孫虎　劉金昊　徐益鳴　楊東?！↑S小進(jìn)

[摘要] 目的 探討經(jīng)導(dǎo)管溶栓及支架植入術(shù)對(duì)腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2016年3月—2019年1月在該院接受治療的50例腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同，分為對(duì)照組（經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，25例）與觀察組（支架植入術(shù)治療，25例），對(duì)比兩組臨床療效、血液流變學(xué)指標(biāo)及病死率情況。結(jié)果 觀察組總有效率（92.00%）高于對(duì)照組（64.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.711，P=0.017）;觀察組血管再通率（96.00%）高于對(duì)照組（64.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.000，P=0.005）;觀察組血漿黏度、全血黏度、HCT、D- 二聚體值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組病死率（4.00%）低于對(duì)照組（32.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.878，P=0.010）。 結(jié)論 支架植入術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病的療效優(yōu)于經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，可有效改善患者的臨床癥狀，降低病死率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病;經(jīng)導(dǎo)管溶栓;支架植入術(shù)

[中圖分類號(hào)] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）11（a）-0047-04

Clinical Efficacy of Transcatheter Thrombolysis and Stent Implantation in the Treatment of Superior Mesenteric Artery Ischemic Disease

SUN Hu， LIU Jin-hao， XU Yi-ming， YANG Dong-hai， HUANG Xiao-jin

Department of Vascular Surgery， Zhongshan Hospital， Xiamen University， Xiamen，F(xiàn)ujian Province， 361004 China

[Abstract] Objective To investigate the application value of transcatheter thrombolysis and stent implantation for superior mesenteric artery ischemic disease. Methods The clinical data of 50 patients with superior mesenteric artery ischemic disease who were treated in the hospital from March 2016 to January 2019 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into control group （transcatheter thrombolysis， 25 cases） and the observation group （stent implantation treatment， 25 cases）， compare the clinical efficacy， hemorheology indicators and mortality of the two groups. Results The total effective rate（92.00%） of the observation group was higher than that of the control group （64.00%）， and the difference was statistically significant（χ2=5.711， P=0.017）; the recanalization rate of the observation group （96.00%） was higher than that of the control group （64.00%）， the difference was statistically significant （χ2=8.000， P=0.005）; the plasma viscosity， whole blood viscosity， HCT， and D-dimer values of the observation group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; The fatality rate of the observation group （4.00%） was lower than that of the control group（32.00%）， and the difference was statistically significant（χ2=4.878， P=0.010）. Conclusion Stent implantation is more effective than transcatheter thrombolysis in the treatment of superior mesenteric artery ischemic disease. It can effectively improve the clinical symptoms of patients， reduce the mortality rate， and promote rapid recovery of patients.

[Key words] Superior mesenteric artery ischemic disease; Transcatheter thrombolysis; Stent implantation

腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病是一種常見的腸道系統(tǒng)疾病，凡全身血液循環(huán)動(dòng)力異常、腸系膜血管病變以及其他全身或局部疾病引起的腸壁缺血均可引發(fā)該疾病，多見于老年人，且男性多于女性[1-2]。其臨床表現(xiàn)與血管阻塞的性質(zhì)、部位、范圍及發(fā)生的緩急有關(guān)，一般阻塞發(fā)生過程越急、范圍越廣，其表現(xiàn)越嚴(yán)重。其中早期主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、惡心及腹瀉等癥狀，腸鳴音活躍或正常，而隨病情發(fā)展，出現(xiàn)腸壞死和腸膜炎，腹脹漸趨明顯，且腸鳴音隨之消失，進(jìn)而初見腹部咽痛、腹肌緊張等腹膜激征，可累及全消化道，嚴(yán)重危及患者生命安全[3-4]。目前，臨床常采用介入診療技術(shù)進(jìn)行對(duì)癥治療，多數(shù)患者癥狀可得以可有效緩解，利于改善預(yù)后[5]。基于此，該研究針對(duì)2016年3月—2019年1月在該院接受治療的50例腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病患者，分析采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓及支架植入術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析在該院接受治療的50例腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同，分為對(duì)照組（經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，25例）與觀察組（支架植入術(shù)治療，25例）。觀察組中男14例、女11例;年齡39～80歲，平均年齡（59.34±2.28）歲;其中粥樣硬化所致11例，夾層所致狹窄8例，栓塞形成6例。對(duì)照組男13例、女12例;年齡38～81歲，平均年齡（59.51±2.32）歲;其中粥樣硬化所致12例，夾層所致狹窄9例，栓塞形成4例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血清乳酸水平檢測(cè)、經(jīng)皮選擇性腸系膜血管造影確診者;②臨床資料完整者;③無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，難以完成研究者;②存在藥物過敏者;③伴有泌尿系統(tǒng)方面疾病、呼吸道疾病者;④嚴(yán)重器官功能衰竭者;⑤精神病病史或溝通交流障礙者

