張志宏 綜述 俞雨生 審校

嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染及膿毒癥休克可繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。據(jù)報道，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中MODS發(fā)生率為11%～40%，但其相關(guān)死亡率可高達(dá)44%～76%[1]。導(dǎo)致MODS的病理生理過程極為復(fù)雜，至少涉及以下機(jī)制[2]：(1)組織缺血缺氧；(2)細(xì)胞凋亡；(3)腸道菌群易位；(4)免疫調(diào)節(jié)紊亂；(5)線粒體功能障礙。目前靜脈液體復(fù)蘇、血管活性藥物使用及器官功能支持，如連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、呼吸機(jī)輔助通氣和體外膜肺氧合(ECMO)等技術(shù)仍是MODS的重要治療手段，但研究發(fā)現(xiàn)其仍不能有效逆轉(zhuǎn)重要內(nèi)臟器官缺血缺氧低灌注狀態(tài)，甚至可能加重受損器官的“二次打擊”，如體外循環(huán)加重凝血功能紊亂和炎癥細(xì)胞活化，呼吸機(jī)增加心臟負(fù)荷降低有效搏出量等。如能在上述治療手段基礎(chǔ)上采取措施改善缺血臟器微循環(huán)、減輕水腫、調(diào)節(jié)淋巴回流、抑制炎癥反應(yīng)將有助于調(diào)控受損器官間不適當(dāng)?shù)摹敖换υ挕?cross-talk)，延緩、減輕乃至阻斷多器官功能衰竭的發(fā)生。

腹膜透析(PD)液是含有滲透劑、緩沖堿和電解質(zhì)的無菌溶液，是實現(xiàn)血液凈化、糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的關(guān)鍵要素。Garrison等[3]在失血性休克動物模型中發(fā)現(xiàn)將PD液灌注腹腔后具有直接的器官保護(hù)作用，由此提出一種全新的復(fù)蘇方式——腹腔復(fù)蘇(direct peritoneal resuscitation,DPR)。近年來更多的研究發(fā)現(xiàn)，PD液灌注腹腔在壞死性腸炎、重癥胰腺炎和腦死亡等狀況下皆有獨特的直接器官保護(hù)作用，并對其作用機(jī)制進(jìn)行了探索。本文綜述該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及其應(yīng)用進(jìn)展。

PD液成分

目前臨床應(yīng)用最廣泛的PD液以葡萄糖為滲透劑，乳酸鹽為緩沖堿。依據(jù)水合葡萄糖的濃度，分為1.5%、2.5%和4.25%的PD液，對應(yīng)滲透壓分別為345 mOsm/L、395 mOsm/L和484 mOsm/L(均為估計值)。以目前研究最多的商品化Delflex?透析液為例，含糖2.5%透析液主要成分如下：水合葡萄糖2.5 g/100 ml，鈉132 mEq/L，鈣3.5 mEq/L，鎂1.5 mEq/L，氯102 mEq/L，乳酸35 mEq/L，溶液pH 5.0～6.0，滲透壓398 mOsmol/L。相對于含糖2.5%的PD液，含糖1.5%的PD液對于機(jī)體葡萄糖負(fù)荷影響較小。

PD液的直接器官保護(hù)作用

改善缺血臟器血循環(huán)器官保護(hù)的關(guān)鍵是恢復(fù)缺血臟器血循環(huán)。壞死性腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是新生兒常見急腹癥之一，其病理生理機(jī)制核心是內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮(NO)與內(nèi)皮素1(ET-1)調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致腸系膜血管持續(xù)痙攣收縮，引起相應(yīng)腸段缺血壞死[4]。Walker等[5]利用 Sprague-Dawley大鼠構(gòu)建NEC模型，采用激光多普勒技術(shù)對回腸七個部位血流狀況進(jìn)行測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NEC模型構(gòu)建48h后回腸末端微動脈血流量顯著下降；隨后以微量泵在30 min內(nèi)向腹腔內(nèi)勻速灌注30 ml 含糖2.5%Delflex?透析液(以下統(tǒng)一簡稱DPR技術(shù))，受累回腸微動脈血流量穩(wěn)定提升，較最低水平升高28.2%～58.5%；若以1.5%葡萄糖Delflex?透析液腹腔灌注亦觀察到類似效應(yīng)，受累回腸微動脈血流量較最低水平升高24.1%～41.7%。該研究觀察時限長達(dá)96h，提示病理狀態(tài)下葡萄糖透析液灌注腹腔后具有有益的血管活性作用，且1.5%葡萄糖透析液與更高濃度含糖透析液改善微循環(huán)效應(yīng)相近，而前者對于機(jī)體血糖影響顯著低于后者。

