察組中的患者均有相關(guān)專家第一時(shí)間與接診的急診醫(yī)師通過即時(shí)通訊設(shè)備指導(dǎo)?？萍本却胧?，大大降低了傷員的院前死亡率。(4)共同參與的手術(shù)設(shè)計(jì)：重型顱腦損傷中去骨瓣減壓術(shù)可有效的降低顱內(nèi)壓明顯降低患者死亡率，常規(guī)的大骨瓣開顱減壓血腫清除手術(shù)容易出現(xiàn)急性腦膨出、遲發(fā)性血腫、腦移位及大面積的腦梗塞等。本研究中傷員術(shù)前均通過兩院相關(guān)專家共同討論，協(xié)商手術(shù)方式，手術(shù)中采用逐級(jí)控制減壓的手術(shù)方法，治療效果及患者預(yù)后均得到了明顯提高，這些與既往一些文獻(xiàn)[7-9]的報(bào)導(dǎo)結(jié)果相一致。(5)安全有效的傷員轉(zhuǎn)運(yùn)：隨著武警部隊(duì)衛(wèi)勤力量建設(shè)力度的加大，醫(yī)院配置的方倉(cāng)救護(hù)車內(nèi)設(shè)備也越來越完備。武警河南總隊(duì)醫(yī)院地理位置處于省份中心，各種高速公路的開通保證了各地傷病員均能在3小時(shí)內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)至我院，轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)也逐步傾向于早期，對(duì)多次復(fù)查頭顱CT無明顯再出血征象、腦水腫無進(jìn)行性加重、指脈氧飽和能夠持續(xù)在90%以上的傷病員均在術(shù)后3～7天內(nèi)轉(zhuǎn)入我院。在遂行護(hù)送的醫(yī)護(hù)人員的配置上，更改了以往以急診科醫(yī)生為主的做法，配置以?？平?jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科的骨干醫(yī)生為主，遇到轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化能更好的處置。(6)多種資源的合理應(yīng)用：在治療理念方面，武警河南總隊(duì)醫(yī)院地處省會(huì)，各種學(xué)術(shù)會(huì)議眾多，最新的治療指南及專家共識(shí)能夠被較快傳播并應(yīng)用于部隊(duì)傷員，早期的氣道管理[10，11]、早期的顱骨修補(bǔ)[12，13]，均在臨床實(shí)踐中取得了較好的效果；在治療設(shè)備方面，武警河南總隊(duì)醫(yī)院及周邊地方醫(yī)院各種康復(fù)設(shè)備齊備，在設(shè)備的數(shù)量及質(zhì)量上往往遠(yuǎn)高于部隊(duì)傷病員所在駐地醫(yī)院，合理利用各種康復(fù)設(shè)備的早期介入，對(duì)部隊(duì)傷員神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提高也起到了不可忽視的作用。

總之，筆者認(rèn)為在積極實(shí)踐現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新觀點(diǎn)、新技術(shù)的同時(shí)，更加合理科學(xué)的開展軍地聯(lián)合新模式的探索，對(duì)提高重型顱腦損傷患者的搶救成功率及改善預(yù)后具有重要的臨床意義。