1.3 ?方法

1.3.1 ?對(duì)照組 實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：進(jìn)行局部麻醉，選擇Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈或左側(cè)股動(dòng)脈，引入造影導(dǎo)管，進(jìn)行腹主動(dòng)脈、側(cè)位非選擇性造影，了解腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干走形及開口位置，再以彎頭導(dǎo)管（Cobra或Simmon I）分別置于腸系膜下動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈開口部造影，以明確血管病變形態(tài)、范圍及側(cè)支血管循環(huán)建立情況。治療中，將Unifuse溶栓導(dǎo)管插至閉塞部位，再經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021792，規(guī)格25萬(wàn)U）溶栓，首次溶栓治療時(shí)以劑量為50萬(wàn)U融入50 mL生理鹽水，經(jīng)導(dǎo)管以50 mL/h團(tuán)注泵入，2次/d，留置導(dǎo)管進(jìn)行后續(xù)溶栓治療，并每間隔24 h造影1次，復(fù)查溶栓效果，總共溶栓時(shí)間不超過5 d，期間維持全身肝素化，并每6 h復(fù)查監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，調(diào)整肝素走量。溶栓過程需嚴(yán)密觀察腹部癥狀變化，若發(fā)現(xiàn)腸壞死，需由胃腸外科進(jìn)行處理。

1.3.2 ?觀察組 實(shí)施支架植入術(shù)治療，進(jìn)行局部麻醉，采用經(jīng)肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺入路，造影確定示腸系膜上動(dòng)脈病變情況，將彎頭導(dǎo)管置入主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈開口部，并用導(dǎo)絲配合開通病變段，以導(dǎo)絲跨越閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端作為開通成功標(biāo)志，再用小直徑球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張后，置入管徑、長(zhǎng)度均適宜的金屬內(nèi)支架，造影顯示腸系膜上動(dòng)脈血流通暢即可。術(shù)中均經(jīng)動(dòng)脈注射肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022052）5 000 U進(jìn)行全身肝素化，術(shù)后皮下注射低分子肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130167），0.4 mL/次，2次/d，持續(xù)3～5 d，并給予口服拜阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021），100 mg/d，出院后繼續(xù)服用拜阿司匹林聯(lián)合口服硫酸氫氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542），75 mg/d，繼續(xù)聯(lián)合抗血小板3～6個(gè)月。

1.4 ?觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后1個(gè)月后對(duì)兩組進(jìn)行療效評(píng)估，分為顯效：治療后CTA顯示血管完全再通（狹窄<30%），分支血管灌注良好，且患者腹痛等臨床癥狀及陽(yáng)性體征消失;有效：治療后CTA顯示血管部分再通（狹窄30%～70%），末梢血管網(wǎng)不豐富，患者腹痛等臨床癥狀有所緩解，陽(yáng)性體征減輕或局限;無(wú)效：治療后CTA顯示血管未通，患者腹痛等臨床癥狀即陽(yáng)性體征無(wú)改善或加重，腹膜刺激征仍存在，甚至死亡?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[5]。

②對(duì)比分析兩組血管再通率情況?？傇偻?（完全再通例數(shù)+部分再通例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

③對(duì)比兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)，抽取空腹靜脈血5 mL，低速離心，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELLSA）檢測(cè)血清D- 二聚體水平，檢測(cè)試紙來自上海酶聯(lián)有限公司;采用紅細(xì)胞壓積測(cè)定儀 （型號(hào)：STS-6100）檢測(cè)紅細(xì)胞比容（HCT）水平;采用毛細(xì)管黏度法測(cè)量血漿黏度及全血黏度。

④隨訪12個(gè)月，記錄兩組患者病死率。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?臨床療效

觀察組總有效率（92.00%）高于對(duì)照組（64.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?血管再通

觀察組血管再通率（96.00%）高于對(duì)照組（64.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?血液流變學(xué)指標(biāo)

兩組治療后血漿黏度、全血黏度、HCT、D- 二聚體值均小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ?病死率

觀察組病死率（4.00%）低于對(duì)照組（32.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 ?討論

腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病是指由于腸系膜動(dòng)脈的急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻，其發(fā)病原因包括腸系膜上動(dòng)脈栓塞及腸系膜上動(dòng)脈血栓形成，其中以腸系膜上動(dòng)脈栓塞較多見，栓塞主要來源于心臟，如心房纖顫、室壁瘤等。其發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速，臨床對(duì)該疾病的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，以及腹部CT增強(qiáng)或腸系膜動(dòng)脈造影等檢查，其誤診率及病死率均較高，因而需早期診斷，及早治療。但該病一旦發(fā)病多為急重，外科處理相對(duì)棘手，若處理不當(dāng)，可危及患者生命安全。因此，選擇合適的治療方法對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病患者有著重要意義。

近年來，經(jīng)導(dǎo)管溶栓及支架植入術(shù)逐漸應(yīng)用于血管疾病的治療中，且已受到患者及家屬的廣泛關(guān)注。故該研究針對(duì)腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病的發(fā)病特點(diǎn)，回顧分析在該院分別接受經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療與支架植入術(shù)治療的腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病患者的臨床資料，其研究資料結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率92.00%高于對(duì)照組64.00%，且觀察組血管再通率96.00%高于對(duì)照組32.00%。這與龐永平[6]研究結(jié)果一致，其研究顯示，支架置入組血管再通率94.44%，而球囊擴(kuò)張溶栓組再通率僅為75%，且支架置入組臨床療效總顯效率88.89%高于球囊擴(kuò)張溶栓組68.75%。由此可見，支架植入術(shù)治療的臨床效果較為顯著。分析其原因?yàn)椋幬锶芩榻槿爰夹g(shù)，在解決動(dòng)脈狹窄、閉塞方面有良好的臨床療效，但藥物溶栓主要作用于預(yù)防和組織繼發(fā)血栓形成，其治療療程相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)缺血糾正較緩慢。而支架植入術(shù)主要利用支架的徑向張力將撕裂的內(nèi)膜黏附在動(dòng)脈壁上，可有效恢復(fù)血管再通暢，以增強(qiáng)治療療效。此外，該研究結(jié)果還顯示，觀察組血漿黏度、全血黏度、HCT、D- 二聚體值小于對(duì)照組，且治療后病死率較低。其中D- 二聚體結(jié)果顯示與楊春梅等[7]研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果顯示，術(shù)后介入治療組D二聚體水平均對(duì)照組。分析其原因?yàn)?，D-二聚體是血管高凝及纖溶亢進(jìn)分子標(biāo)記物，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷或血管內(nèi)凝血等情況發(fā)生，使得該指標(biāo)水平升高。而研究表明治療后兩組D-二聚體水平均明顯降低，但相比而言觀察組效果更為顯著。此外，經(jīng)導(dǎo)管溶栓是針對(duì)各種原因引起的靜脈或動(dòng)脈血管血栓引起的缺血性疼痛疾病的一種手術(shù)，治療過程主要是通過直接將導(dǎo)管放置于血栓或接近血栓處，經(jīng)導(dǎo)管注入溶解血栓藥物，如尿激酶等，可通過藥物作用將血管栓子溶通，使動(dòng)脈血供得到恢復(fù)，進(jìn)而降低血漿黏度及全血黏度水平，以達(dá)到開通血管的目的[8]。但總?cè)芩〞r(shí)間不宜超過5 d，若溶栓時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致腸缺血壞死，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此若經(jīng)過大劑量的溶栓藥物治療后，血栓溶解不完全或癥狀加重，則需交由外科處理。而支架植入術(shù)屬于血管內(nèi)治療，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、療效高等優(yōu)點(diǎn)，以盡可能小的創(chuàng)傷獲得同樣甚至更高的療效。在手術(shù)過程中，利用血管造影、穿刺、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張形成及內(nèi)支架置入等技術(shù)，使狹窄、閉塞的血管擴(kuò)張，以達(dá)到再通的目的，從而提高血管再通率[9]。同時(shí)支架置入成功后，病變的腸系膜動(dòng)脈管徑可即刻恢復(fù)，血流也隨之增加，進(jìn)而緩解或消除臨床癥狀，減少病死率的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管溶栓及支架植入術(shù)均可有效治療腸系膜上動(dòng)脈缺血性疾病，但相比而言，支架植入術(shù)的臨床療效較高，可有效提高血管再通率，迅速恢復(fù)腸道血流，降低病死率。

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（收稿日期：2020-08-07）