失血性休克是戰(zhàn)創(chuàng)傷和災(zāi)害事故中造成減員的最主要原因。大鼠失血性休克復(fù)蘇實驗顯示[6]，靜脈液體復(fù)蘇雖然能恢復(fù)體循環(huán)中心血流動力學(xué)接近正常，但在復(fù)蘇4h后有效肝血流量出現(xiàn)明顯下降，復(fù)蘇24h后差異更加顯著(4.6±0.2 ml/min/100g體重vs6.5±0.2 ml/min/100g體重)；若聯(lián)合DPR技術(shù)，復(fù)蘇后可始終保持有效肝血流量接近術(shù)前水平。DPR技術(shù)改善缺血臟器血循環(huán)的保護(hù)效應(yīng)不僅限于腹腔臟器，甚至包括遠(yuǎn)隔器官。另一項大鼠失血性休克復(fù)蘇實驗顯示[7]，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇4h后大鼠肺動脈血流量較對照組顯著下降(0.9±0.1 ml/min/g體重vs1.5±0.2 ml/min/g體重)；若聯(lián)合DPR技術(shù)，肺動脈血流量可維持接近對照組水平。需要指出的是，延遲DPR技術(shù)即靜脈液體復(fù)蘇后延遲2～4h進(jìn)行DPR，同樣顯示改善缺血臟器血循環(huán)的保護(hù)作用。大鼠失血性休克給予靜脈液體復(fù)蘇后，回腸末端微動脈血流量僅相當(dāng)于術(shù)前水平的49.5%；若在常規(guī)液體復(fù)蘇后2～4h再給予DPR技術(shù)能顯著改善血流量，提升至術(shù)前水平[8]。

減輕靜脈液體復(fù)蘇導(dǎo)致的組織水腫減輕組織水腫有助于器官損傷修復(fù)。Zakaria等[9]利用核素示蹤技術(shù)精確測量失血性休克大鼠模型復(fù)蘇后液體分布(以C14標(biāo)記甘露醇測量細(xì)胞外液體，I131標(biāo)記IgG測量細(xì)胞內(nèi)液體，總體水以器官濕質(zhì)量與干質(zhì)量差值計算)，發(fā)現(xiàn)靜脈液體復(fù)蘇后2h，盡管中心血流動力學(xué)接近正常，但腸、肺、肝和肌肉組織有效血流量均數(shù)僅相當(dāng)于對照假手術(shù)組40%～60%，同時腸、肝和肌肉的間質(zhì)含水量與肺泡含水量的均數(shù)分別均較對照假手術(shù)組升高19%～54%與12%不等，若給予2.5%葡萄糖PD液輔助DPR可部分減輕(肝和肌肉)或完全糾正(腸和肺)上述水腫狀況。 Hurt等[10]在失血性休克大鼠復(fù)蘇模型的研究中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)靜脈液體復(fù)蘇將中心血流動力學(xué)恢復(fù)正常24h后，腸、肺、肝和肌肉組織的水腫仍非常嚴(yán)重，以2.5%葡萄糖PD液輔助DPR可完全糾正水腫狀況；需要指出的是，該實驗靜脈液體復(fù)蘇組復(fù)蘇后24h死亡率高達(dá)34%，而輔助DPR組死亡率為0，DPR減輕組織水腫更遠(yuǎn)期保護(hù)效應(yīng)有待證實。

