付英杰，顧程，李欣，賈學(xué)濤，張利霞

唐山市工人醫(yī)院，河北唐山063000

胃癌是發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，起源于胃黏膜上皮細(xì)胞，并以腺癌為首，占胃惡性腫瘤的95%[1]。對(duì)胃癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前分期，評(píng)價(jià)胃癌局部侵犯程度和轉(zhuǎn)移，是指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù)[2]。隨著多層螺旋CT(MSCT)及相關(guān)計(jì)算機(jī)后處理軟件的發(fā)展，極大地提高了胃癌患者術(shù)前臨床分期的準(zhǔn)確率，特別是通過(guò)多平面重組 (MPR) 技術(shù)對(duì)傳統(tǒng)的薄層增強(qiáng)CT三期圖像進(jìn)行重建，不僅能降低部分容積效應(yīng)，而且能清晰、直觀地顯示胃壁浸潤(rùn)及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)其他臟器病變亦可全面顯示[3]。本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究，將術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描圖像與MPR技術(shù)相結(jié)合，并與常規(guī)軸位圖像及術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較分析，以探討MSCT 掃描MPR技術(shù)在胃癌患者術(shù)前臨床T、N分期中的應(yīng)用效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年5月～2018年5月經(jīng)胃鏡并術(shù)后病理確診為胃癌的患者30例，排除胃腔充盈不良者、未行手術(shù)治療及術(shù)中判斷無(wú)法行胃癌根治術(shù)者。入選患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。其中男19例、女11例，年齡42～73(60.5±8.28)歲。腫瘤位于胃竇部和(或)幽門部20例(66.67%)，胃體部7例(23.33%)，胃底部和(或)賁門部3例(10%)。胃癌分期參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(AJCC/UICC)最新TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]：T1a期1例(3.33%)，T1b期3例(10%)，T2期3例(10%)，T3期4例(13.33%)，T4a期4例(13.33%)，T4b期15例(50.00%)；N0期8例(26.67%)，N1期3例(10.00%)，N2期7例(23.33%)，N3a期7例(23.33%)，N3b期5例(16.67%)。出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者共22例，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共65枚，主要出現(xiàn)在小彎組16例(24.62%)，大彎組12例(18.46%)；其余出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的組別依次為第8組6例(9.23%)、第3組和第6組各5例(7.69%)、第7組和幽門組各4例(6.15%)、第4組3例(4.62%)、第5組和第12組各2例(3.08%)；第1、9、11、14、16組和賁門組出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比率最小，各為1例(1.54%)。按胃癌的分化程度分類，30例患者中,低分化16例(53.33%)、中低分化5例(16.67%)、中分化6例(20%)，中高分化1例(3.33%)，高分化2例(6.67%)。

1.2 MSCT增強(qiáng)掃描MPR技術(shù)處理方法 患者采用Philips Brilliance CT 256層螺旋CT掃描儀。檢查前空腹至少6 h，掃描前10 min經(jīng)肌肉注射鹽酸山莨菪堿20 mg；掃描前口服產(chǎn)氣粉2包(6 g)，或檢查前讓患者飲水500～1 000 mL，使胃腔充分?jǐn)U張(胃壁厚度≤3.5 mm)后立即行CT掃描。腹部CT平掃范圍從膈頂?shù)谨那吧霞?，患者取仰臥位，一次屏氣掃描。在CT平掃結(jié)束后，行三期對(duì)比增強(qiáng)掃描。使用自動(dòng)壓力注射器將100 mL非離子型碘對(duì)比劑(碘海醇或碘普羅胺)以3～4 mL/s流率經(jīng)肘前靜脈注入體內(nèi)。CT掃描包括平掃、動(dòng)脈期(30 s)、門脈期(60 s)和平衡期(120 s)掃描，掃描范圍從膈頂至膨脹的胃最下緣。掃描參數(shù)：電壓120 kv，電流300 mAs，層厚1 mm，層間距1 mm。掃描結(jié)束后,由2名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師對(duì)所得原始圖像行交互式實(shí)時(shí)MPR技術(shù)處理。

