（陽谷縣人民醫(yī)院兒科，山東 聊城 252300）

近年來，早產(chǎn)兒出生概率逐年上升，尤其是極低、超低出生體質(zhì)量兒[1]。新生早產(chǎn)兒靜脈穿刺是一項極其重要的護理操作技術(shù)，早產(chǎn)兒外周靜脈不僅壁薄而且非常細小，穿刺難度往往較大，且針頭易滑落、留置時間短[2]。因此，尋求一種可長期保持且穩(wěn)定的置管方式是新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）亟需解決的問題[3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）是當前護理人員能夠獨立完成的一種中心靜脈置管術(shù)[4]。PICC技術(shù)主要適用于救治早產(chǎn)兒，尤其是極低或者超低出生體質(zhì)量兒，可有效確保輸液過程暢通，是NICU成功救治新生早產(chǎn)兒的關(guān)鍵[5]。常規(guī)外周靜脈置管需經(jīng)過反復穿刺，而新生兒血管比較脆弱，會給新生兒帶來創(chuàng)傷和疼痛[6]。PICC具有避免反復穿刺、減少患兒疼痛、置管時間長、保護血管等優(yōu)點，且其操作簡單，可有效避免感染的發(fā)生，故而在NICU被廣泛應用[7]。PICC也存在缺點，如會導致在置管期間發(fā)生靜脈炎、導管阻塞等并發(fā)癥[8]。因此，在進行PICC術(shù)時需輔以有效的護理方法，以減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究選取2019年3月至2020年4月陽谷縣人民醫(yī)院收治的采取PICC術(shù)的88例極低或超低出生體質(zhì)量患兒作為研究對象，旨在探討PDCA循環(huán)質(zhì)量控制模式在新生兒PICC術(shù)中的應用效果，以期為新生兒的輸液護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年4月陽谷縣人民醫(yī)院收治的采取PICC術(shù)的88例極低或超低出生體質(zhì)量患兒作為研究對象。按照入院先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M和觀察組，每組44例。對照組男患兒21例，女患兒23例；胎齡平均為（29.83±2.01）周；體質(zhì)量平均為（1.05±0.67）kg。觀察組男患兒24例，女患兒20例；胎齡平均為（28.89±1.12）周；體質(zhì)量平均為（1.04±0.38）kg。兩組患兒的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①極低、超低出生體質(zhì)量兒，住院時間預計超過14 d及以上，病情嚴重者；②吮吸能力較差或要求禁食患兒，需長時間經(jīng)靜脈輸注脂肪乳、氨基酸等高滲液體；③患兒家長均知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①通過進食可滿足每日的熱量需求，不需輸注高滲液體患兒；②家長拒絕采取PICC術(shù)或者PDCA護理方法者；③嚴重水腫患兒。

1.3 方法

1.3.1 對照組 使用常規(guī)PICC術(shù)后護理方法，內(nèi)容包括防止導管堵塞及脫落，防止液體外滲及靜脈炎的發(fā)生等。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上實施PDCA護理干預措施。

1.3.2.1 計劃 仔細、認真閱讀并分析患兒的病歷資料，討論PICC術(shù)對患兒的風險，探討并選擇外周靜脈，測量置管長度；依據(jù)患兒的具體病情、體質(zhì)量等制訂個體化護理方案，內(nèi)容包括PICC置管方案、嚴密監(jiān)測置管前后的生命體征、置管后的注意事項等，嚴格要求護理人員術(shù)后措施需實施到位。

1.3.2.2 執(zhí)行 在置管期間，盡可能少對患兒的挪動及頻繁穿刺等，爭取一次性穿刺成功，必要時可通過注射苯巴比妥使患兒鎮(zhèn)靜，或者利用吮吸安撫奶嘴使患兒保持安靜；在穿刺期間，通過心電監(jiān)護密切觀察患兒的心率、呼吸及經(jīng)皮氧飽和度，若發(fā)現(xiàn)心率、血氧飽和度出現(xiàn)異常時，應即刻結(jié)束操作，并檢查操作過程是否規(guī)范；在穿刺完成后，依據(jù)胸部X線來確定導管尖端的位置是否精準以及導管是否暢通，隨后再進行固定；在暖箱上注明PICC標識，在操作過程中注意保護導管，防止護理操作時導管移位；床位護士選取通過科室培訓的N2級以上護士，若發(fā)現(xiàn)導管有變化，應隨時調(diào)整導管的深度，每日沖管4次，前3次采用生理鹽水，夜間采用稀釋肝素抗凝，避免導管堵管；當置管成功后，每2 d更換1次透明敷貼，之后每周更換1次，若發(fā)現(xiàn)敷膜濕潤、滲血時，需立刻更換。