調(diào)節(jié)腸系膜淋巴液性狀與回流腸道缺血所繼發(fā)的腸系膜淋巴液性狀與回流異常是導(dǎo)致腸源性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)甚至MODS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Matheson等[11]在失血性休克大鼠復(fù)蘇模型中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)靜脈液體復(fù)蘇后1h，腸系膜淋巴液回流速度較對照假手術(shù)組顯著升高(20.6±5.6 μl/minvs1.2±0.7 μl/min)；復(fù)蘇后2h淋巴液中透明質(zhì)酸(90.0±1.3 ng/mlvs73.7±1.4 ng/ml)和CD44(140.0±12.9 ng/mlvs15.6±1.5 ng/ml)含量亦顯著升高，二者被認(rèn)為與中性粒細(xì)胞浸潤肝臟及肝損傷有關(guān)；此外，淋巴液中多種炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素(IL)1β、IL-6、IL-10和γ干擾素(TFN-γ)等均在常規(guī)靜脈液體復(fù)蘇后顯著升高；若以2.5%葡萄糖PD液輔助DPR，腸系膜淋巴液回流速度及淋巴液性狀均顯著回落接近對照假手術(shù)組。

減輕系統(tǒng)性及組織水平炎癥反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)紊亂及其相關(guān)的炎癥反應(yīng)失控是MODS重要發(fā)病機(jī)制，也是臨床干預(yù)的重要靶點之一。利用失血性休克大鼠復(fù)蘇模型，Matheson等[12]觀察到，常規(guī)靜脈液體復(fù)蘇后4h，大鼠體循環(huán)中多種炎癥介質(zhì)如IL-1β、IL-6、高遷移率組蛋白B1(HMGB1)水平均顯著高于對照假手術(shù)組，若以2.5%葡萄糖PD液同步DPR，上述異常升高的炎癥介質(zhì)水平均回落接近對照假手術(shù)組。在組織水平， Hurt等[6]在失血性休克大鼠復(fù)蘇模型中觀察到常規(guī)靜脈液體復(fù)蘇后4h，大鼠肝組織炎癥介質(zhì)IL-6和IFN-γ水平均顯著高于對照假手術(shù)組，肝組織多種與炎癥反應(yīng)相關(guān)的趨化因子如CCL2、CCL3、CCL4等mRNA表達(dá)亦顯著上調(diào)，給予2.5%葡萄糖PD液同步DPR可糾正組織水平上述異常炎癥反應(yīng)。在另一項隨訪72h的失血性休克復(fù)蘇實驗中，Garrison等[13]發(fā)現(xiàn)，輔助DPR較常規(guī)靜脈液體復(fù)蘇大鼠機(jī)體炎癥反應(yīng)存在顯著差異，具體表現(xiàn)為靜脈液體復(fù)蘇后72h，大鼠體循環(huán)、肝門靜脈、肝、肺和回腸組織的促炎癥介質(zhì)TNF-α和 IL-6水平均顯著高于對照假手術(shù)組，而輔助DPR組中不僅上述異常升高的炎癥介質(zhì)均回落接近對照假手術(shù)組，同時肝組織抗炎介質(zhì)IL-10水平亦顯著高于對照假手術(shù)組。

