黃琳

近年來(lái),腎病綜合征為腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病,其發(fā)病率非常高,并且呈逐年上升趨勢(shì),已經(jīng)超過(guò)免疫球蛋白A(IgA)腎病,成為腎內(nèi)科發(fā)病第一的疾病。目前臨床顯示,單用糖皮質(zhì)激素治療膜性腎病無(wú)效,需要聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑進(jìn)行治療,嗎替麥考酚酯具有免疫抑制功能,對(duì)T、B 淋巴細(xì)胞嘌呤有抑制作用,并且抑制嘌呤合成途徑,臨床醫(yī)生廣泛的應(yīng)用其治療各種腎小球疾病,具有較高的臨床效果［1］。作者選取2018 年10 月～2020 年3 月在大連市友誼醫(yī)院腎內(nèi)科就診的80 例難治性腎病綜合征患者作為研究對(duì)象,分析雷公藤多苷聯(lián)合嗎替麥考酚酯多靶點(diǎn)免疫抑制治療難治性腎病綜合征的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年3 月在大連市友誼醫(yī)院腎內(nèi)科就診的80 例難治性腎病綜合征患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組40 例。對(duì)照組中男23 例,女17 例；年齡35～65 歲,平均年齡(45.0±7.3)歲；病理分期Ⅰ期15 例、Ⅱ期16 例、Ⅲ期9 例。試驗(yàn)組中男19 例,女21 例；年齡35～63 歲,平均年齡(45.0±6.0)歲；病理分期Ⅰ期15 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期10 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷明確的難治性腎病綜合征具有以下任意一點(diǎn)：a.激素抵抗,使用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效；b.激素依賴(lài),停止激素治療后2 周復(fù)發(fā)；c.頻繁復(fù)發(fā),即半年內(nèi)復(fù)發(fā)2 次,1 年內(nèi)復(fù)發(fā)3 次［5,6］。②18～70 歲。③意識(shí)清楚,可以配合治療。④自愿參加,簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞70 歲,或者＜18 歲；②具有嚴(yán)重心肝腎疾?。虎鄞嬖趪?yán)重肝、腎功能的患者；④血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L；⑤精神異常不能配合疾??；⑥對(duì)治療藥物過(guò)敏的患者；⑦不愿意參加的患者。

1.4 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療,控制血脂、抗凝、利尿、控制血壓,血糖,預(yù)防骨質(zhì)疏松,并告知合理飲食,避免勞累及情緒激動(dòng)等。對(duì)照組給予口服嗎替麥考酚酯分散片(杭州中美華東制藥有限公司)治療,1.5 g/次,2 次/d；聯(lián)合口服潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司),初始劑量1.0 mg/(kg·d),第8～12 周后逐漸減量。試驗(yàn)組采取口服嗎替麥考酚酯分散片,1.5 g/次；聯(lián)合雷公藤多苷片(浙江得恩德制藥有限公司)20 mg/次,3 次/d,12 周后逐漸減量,療程為6 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療后24 h 尿蛋白定量及血漿白蛋白、肌酐、總膽固醇水平以及臨床療效。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):完全緩解：臨床癥狀消失,24 h 尿蛋白定量＜0.3 g/24 h,尿蛋白定性陰性,血漿白蛋白≥30 g/L,腎功能正常；明顯緩解：臨床癥狀失,24 h 尿蛋白定量0.3～1.5 g/24 h,血漿白蛋白有所好轉(zhuǎn),但是仍＜30 g/L,腎功能穩(wěn)定；部分緩解：臨床癥狀好轉(zhuǎn),24 h 尿蛋白定量＞1.5 g/24h,血漿白蛋白有上升但＜30 g/L；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),24 h 蛋白尿定量、白蛋白未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?？傆行?(完全緩解+明顯緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療總有效率為87.5%,高于對(duì)照組患者的67.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后24 h 尿蛋白定量及血漿白蛋白、肌酐、總膽固醇水平比較 試驗(yàn)組患者24 h尿蛋白定量、總膽固醇水平低于對(duì)照組,血漿白蛋白水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者血清肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者治療后24 h 尿蛋白定量及血漿白蛋白、肌酐、總膽固醇水平比較()

表2 兩組患者治療后24 h 尿蛋白定量及血漿白蛋白、肌酐、總膽固醇水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

