趙春林 籍靜茹 王麗麗 楊海瀾

臨床資料

女性，33歲，因“妊娠39+5周，胸憋、氣緊加重1 d”于2018年9月18日轉(zhuǎn)診入本院。孕婦為孕3產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)律，7 d/28～30 d，量中。6年前因“胎停育”于孕2+月行人工流產(chǎn)術(shù)，2年前因胎兒“18-三體綜合征陽(yáng)性”于孕7+月引產(chǎn)，此次妊娠系2017年12月31日在本省某三級(jí)醫(yī)院移植1枚胚胎受孕，末次月經(jīng)為2017年12月14日，預(yù)產(chǎn)期為2018年9月21日。孕期于外院規(guī)律產(chǎn)前檢查。孕2+月出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至孕4+月自行緩解。孕6+月出現(xiàn)少量陰道出血，不伴腹痛，行婦科B超提示胎盤低置狀態(tài)，保胎治療一周(具體不詳)。孕7+月化驗(yàn)血常規(guī)，血紅蛋白106 g/L，給予抗貧血治療，多次復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白波動(dòng)于100～110 g/L。孕期否認(rèn)發(fā)熱史、有毒有害及放射物質(zhì)接觸史?；颊呒韧w健，否認(rèn)心臟病史、胸部疾病史、外傷史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎及其他病原體接觸史?；颊咦栽V1 d前午睡時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)胸憋、氣緊、不能平臥，癥狀迅速加重，伴持續(xù)左側(cè)胸背部鈍痛，不伴咳嗽、氣喘、心悸、頭暈，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行心臟彩超未見(jiàn)明顯異常，建議就診上級(jí)醫(yī)院。

轉(zhuǎn)診至本院后行體格檢查，身材中等，面色發(fā)紺，體溫為37.4 ℃，脈搏為105次/分，呼吸為20次/分，左側(cè)胸部叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音微弱，右肺未及明顯異常。妊娠腹型，宮高為35 cm，腹圍為99 cm，胎心率為150次/分，無(wú)腹部壓痛反跳痛，未觸及宮縮，無(wú)陰道流血流液。入院后輔助檢查：(1)心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速；(2)胸片示左側(cè)大量氣胸(圖1)。結(jié)合病史、查體和胸片，入院診斷：宮內(nèi)妊娠39+5周，孕3產(chǎn)1；妊娠合并自發(fā)性氣胸；妊娠合并輕度貧血。請(qǐng)呼吸科急會(huì)診，行胸腔閉式引流術(shù)，于左鎖骨中線第2肋間插管，間斷引流氣體，同時(shí)給予持續(xù)吸氧、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。入院后監(jiān)測(cè)血壓最高達(dá)141/90 mmHg(1mmHg=0.133Kpa)，尿蛋白陰性，補(bǔ)充診斷：妊娠期高血壓。左側(cè)胸腔閉式引流1 d后，患者胸憋、氣緊癥狀較前明顯緩解，監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)好，給予放置球囊尿管促宮頸成熟及靜滴縮宮素，密切觀察孕婦情況，無(wú)胸悶、氣促、咳嗽、咳痰、煩躁等，產(chǎn)程進(jìn)展順利，經(jīng)會(huì)陰側(cè)切陰道分娩一活嬰，見(jiàn)羊水Ⅲ°糞染，新生兒有活力，1 min Apgar評(píng)分為9分(皮膚顏色扣1分)，體重3 230 g?；颊弋a(chǎn)后繼續(xù)胸腔閉式引流，嚴(yán)密觀察體溫、血氧飽和度、陰道惡露、泌乳，復(fù)查血、尿常規(guī)無(wú)明顯異常。于產(chǎn)后第3 天復(fù)查胸片示左側(cè)肺已復(fù)張(圖2)。查體：左肺聽(tīng)診呼吸音清，無(wú)干、濕啰音。拔除胸腔引流管，產(chǎn)后第6 天母兒安全出院。

討論

胸膜腔內(nèi)積聚氣體時(shí)限制肺擴(kuò)張，造成呼吸困難，稱為氣胸。自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax)是無(wú)胸部外傷的情況下發(fā)生的氣胸，是最常見(jiàn)的氣胸類型，常發(fā)生于屏氣排便、咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)或持重物等情況，胸腔壓力迅速增大而引起單個(gè)或多個(gè)肺泡破裂，偶見(jiàn)睡眠中突發(fā)氣胸[1]。妊娠合并自發(fā)性氣胸是產(chǎn)科少見(jiàn)的急危重癥，發(fā)病率約為1/100 000[2]，能夠盡早意識(shí)到該病的可能性，把握搶救時(shí)機(jī)是對(duì)臨床醫(yī)師的重大考驗(yàn)。

妊娠期間，母體呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)氧功能下降[3]，又由于妊娠生理性貧血和胎兒臍靜脈氧分壓相對(duì)較低，母兒對(duì)缺氧的耐受能力均較差，氣胸若不及時(shí)處理，易引起胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息等不良結(jié)局。當(dāng)患側(cè)肺壓縮嚴(yán)重并壓迫縱膈時(shí)，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，可在短時(shí)間內(nèi)造成母兒死亡。因此，當(dāng)產(chǎn)科醫(yī)師或急診醫(yī)師遇到呼吸困難癥狀不緩解，伴有胸背部疼痛或肩部疼痛的孕產(chǎn)婦，在排除心肌梗死、肺栓塞、肺水腫、肺結(jié)核等常見(jiàn)的疾病后，應(yīng)考慮到氣胸的可能，必須全面仔細(xì)地查體，并果斷地行胸部X線檢查明確診斷。一旦確診，應(yīng)及時(shí)、規(guī)范、有效地行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流，解除肺不張，大約98.1%的孕產(chǎn)婦可有良好妊娠結(jié)局[3]。急性氣胸的治療在妊娠或分娩期與非孕期病人相同[4]。對(duì)于病情危重、情況緊急、高度懷疑氣胸又無(wú)法行胸片檢查的情況，可在胸腔積氣體征最明顯處診斷性穿刺抽氣，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。

圖1 左肺大面積無(wú)肺紋理的透光區(qū)， 可見(jiàn)明顯氣胸線

圖2 胸腔閉式引流4 d后左肺復(fù)張，肺紋理明顯

本例中孕婦否認(rèn)胸部外傷、手術(shù)、疾病史，為妊娠期首次發(fā)作、睡眠中突發(fā)的自發(fā)性氣胸，單發(fā)于左側(cè)，十分罕見(jiàn)。該孕婦呼吸困難癥狀暫時(shí)緩解后，考慮妊娠已足月，宜盡快終止妊娠，減輕增大的子宮對(duì)胸腔的壓迫作用，同時(shí)可避免胎兒宮內(nèi)缺氧。內(nèi)診骨軟產(chǎn)道條件好，胎兒估重不大，有陰道試產(chǎn)可能[5]，與患者及家屬充分溝通分娩方式，其要求經(jīng)陰道試產(chǎn)，給予放置球囊尿管促宮頸成熟、靜滴縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程中密切監(jiān)護(hù)母兒有無(wú)缺氧表現(xiàn)，為盡量縮短第二產(chǎn)程，行會(huì)陰側(cè)切，以避免頻繁的屏氣、用力動(dòng)作增加胸膜腔壓力，加重肺不張或引發(fā)氣胸復(fù)發(fā)[6]。需注意，當(dāng)此類患者有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，麻醉方式應(yīng)選擇椎管內(nèi)麻醉，禁忌全身麻醉，避免正壓通氣加重肺不張[7]。