腦死亡器官保護(hù)在重癥復(fù)蘇及移植領(lǐng)域具有重要臨床意義。腦死亡患者除血流動力學(xué)極其不穩(wěn)定外，重要臟器的損傷和炎癥反應(yīng)也增加后續(xù)不良事件發(fā)生。Weaver等[14]利用硬膜腔加壓方法構(gòu)建大鼠腦死亡模型，分別在復(fù)蘇第2小時、第4小時和第6小時觀察體循環(huán)和回腸組織水平的炎癥反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈液體復(fù)蘇組體循環(huán)中與損傷或炎癥相關(guān)分子如脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)、脂多糖(LPS)、HMGB1和熱休克蛋白70(HSP70)在復(fù)蘇后2～6h均有顯著升高，同時免疫熒光染色顯示腸黏膜上皮細(xì)胞緊密連接分子帶狀閉合蛋白1(ZO-1)蛋白質(zhì)表達(dá)顯著下調(diào)；若以2.5%葡萄糖PD液同步DPR，上述異?，F(xiàn)象在復(fù)蘇第6小時均得以糾正。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，實施DPR對腹膜腔以外甚至遠(yuǎn)隔臟器也具有保護(hù)效應(yīng)。已知腎臟為腹膜外位器官，在大鼠腦死亡腎損傷模型中觀察到，靜脈液體復(fù)蘇后2～6h腎組織細(xì)胞間黏附分子(ICAM)、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子(VCAM)、E選擇素和P選擇素等蛋白質(zhì)表達(dá)均顯著上調(diào)，同時組織水平的炎癥介質(zhì)如TNF-α、IL-1β和IL-6以及趨化因子CCL2、CCL3等蛋白質(zhì)表達(dá)亦顯著上調(diào)；此外，每高倍視野下腎實質(zhì)中浸潤的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞計數(shù)均明顯增多，反映中性粒細(xì)胞活化的髓過氧化物酶(MPO)活性亦顯著升高；若以2.5%葡萄糖PD液同步DPR，上述異?，F(xiàn)象均能得以部分緩解或完全糾正，如復(fù)蘇后第6小時腎實質(zhì)每高倍視野下浸潤的中性粒細(xì)胞(以每500 μl組織溶解液細(xì)胞計數(shù)表示均數(shù)25/HPFvs12/HPF)和巨噬細(xì)胞計數(shù)(均數(shù)18/HPFvs12/HPF)均有明顯下降，MPO活性亦明顯降低(均數(shù)1 800 mU/mlvs1 500 mU/ml，對照假手術(shù)組1 300 mU/ml)[15]。同樣，在大鼠腦死亡肺損傷模型中也觀察到DPR保護(hù)效應(yīng)，即復(fù)蘇第6小時肺泡組織浸潤中性粒細(xì)胞流式細(xì)胞計數(shù)差異顯著(以每500 μl組織溶解液細(xì)胞計數(shù)表示均數(shù)950vs1400)，而凋亡通路關(guān)鍵分子含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase 8)蛋白質(zhì)表達(dá)亦顯著低于靜脈液體復(fù)蘇組(2～4h含量均數(shù)0.3 ng/mlvs0.4 ng/ml，活性600 mmol/Lvs700 mmol/L)[16-17]。

降低動物死亡率動物實驗顯示DPR可降低死亡“硬終點”事件發(fā)生。上文大鼠失血性休克復(fù)蘇實驗[6]，常規(guī)靜脈液體復(fù)蘇或聯(lián)合腹腔灌注生理鹽水，復(fù)蘇后24h大鼠死亡率高達(dá)34%，而常規(guī)靜脈液體復(fù)蘇同步DPR同期死亡率為0。Crafts等[18]應(yīng)用無損傷微血管鉗夾閉大鼠腸黏膜血管60 min制作腸缺血-再灌注損傷模型，結(jié)果術(shù)后第7天腸損傷模型組大鼠死亡率高達(dá)70%，而應(yīng)用DPR技術(shù)救治的腸損傷大鼠死亡率降至40%以下。