由2名高年資放射科診斷醫(yī)師在不明了胃鏡結(jié)果的情況下對(duì)圖像進(jìn)行分析，要求診斷醫(yī)師經(jīng)討論對(duì)圖像做出統(tǒng)一判斷，討論指標(biāo)包括：腫瘤的形態(tài)、腫瘤的部位、胃壁浸潤(rùn)程度及胃周淋巴結(jié)腫大等情況。若CT圖像判斷的腫瘤部位與手術(shù)病理結(jié)果不一致，則視為未檢出。CT增強(qiáng)圖像上胃壁表現(xiàn)為三層，即黏膜層(明顯強(qiáng)化)、黏膜下層(低密度)、肌層與漿膜層(輕度強(qiáng)化)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)計(jì)算MPR圖像對(duì)胃癌患者術(shù)前臨床T分期診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。應(yīng)用McNemar檢驗(yàn)比較常規(guī)軸位圖像和MPR圖像對(duì)腫瘤T分期的準(zhǔn)確率。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)比較MPR圖像和病理結(jié)果的一致性：Kappa<0.40，為一致性差；0.40≤Kappa<0.75，則一致性良，可行一般性評(píng)估，Kappa≥0.75，則一致性優(yōu)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPR圖像、常規(guī)軸位圖像與病理檢查對(duì)臨床T分期準(zhǔn)確率的比較 與病理檢查比較,30 例胃癌患者M(jìn)PR 圖像顯示臨床 T 分期準(zhǔn)確率為 83.33%(25/30)，常規(guī)軸位圖像顯示臨床 T 分期準(zhǔn)確率為 63.33%(19/30)，MPR圖像與常規(guī)軸位圖像比較,P=0.031。MPR 圖像上各T分期準(zhǔn)確率分別為：T1期96.67%、T2期96.67%、T3期86.67%、T4期86.67%。各T分期靈敏度、特異度分別為：T1期100%、96.15%，T2期66.67%、100%，T3期75.00%、88.46%，T4期84.21%、90.91%。各T分期陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為：T1期80.00%、100%，T2期100%、96.43%，T3期50.00%、95.83%，T4期94.12%、76.92%。MPR圖像顯示臨床T分期與病理結(jié)果Kappa值為0.72(P=0.000)。

2.2 MPR圖像與病理檢查對(duì)臨床N分期診斷效能的比較 MPR圖像顯示，30例胃癌患者中出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者共16例，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共59枚，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在第7組即胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)15例(25.42%)，第3組即小彎淋巴結(jié)11例(18.64%)，其余出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的組別依次為第6組9例(15.25%)、第8組7例(11.86%)、第9組6例(10.17%)、第4組4例(6.78%)、第16組3例(5.08%)，第1、11、13和18組出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比率最小，各為1例(1.69%)，這與術(shù)后病理顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最好發(fā)于小彎組和大彎組存在部分重疊。

3 討論

胃是一個(gè)走形迂曲的空腔臟器，通常對(duì)胃部病變的檢查方法有超聲雙重造影、上消化道鋇餐造影、常規(guī)CT橫斷位掃描及胃鏡檢查。超聲雙重造影可以清晰顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，對(duì)病變浸潤(rùn)深度作出準(zhǔn)確評(píng)估，但該方法不能顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)腹腔內(nèi)其他病變顯示亦較差[6]。上消化道造影是常用的胃和十二指腸病變檢查方法，對(duì)胃癌、胃潰瘍等病變檢出率高，但該方法無(wú)法觀察胃壁受侵程度，且對(duì)胃腸道外部情況無(wú)法觀察[7]。胃鏡檢查能直觀顯示胃內(nèi)病變，并可取活檢對(duì)病灶定性，但胃鏡檢查過(guò)程痛苦，且對(duì)胃癌的分期幫助不大。常規(guī)CT橫斷位掃描能清楚顯示腫瘤所在部位，能一定程度顯示胃壁浸潤(rùn)深度，并可觀察胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但由于觀察角度有限，其對(duì)腫瘤術(shù)前分期的準(zhǔn)確率并不高。隨著MSCT在臨床的廣泛應(yīng)用及后處理功能的拓展，MPR技術(shù)成為MSCT診斷胃癌術(shù)前分期的有利手段[8]。

