古麗努爾·買買提 克里木江·阿不拉 阿依努爾·艾買爾

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院眼科 烏魯木齊 830001)

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)指的是房角關(guān)閉引起眼壓急劇升高的一類青光眼[1]，常與白內(nèi)障同時存在[2]，因發(fā)作時常出現(xiàn)眼前部充血，既往又稱之為“充血性青光眼”。PACG急性發(fā)作為常見的急性致盲眼病之一，患者常表現(xiàn)為房角突發(fā)性大范圍關(guān)閉，眼壓驟然升高，伴眼痛、眼脹、視力下降、惡心、嘔吐等癥狀[3-4]，通常需給予藥物控制眼壓，根據(jù)房角情況行小梁切除或周邊虹膜切除術(shù)治療[5]。為探討不同手術(shù)方式在PACG臨床治療中的應(yīng)用效果，本研究選擇我院2016年3月～2017年12月收治的105例PACG患者為研究對象，觀察單純抗青光眼手術(shù)、青光眼白內(nèi)障三聯(lián)手術(shù)、單純白內(nèi)障手術(shù)治療的臨床效果及術(shù)后杯盤比(C/D)、視力、眼壓恢復(fù)情況，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)手術(shù)治療方式不同將105例患者分為A、B、C 3組，每組35例。A組術(shù)前3種或以上藥物無法控制眼壓在正常范圍，無合并或有輕度白內(nèi)障，視力0.5以上；B組術(shù)前3種或以上藥物無法控制眼壓在正常范圍，合并有手術(shù)指征的白內(nèi)障，視力0.5以下；C組術(shù)前少于3種藥物可將眼壓控制在正常范圍，合并有手術(shù)指征的白內(nèi)障，視力0.5以下。A組男性19例、女性16例；年齡49～65歲，平均(57.24±8.57)歲。B組男性20例、女性15例；年齡50～65歲，平均(57.52±8.64)歲。C組男性20例、女性15例；年齡49～64歲，平均(57.18±8.48)歲。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①有急性視力下降病史，可說出確切的發(fā)作時間，發(fā)作持續(xù)時間1個月內(nèi)；②有下述體征之一，結(jié)膜或睫狀充血、瞳孔中度散大、變形、青光眼斑，虹膜節(jié)段性萎縮、角膜水腫等；③有眼壓升高的伴隨癥狀，如頭痛、眼痛、眼脹、惡心、嘔吐等；④房角關(guān)閉1/2以上，術(shù)前藥物治療無法將眼壓控制在正常范圍內(nèi)。

排除標準：①原發(fā)性開角型青光眼；②繼發(fā)性閉角型青光眼；③急性發(fā)作時間超過1個月；④一眼確診為慢性閉角型青光眼，另一眼急性眼壓升高；⑤視神經(jīng)情況無法觀察。

1.3 治療方法 A組采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療。常規(guī)麻醉后，對眼球進行10 min的壓迫，釋放房水，使眼壓維持在20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用角膜緣為基底作結(jié)膜瓣。根據(jù)患者病情，合理應(yīng)用絲裂霉素C，置于鞏膜瓣、結(jié)膜瓣下，濃度為0.25 mg/mL，放置時間為2～5 min；以林格液200 mL反復(fù)沖洗。行1 mm×3 mm小梁切除、虹膜周切，縫合鞏膜瓣兩側(cè)后緣穿出預(yù)留結(jié)線，縫合結(jié)膜瓣，預(yù)留結(jié)線系成可調(diào)留置結(jié)膜囊內(nèi)，術(shù)后根據(jù)房水滲漏情況調(diào)節(jié)。術(shù)后進行抗感染處理，根據(jù)眼壓、濾過泡形態(tài)決定拆線時間。

B組采用復(fù)合式小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入術(shù)治療。上方行部分小梁切除術(shù)，距角鞏緣后2.0～2.5 mm處作4 mm水平切口，深度為1/2鞏膜厚度，完成剖鞏膜瓣，應(yīng)用絲裂霉素C。隧道刀垂直鞏膜緣分離至透明角膜內(nèi)1 mm，再用Mastel鉆石刀進入前房。在透明角膜顳側(cè)完成超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入術(shù)。以超聲乳化儀進行晶狀體攔截劈核法乳化晶狀體核，晶狀體核超聲乳化吸出后，殘留皮質(zhì)以灌吸系統(tǒng)自動吸出，囊袋植入一片式折疊型人工晶狀體。采用仿Kelly咬切器咬除2.0 mm×1.5 mm的角鞏膜組織(包括小梁組織)，將虹膜根部切除，完成余下小梁切除術(shù)。

C組采用超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體植入術(shù)治療。詳細步驟同B組。

1.4 觀察指標 ①C/D測量：術(shù)前和術(shù)后1周采用Topcon公司的三維(3D)光相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)儀(型號3D-1000 OCT ver 2.4)檢測視盤面積、視杯面積后，計算杯盤面積比(C/D面積比)。②視力：術(shù)后隨訪3個月觀察未矯正視力恢復(fù)情況[6]。視力<0.1記為1分，0.1～0.25記為2分，0.3～0.5記為3分，0.6分及以上記為4分。③眼壓(intraocular pressure，IOP)測量：術(shù)前和術(shù)后1周采用日本Topcon公司的CT-80型非接觸性眼壓計測量?；颊呷∽?，調(diào)整頭部高度，消除頸部受壓因素，取頭正位，每眼測量3次，3次間差值不超過2 mmHg則取3次平均值計算眼壓。④前房深度(anterior chamber depth，ACD)、眼軸長度(axial length，AL)測量：術(shù)前和術(shù)后1周采用法國光大BVI公司的A/B型超聲儀檢測。A超探頭頻率調(diào)節(jié)至10 mHz，每眼自動測量10次，取平均值計算ACD、AL。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差描述，多組間比較采用單因素方差分析。2組間均數(shù)比較、同組治療前后均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后C/D面積比改善情況 治療前，3組C/D面積比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，C/D面積比顯著低于同組治療前(P<0.05)，且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中B組低于A組和C組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后C/D改善情況