1.3.2.3 檢查 需定期檢查護理方案的實施情況，包括敷貼更換與PICC相關(guān)并發(fā)癥的處理情況等，遇到問題立刻報告質(zhì)控小組。

1.3.2.4 處理 科室每周對護理流程進行總結(jié)，分享經(jīng)驗與教訓，在結(jié)合目前現(xiàn)存問題的基礎上提出更合理的護理方案進入下一個PDCA循環(huán)。

1.4 觀察指標 比較兩組患兒非計劃拔管率，包括導管堵塞、導管脫落、液體外滲、靜脈炎、尖端細菌培養(yǎng)陽性等。非計劃拔管率越低，導管置留時間就越長，說明護理效果越好[9]。記錄兩組患兒導管留置時間。采用醫(yī)院自制的滿意度問卷調(diào)查評估兩組患兒家長的滿意度，得分越高表示滿意度越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。滿意度評分、導管置留時間等計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；非計劃拔管率等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非計劃拔管率比較 觀察組患兒非計劃拔管率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組非計劃拔管率比較[n（%）]

2.2 兩組患兒導管留置時間與家長滿意度評分比較 觀察組導管留置時間為（25.36±3.15）d，對照組為（21.42±3.78）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.482，P＜0.05）；觀察組家長滿意度評分為（95.38±2.39）分，對照組為（84.56±2.87）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.025，P＜0.05）。

3 討 論

隨著國家計劃生育政策的改革，醫(yī)院迎來了一波生育高峰[10]。婦產(chǎn)科及新生兒科患兒較前明顯增加。新生兒是在從出生到28 d以內(nèi)的嬰兒[11]，由于新生兒剛剛從母體內(nèi)分娩出來，需要適應新的生存環(huán)境，會出現(xiàn)許多新生兒疾病[12]。其中，極低、超低出生體質(zhì)量兒由于各個器官發(fā)育不完善，導致胃腸功能低下，多數(shù)不能經(jīng)腸內(nèi)完全營養(yǎng)滿足生長所需營養(yǎng)需求[13]。若新生兒存在嚴重感染或者呼吸窘迫綜合征時，只能完全依靠靜脈方式提供營養(yǎng)[14]。但早產(chǎn)兒外周靜脈不僅壁薄而且非常細小，穿刺難度極大，針頭易滑落、留置時間短[15]。PICC具有避免反復穿刺、減少患兒疼痛、留置時間長、保護血管等優(yōu)點，且操作方便簡單，可有效避免感染的發(fā)生，被廣泛應用于NICU[16]。但PICC會導致導管在留置期間發(fā)生靜脈炎、導管阻塞等并發(fā)癥[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，將PDCA循環(huán)護理管理模式應用于PICC術(shù)中及術(shù)后進行護理的效果顯著。

筆者為了總結(jié)PDCA循環(huán)質(zhì)量控制模式在新生兒PICC術(shù)中的應用效果，以期為新生兒的輸液護理提供參考，本文選取了采取PICC術(shù)的88例極低或超低出生體質(zhì)量患兒作為研究對象，隨機分組后，觀察組在對照組基礎上采用PDCA護理控制模式。比較兩組患兒非計劃拔管率、導管留置時間及護理效果。結(jié)果顯示，觀察組患兒非計劃拔管率為20.45%，顯著低于對照組的86.36%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.2874，P＜0.05）。觀察組導管留置時間為（25.36±3.15）d，對照組為（21.42±3.78）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.482，P＜0.05）；觀察組家長滿意度評分為（95.38±2.39）分，對照組為（84.56±2.87）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.025，P＜0.05）。結(jié)果表明，觀察組患兒非計劃拔管率顯著低于對照組，表明經(jīng)過積極的PDCA護理干預后，患兒的PICC維護的較好，沒有出現(xiàn)意外的拔管情況。觀察組導管留置時間長于對照組，表明經(jīng)過護理改善后，PICC留置的時間延長，減少了反復穿刺留管的費用，并且減低了患兒的痛苦。觀察組家長滿意度評分高于對照組，經(jīng)過專業(yè)護理后，患兒家長的滿意度提高了。PDCA由護理人員根據(jù)患兒病史、具體病情等制訂詳細護理方案，可確保專人將整個護理流程落實到位，及時解決緊急問題；每周定期討論和總結(jié)護理過程出現(xiàn)的問題和不足，通過合理整改方案進入下一個PDCA循環(huán)，可顯著減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19-30]。學者余妙沖[31]探討了PDCA循環(huán)管理模式對極低出生體質(zhì)量兒PICC置管并發(fā)癥及依從性的影響，取得了與本研究一致的結(jié)果，有力證明了本研究的科學性。

綜上所述，使用PDCA循環(huán)質(zhì)量控制模式干預采取PICC術(shù)的極低或超低出生體質(zhì)量患兒，可顯著延長PICC導管留置時間，降低堵塞、異位、靜脈炎等非計劃拔管率，家長滿意度較高。