特發(fā)性膜性腎病(IMN)為腎病綜合征的常見(jiàn)類(lèi)型,發(fā)病機(jī)制為腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物的沉積伴基底膜彌漫性增厚。如果不經(jīng)過(guò)積極治療也可以緩解,但是有一部分會(huì)持續(xù)進(jìn)展,患者進(jìn)入腎病的終末期。有研究指出,特發(fā)性膜性腎病治療的首選藥物為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑治療,該方案適用于大多數(shù)的臨床患者,但是如果不適合該方案,可以選擇鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNIs)治療。目前臨床最常見(jiàn)的烷化劑為環(huán)磷酰胺,但是其毒副作用比較多,臨床上應(yīng)用比較慎重［2］。嗎替麥考酚酯(MMF)為新型免疫抑制劑,目前臨床應(yīng)用比較廣泛,主要的作用機(jī)制分為三方面,分別為抑制免疫、抑制炎癥反應(yīng)及抑制細(xì)胞增生,可以非競(jìng)爭(zhēng)性抑制次黃嘌呤核苷酸脫氫酶,將鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的合成阻斷,機(jī)體內(nèi)的T 及B 淋巴細(xì)胞對(duì)鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的依賴(lài)性非常高,由于嗎替麥考酚酯可以影響T 及B 淋巴細(xì)胞的復(fù)制和增殖,減少特異性抗體和細(xì)胞因子的產(chǎn)生,嗎替麥考酚酯的另一個(gè)作用為抑制血管平滑肌細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增殖,并且可以抑制T 細(xì)胞的活性,讓其死亡,腎臟損害從而減少；對(duì)腎小球起到保護(hù)作用,并且抑制粘附因子,將其活性降低,減少炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn),抑制炎癥,將內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增值降到最低,抑制腎間質(zhì)纖維化,有效的治療難治性腎病。雷公藤多苷為合成藥物,主要的組成為雷公藤生物堿及雷公藤二萜內(nèi)酯,在中醫(yī)學(xué)中該藥物具有“祛風(fēng)散寒、解毒消炎”的作用,可以有效的起到免疫抑制、抗炎及抗腫瘤等功效,保護(hù)腎臟,減少腎臟的損傷,減少蛋白尿,其作用比較強(qiáng),有類(lèi)激素樣作用,并且副作用比較低,不良反應(yīng)少。雷公藤多苷主要的作用機(jī)理為興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸,可以發(fā)揮綜合樣糖皮質(zhì)激素樣作用。目前,臨床上,雷公藤多苷為難治性腎病綜合征最有效和最常用的藥物之一,該藥物制作工藝成熟,在提取有效物質(zhì)的同時(shí),可以最大程度的保留藥物的有效成分,毒副作用低。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,雷公藤多苷可以有效的改善毛細(xì)血管通透性,并且起到較強(qiáng)的免疫抑制作用,與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用,雷公藤多苷中還可以抑制組胺、5-羥色胺及前列腺素E2的產(chǎn)生,將毛細(xì)血管通透性提高,抑制慢性炎癥增生,減少急性炎癥的滲出,并且對(duì)核因子κB(NF-κB)同樣有抑制作用,抑制T 淋巴細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)其死亡,起到免疫抑制的作用［3］。將雷公藤多苷定為常用的治療方案,聯(lián)合應(yīng)用嗎替麥考酚酯,可以改善腎臟指標(biāo)以及相關(guān)蛋白指標(biāo),并且不增加不良反應(yīng),提高臨床有效率。陳暉等［4］在嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤多苷治療難治性腎病綜合征患者療效及對(duì)腎功能的影響中發(fā)現(xiàn),患者蛋白尿改善比較快,并且臨床有效率高,徐華［5］在嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤多苷治療難治性腎病綜合征患者的效果觀察中發(fā)現(xiàn)嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤多苷,效果顯著,副作用發(fā)生率比較低,并且可以減少疾病的復(fù)發(fā),進(jìn)一步提高臨床療效,效果顯著。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組患者治療總有效率為87.5%,高于對(duì)照組患者的67.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者24 h尿蛋白定量(1.5±0.6)g/24 h、總膽固醇(5.23±1.78)mmol/L 低于對(duì)照組的(1.9±0.5)g/24 h、(6.12±1.81)mmol/L,血漿白蛋白(34.5±3.1)g/L 高于對(duì)照組的(21.4±3.1)g/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者血清肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述,采用雷公藤多苷聯(lián)合嗎替麥考酚酯多靶點(diǎn)免疫抑制治療難治性腎病綜合征效果明顯,能夠抑制病情發(fā)展,改善腎功能,且安全性比較高,值得在臨床推廣。