2.2 視力恢復(fù)情況 治療前，3組視力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，視力評分均顯著高于同組治療前(P<0.05)，且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中治療后B、C組視力評分顯著高于A組(P<0.05)，B、C組視力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 視力恢復(fù)情況比較(分)

2.3 治療前后眼壓比較 治療前，3組眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組眼壓均顯著低于同組治療前(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后眼壓比較

2.4 治療前后ACD、AL比較 治療前，3組ACD、AL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組ACD顯著高于同組治療前(P<0.05)，且組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中B、C組AL顯著高于A組，B組ACD顯著高于C組；但治療后，3組AL與同組治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 治療前后ACD和AL比較

3 討論

PACG多與白內(nèi)障共同發(fā)生，主要由于瞳孔阻滯或其他因素導(dǎo)致房角關(guān)閉，房水流出通道關(guān)閉，而導(dǎo)致眼壓升高[7-9]。白內(nèi)障的發(fā)生可加劇瞳孔阻滯、房角關(guān)閉，引起PACG進展。近年來，隨著對PACG發(fā)病機制研究的深入，晶狀體因素在PACG發(fā)病中越來越受到臨床工作者重視[10-11]。晶狀體隨年齡增長，其前后徑不斷增加，位置不斷前移，使原本狹小的眼前段變得擁擠，后房水自瞳孔排向前房的阻力增加，從而形成瞳孔阻滯、前房變淺、房角關(guān)閉、眼壓升高[12-14]。目前藥物治療仍為控制PACG急性發(fā)作的主要手段，但藥物治療需要時間較長，視功能損害、組織損害在治療開始后，仍可有一定程度的進展，部分患者甚至在急性發(fā)作期用藥物治療無法迅速控制眼壓，使藥物治療的臨床推廣應(yīng)用受到限制。摘除晶狀體可解除瞳孔阻滯，改善PACG的眼前段擁擠，有效阻止閉角型青光眼的發(fā)展。

PACG的手術(shù)治療方式尚未達成一致意見。部分學(xué)者[15]主張PACG單純行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后眼壓可在較長時間內(nèi)得到控制，無需行白內(nèi)障與青光眼聯(lián)合手術(shù)治療。部分學(xué)者[16]認為，對眼壓可控制的患者，宜單純行白內(nèi)障摘除術(shù)，對眼壓控制不佳的患者，可先行抗青光眼手術(shù)，再行白內(nèi)障摘除術(shù)。更多的學(xué)者[17-18]傾向于行聯(lián)合手術(shù)治療，認為聯(lián)合手術(shù)既可提高視力，又可控制眼壓，是治療青光眼并發(fā)白內(nèi)障的有效方法。隨著超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的廣泛應(yīng)用，因其可減少大切口晶狀體囊外摘除術(shù)對青光眼手術(shù)的影響，顯著提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率而備受關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，小梁切除術(shù)術(shù)后眼壓降低明顯，前房深度無明顯改善。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因為：小梁切除術(shù)可通過改變房水外流通道，改善球內(nèi)房水循環(huán)通道，使青光眼得以緩解。這種作用主要依賴于外引流，術(shù)后房水通過角膜緣濾口流入結(jié)膜囊下間隙，鞏膜與結(jié)膜間形成濾過泡，大部分被周圍組織吸收，小部分透過結(jié)膜與淚膜融合吸收。單純白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后眼壓下降是由于晶狀體摘出后，前房角寬度增加，使房水易于流出[19]。

3種手術(shù)方式控制術(shù)后眼壓效果均良好，B、C組ACD改善明顯。單純小梁切除術(shù)視力提高效果較B、C組差，提示超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)可更好地提高患者視力。這可能與下述原因有關(guān)：B、C組擬定的手術(shù)適應(yīng)證較合理，主要依據(jù)房角粘連程度、是否輔助用降眼壓藥等，更符合這些青光眼患眼的不同手術(shù)適應(yīng)證選擇標準。超聲乳化白內(nèi)障摘除采用透明角膜小切口，與小梁切除口分開，最大限度保護濾過泡形成，從而降低眼壓，提高視力。同時B、C組手術(shù)方式可避免多次手術(shù)造成的眼部損傷，避免分期手術(shù)導(dǎo)致的血-房水屏障破壞。較單純小梁切除術(shù)后可以使前房加深，虹膜與人工晶狀體之間的間隙增大，從而解除瞳孔阻滯，利于房水循環(huán)，提高青光眼治療的有效率，最終提高視力。

綜上所述，3種術(shù)式均可有效治療PACG，其中復(fù)合式小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入術(shù)可更好地降低眼壓，加深A(yù)CD，改善C/D，提高患者視力；但具體術(shù)式選擇還需要考慮患者眼內(nèi)環(huán)境、具體病情及經(jīng)濟狀況等，綜合制訂手術(shù)方案。