PD液直接器官保護(hù)的機(jī)制

既往實驗已證明采用0.9%生理鹽水灌注腹腔不能改善缺血臟器微循環(huán)。Zakaria等[19]利用顯微攝像技術(shù)觀察大鼠回腸末端血液循環(huán)，分別測試不同溶液灌注腹腔后微血管管腔內(nèi)徑及其血流變化。測試的溶液分別為商品化葡萄糖PD液、氨基酸PD液、艾考糊精PD液及5%葡萄糖溶液、2.5%或5%甘露醇溶液和乳酸溶液，滲透壓為285～545 mOsmol/L，緩沖堿為乳酸鹽或碳酸氫鹽，溶液pH波動于5～7.4。結(jié)果顯示，所有商品化PD液均有不同舒張血管活性，且PD液中的高糖及其高滲透壓是舒張微血管的主要動力；此外，葡萄糖降解產(chǎn)物(GDPs)參與舒張血管作用，而乳酸僅在酸性環(huán)境下具有一過性舒張血管作用。該研究結(jié)果表明葡萄糖成分是PD液灌注腹腔發(fā)揮血管活性作用的主要載體。Matheson等[20]發(fā)現(xiàn)將等滲葡萄糖溶液灌注腹腔后，大鼠回腸末端各級微動脈均立即舒張，持續(xù)約90 min，但灌注等滲甘露醇溶液未見類似效應(yīng)；將等滲葡萄糖溶液預(yù)先加入二丙基黃嘌呤(腺苷A1受體拮抗劑)處理后再灌注腹腔可完全抑制葡萄糖溶液誘導(dǎo)的微動脈舒張；同樣，將等滲葡萄糖溶液預(yù)先加入NO合酶抑制劑(N-甲基-L精氨酸，L-NMMA)處理后再灌注腹腔可部分抑制葡萄糖溶液誘導(dǎo)的微動脈舒張，將兩者聯(lián)合預(yù)處理的等滲葡萄糖溶液灌注腹腔可獲得完全抑制效應(yīng)，但單獨加入格列苯脲(K+ATP通道阻滯劑)預(yù)處理不能減弱葡萄糖溶液誘導(dǎo)的微動脈舒張效應(yīng)。上述實驗提示腹腔灌注葡萄糖舒張微循環(huán)效應(yīng)主要通過腺苷A1受體介導(dǎo)。

有關(guān)PD液的直接器官保護(hù)效應(yīng)的其他方面機(jī)制，如減輕組織水腫、調(diào)節(jié)淋巴液回流及其性狀、抑制系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)等，目前的認(rèn)識仍極為有限，推測PD液中高濃度葡萄糖通過彌散至缺血腸壁，改變后者毛細(xì)血管通透性與水分轉(zhuǎn)移而減輕水腫，但如何理解PD液灌注腹腔對腹膜外位臟器腎臟及遠(yuǎn)隔臟器(肺臟)的保護(hù)效應(yīng)機(jī)制仍有待探討。

DPR臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

實施DPR不需要特殊設(shè)備，完全適用于一線救治。對于腹部開放創(chuàng)口，選擇19F腹腔引流管(JP)，將其腹內(nèi)端沿左半腹部腸系膜根部留置，皮下縫合固定；將預(yù)熱至37℃的2.5%或1.5%葡萄糖PD液通過JP導(dǎo)管持續(xù)灌注腹腔，滴速第1小時800 ml/h，以后400 ml/h維持；為避免腹腔高壓，腹腔內(nèi)液體不宜超過1 000 ml，可采取對側(cè)留置腹腔引流管，持續(xù)低強度負(fù)壓吸引。對于非腹部開放創(chuàng)口，可采用臍下經(jīng)皮穿刺法(Seldinger技術(shù))留置腹腔引流管，體外以三通接頭分別連接輸液泵和負(fù)壓吸引；以輸液泵控制1h內(nèi)滴入1 000 ml PD液，留腹1h后，轉(zhuǎn)換負(fù)壓吸引1h內(nèi)引流，再重復(fù)上述步驟[21-22]。

McKenzie等[22]報道DPR技術(shù)成功輔助救治1例出血壞死性重癥胰腺炎患者，該患者在常規(guī)治療過程中發(fā)生膿毒癥、急性腎損傷和可疑腹腔高壓綜合征，采用上述開放腹部置管，持續(xù)腹腔滴注和引流2.5%葡萄糖PD液(300 ml/h)，DPR后第10天成功拔管閉合腹部創(chuàng)口。Hopkins等[23]對2例發(fā)生壞死性腸炎新生兒成功實施了輔助DPR?；純浩鸩r表現(xiàn)膿毒癥休克伴血小板減低，以2.5%葡萄糖PD液25～50 ml/kg腹腔滴注和引流，每天DPR治療12h。作者發(fā)現(xiàn)在DPR治療后24h，患兒血流動力學(xué)逐漸平穩(wěn)，多巴胺劑量隨之減少，面色改善，尿量增多；至第3天患兒血小板顯著提升；第7天對患兒成功實施腸大部切除術(shù)后結(jié)束DPR。