MPR技術(shù)利用各向同性容積數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)交互式多平面重組，可以清晰顯示胃癌浸潤(rùn)深度和病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)時(shí)，采用陰性對(duì)比劑使胃腔擴(kuò)張，可以更好地觀察胃壁結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)深度。由于不同部位的胃壁厚度不均，如胃竇壁較厚，擴(kuò)張后易顯示三層結(jié)構(gòu)，而胃體壁較薄，擴(kuò)張后不易顯示三層結(jié)構(gòu)，因此我們篩選出30例胃壁結(jié)構(gòu)顯示良好的胃癌術(shù)后患者，對(duì)獲得的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像進(jìn)行MPR技術(shù)處理，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示MSCT增強(qiáng)掃描結(jié)合MPR技術(shù)對(duì)胃癌臨床T分期的準(zhǔn)確率為83.33%，較常規(guī)軸位圖像的準(zhǔn)確率高，與病理結(jié)果一致性良好，可見(jiàn)MPR圖像顯示胃癌病灶的浸潤(rùn)深度及周圍結(jié)構(gòu)受累情況具有明顯優(yōu)勢(shì)，可為臨床術(shù)前評(píng)估提供可靠的影像學(xué)參考。采用低張飲水或充氣法將胃腔擴(kuò)張開(kāi)，再行三期CT增強(qiáng)掃描，可清楚顯示胃壁三層結(jié)構(gòu)，通過(guò)MPR技術(shù)可多角度觀察病變形態(tài)、胃壁受累深度及周圍結(jié)構(gòu)。為統(tǒng)計(jì)方便，本研究將T1a期與T1b期合并為T1期，將T4a期與T4b期合并為T4期。由于T1期腫瘤局限于黏膜層，常規(guī)CT掃描容易漏診，本研究利用水或氣將胃擴(kuò)張，再結(jié)合MPR技術(shù)，對(duì)胃癌早期的檢出率有明顯提高，T1期準(zhǔn)確率為96.67%。此外，因在CT圖像上判斷癌組織侵犯至固有肌層、漿膜下層還是全層十分困難，故T3和T4期，尤其是T4a期，準(zhǔn)確率略低于T1和T2期，均為86.67%，但較以往文獻(xiàn)[9，10]報(bào)道略高，可能是由于本研究樣本量較小的緣故。據(jù)研究報(bào)道，雖然MPR技術(shù)對(duì)胃癌T分期診斷的準(zhǔn)確性與同時(shí)采用軸位、冠狀位及矢狀位掃描的結(jié)果相似，但MPR技術(shù)能對(duì)胃癌病灶所在部位進(jìn)行任意層面的重組，能清晰顯示腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是胃周脂肪間隙的情況。

雖然MPR技術(shù)能較全面評(píng)估腹腔及腹膜后腫大的淋巴結(jié)，但目前CT檢查在判斷胃癌患者腫大淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)上并沒(méi)有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。CT對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定主要依靠形態(tài)、大小和強(qiáng)化方式等因素。郭華等[11]認(rèn)為，淋巴結(jié)直徑>5 mm，或短/長(zhǎng)徑比值≥0.7，平掃密度相對(duì)較高或呈周邊高中心低密度，增強(qiáng)掃描呈輕-中度強(qiáng)化的可能為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。在此研究基礎(chǔ)上，結(jié)合淋巴結(jié)形態(tài)，即呈串珠狀、團(tuán)塊狀或?qū)︵徑墚a(chǎn)生壓迫的則認(rèn)為很有可能是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。本研究通過(guò)分組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)病理顯示胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最好發(fā)于小彎組和大彎組， MPR圖像顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最好發(fā)于第7組(胃左動(dòng)脈淋巴結(jié))和第3組(小彎淋巴結(jié))，二者所示范圍部分重疊。可見(jiàn)，MPR技術(shù)雖對(duì)N分期診斷準(zhǔn)確率低，但通過(guò)多角度觀察，能提高對(duì)淋巴結(jié)的檢出率，不僅能清晰顯示胃周增大的淋巴結(jié)，對(duì)肝總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干、脾動(dòng)脈、胰頭周圍等不易觀察的幾組淋巴結(jié)亦能清晰顯示，能為臨床醫(yī)師提供詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)信息，有利于指導(dǎo)術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)的清掃及術(shù)后對(duì)患者生存情況的預(yù)判。

綜上所述，與MSCT增強(qiáng)掃描常規(guī)軸位圖像比較，MPR技術(shù)可提高M(jìn)SCT對(duì)胃癌患者術(shù)前T分期診斷的準(zhǔn)確性，雖不能提高N分期的準(zhǔn)確性，但能提高淋巴結(jié)的檢出率，為臨床醫(yī)師提供全面、詳實(shí)的影像學(xué)信息，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定和實(shí)施治療方案、判斷預(yù)后等有重要價(jià)值。但本研究仍存在一定的局限性，應(yīng)用MPR技術(shù)對(duì)CT原始圖像進(jìn)行處理時(shí)，對(duì)操作者有一定的依賴性，影像醫(yī)師的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)可能對(duì)MPR圖像診斷的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響；另外，納入患者均為胃鏡并術(shù)后病理證實(shí)的胃癌患者，存在病例選擇偏倚。