DPR技術(shù)在損傷控制外科領(lǐng)域的應(yīng)用已得到初步驗證。Smith等[24]總結(jié)自2008年至2012年共108例嚴(yán)重腹部外傷伴膿毒癥患者救治經(jīng)驗，進(jìn)行傾向匹配后輔助DPR組與對照常規(guī)救治組各44例患者，基線兩組生理評分中位值分別為APACHE Ⅱ評分(27vs26)、SOFA評分(13vs13)和SAPS Ⅱ評分(51vs53)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，48h后DPR治療組較對照組顯著改善患者各項生理評分APACHE Ⅱ評分(16vs23)、SOFA評分(9vs11)和SAPS Ⅱ評分(39vs45)，均P<0.05；預(yù)后方面優(yōu)勢包括前者腹部閉合時間顯著縮短(5.9dvs7.7d)、一期腹部閉合率提高(68%vs43%)、腹部并發(fā)癥較少(27%vs47%)、機(jī)械通氣時間縮短(10dvs14d)、ICU住院時間縮短(17dvs24d)，均P<0.05；硬終點死亡率比較前者較后者亦有下降趨勢(16%vs27%，P=0.15)。在另一組腹部外傷伴失血性休克患者的回顧性隊列研究中[25]，共納入59例患者，其中19例接受輔助DPR救治。研究者發(fā)現(xiàn)兩組雖然在ICU住院時間、總住院時間、機(jī)械通氣時間和死亡率比較上均無顯著差異，但在一期腹部閉合率、腹部閉合時間、腹部并發(fā)癥和半年后腹部疝發(fā)生率等方面，DPR組較對照組均有顯著優(yōu)勢。

在器官移植領(lǐng)域，DPR技術(shù)的應(yīng)用也進(jìn)行了有益的探索。在一項腦死亡供體移植研究中[26]，共納入78例槍傷、窒息、鈍器傷或腦血管意外臨終患者。所有患者經(jīng)過嚴(yán)格倫理審查后進(jìn)入腦死亡供體程序，其中19例在常規(guī)醫(yī)療處置同時進(jìn)行輔助DPR。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，器官“熱缺血”階段維持循環(huán)所需補液量DPR組顯著低于對照組(1 723 mlvs2 358 ml)，使用血管升壓藥比例前者顯著少于后者(5%vs34%)，肝血流量維持較高水平(相對于基線150%vs50%)，抗炎介質(zhì)IL-10的體循環(huán)水平顯著高于后者(2 500 pg/mlvs1 000 pg/ml)，單個供者最終實際成功移植器官數(shù)目高于后者(3.7vs3.0)，均P<0.05。

小結(jié)與展望

現(xiàn)有研究已證實PD液灌注腹腔后具有改善微循環(huán)、減輕水腫、調(diào)節(jié)淋巴回流、抑制炎癥反應(yīng)等直接的器官保護(hù)作用；高糖與高滲透壓是該效應(yīng)主要機(jī)制；DPR技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷伴感染救治及移植器官保護(hù)等領(lǐng)域已得到初步應(yīng)用。需要指出，DPR技術(shù)在從實驗向臨床轉(zhuǎn)化過程仍有待完善與提高，包括更接近生理狀態(tài)PD液配方的改進(jìn)、自動化腹膜透析設(shè)備和遠(yuǎn)程監(jiān)控實現(xiàn)精準(zhǔn)灌注、與連續(xù)性血液凈化及多功能生命支持系統(tǒng)有機(jī)整合等。