余燕平 楊仙姬 李龍鳳 黎燕清 何梅玉

【摘要】目的：總結(jié)基于多學(xué)科診療（MDT）模式下的7例新生兒體外膜肺氧合（ECMO）支持中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床護(hù)理提供借鑒。方法：對2015年1月至2020年7月收治的患有急性呼吸衰竭的7例危重新生兒，從 ECMO 治療前、運(yùn)行期間、ECMO 撤離后三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果：1例新生兒因堵管治療失敗，其余6例均治愈出院。ECMO 治療期間，未出現(xiàn)低體溫、導(dǎo)管滑脫、壓瘡等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：基于 MDT 模式下的 ECMO 支持前、ECMO 運(yùn)行期間以及 ECMO 撤離后三個環(huán)節(jié)的配合及規(guī)范化護(hù)理，能節(jié)省患兒搶救時間并減少 ECMO 治療的護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，是新生兒 ECMO 支持成功的重要保障。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科診療模式;新生兒;體外膜肺氧合;護(hù)理

【中圖分類號】R722.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）22-0173-02

體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備，將靜脈血從靜脈引流到體外，經(jīng)人工膜肺氧合后再用血泵將血液灌入體內(nèi)。運(yùn)用該技術(shù)能使心臟和肺臟得到充分休息，增加心輸出量，改善全身循環(huán)灌注，為心肺功能的恢復(fù)贏得時間，臨床上主要用于呼吸功能不全和/或心臟功能不全的支持[1]。相對成人和兒童，新生兒呼吸疾病采用體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO）支持預(yù)后最佳，平均存活率達(dá)74%[2]。我科自2015年開始運(yùn)用此技術(shù)于急性呼吸衰竭的危重新生兒救治，現(xiàn)將2015年1月至2020年7月我科收治的7例患有急性呼吸衰竭的危重新生兒 ECMO治療中的護(hù)理體會總結(jié)如下，為臨床護(hù)理提供借鑒：

1對象與方法

1.1研究對象

嚴(yán)格按照新生兒 ECMO治療標(biāo)準(zhǔn)，排除新生兒ECMO治療禁忌癥，篩選出患有急性呼吸衰竭的7例危重新生兒，其中男6例，女1例;出生日齡1～3 d;孕周35～40+5W，其中1例早產(chǎn)兒，6例足月兒;出生體重2.68～3.58 kg;5例胎糞吸入綜合征（MAS）合并持續(xù)肺動脈高壓，2例急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），使用肺表面活性物質(zhì)和高參數(shù)機(jī)械通氣救治后，效果欠佳，患兒家屬同意使用ECMO并簽署知情同意書，詳見表1。

1.2治療方法及置管部位

均采用靜脈-動脈（V-A）ECMO治療模式，其中，1例 MAS新生兒為股靜脈-股動脈置管，其余6例MAS 及 ARDS 新生兒為右頸內(nèi)靜脈-頸總動脈置管，如圖1所示。

1.3護(hù)理

1.3.1 ECMO前的準(zhǔn)備

（1）人員準(zhǔn)備?；诙鄬W(xué)科診療（MDT）模式下，組建新生兒 ECMO 團(tuán)隊(duì)，由 NICU 醫(yī)護(hù)、手術(shù)麻醉科醫(yī)護(hù)、血管外科醫(yī)生組成。ECMO治療方案確立后， NICU 醫(yī)生和護(hù)士主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)工作、 ECMO治療前各項(xiàng)準(zhǔn)備、 ECMO 實(shí)施期間監(jiān)護(hù)及患兒管理，血管外科負(fù)責(zé)ECMO 置管及 ECMO 撤離時傷口縫合，手術(shù)麻醉科負(fù)責(zé)ECMO置管配合及設(shè)備、管路維護(hù); ECMO治療期間， NICU 護(hù)士全程實(shí)施一對一特級護(hù)理。

（2）物品準(zhǔn)備。 NICU 備遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺（或長頸鹿暖箱）、多功能心電監(jiān)護(hù)儀及壓力傳感器、搶救車、除顫儀、 ECMO儀器及管路、手術(shù)無影燈、床邊ACT檢測儀器、微量泵、空氧混合吸氧裝置、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引裝置、輸血器、防壓瘡用水袋等。手術(shù)室備ECMO 管路置入時血管切開用物。

（3）患兒準(zhǔn)備。①患兒一般準(zhǔn)備：患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺（或長頸鹿暖箱），溫度探頭置于其腹部，調(diào)節(jié)體溫36.5℃;剃除患兒頭發(fā)，妥善固定氣管導(dǎo)管，留置F6或 F8號胃管并禁食，停留尿管。ECMO治療前，采集患兒血標(biāo)本，查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，配2個單位懸浮紅細(xì)胞用于 ECMO 管路預(yù)充[3]。②建立血管通路：在ECMO 治療開始前停留外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）或臍靜脈導(dǎo)管，建立兩條靜脈通道;行兩處外周動脈置管，一處接壓力傳感器監(jiān)測患兒有創(chuàng)血壓，另一處接無針正壓接頭采取血本用，其中右上肢受體外氧合影響較大，影響血?dú)庋醴謮航Y(jié)果，因此，該位置置管處不宜用于抽取血標(biāo)本。

（4）置管前配合。墊高患兒肩膀，保持頭部后仰并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露右側(cè)頸部。配合麻醉師采用10 mg肝素鈉原液加入500 mL生理鹽水行管路預(yù)充，連接空氧混合吸氧裝置。按醫(yī)囑配置咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、肝素抗凝處理。配置血管活性藥物，以便發(fā)生低血壓時使用。

（5）置管。嚴(yán)格按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，密切心電監(jiān)護(hù)下，由手術(shù)室護(hù)士配合血管外科醫(yī)生于床邊置入ECMO管路， NICU 護(hù)士提供臺下巡回配合。

1.3.2 ECMO期間的護(hù)理

（1）管道護(hù)理。①適當(dāng)鎮(zhèn)靜并約束患兒，松緊度以可伸入1手指為宜。②妥善固定ECMO管路，外科縫線固定穿刺處導(dǎo)管，穿刺處墊無菌棉墊，予3M加壓膠布固定;用血管鉗將 ECMO管路妥善固定于輻射臺床沿。③每小時檢查管路有無氣泡和血栓，各連接處是否穩(wěn)固緊密[4]。④嚴(yán)禁在管路內(nèi)加藥、輸液及抽取血標(biāo)本，防止發(fā)生空氣栓塞。⑤注意管路的其它異常情況，如氧合器有無冒泡、管路有無異常震動及其它報(bào)警情況。7例新生兒，均未出現(xiàn)脫管，1例股靜脈-股動脈置管患兒出現(xiàn)堵管，可能與新生兒股靜脈血流量小有關(guān)[5]，1例氧合器冒泡后麻醉科予以更換。

（2）血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患兒心率、心律、有創(chuàng)血壓，記錄血管活性藥物劑量，根據(jù)血流動力學(xué)及組織灌注情況調(diào)節(jié)血管活性藥物用量。

（3）呼吸、氧合的觀察。動態(tài)監(jiān)測患兒動脈血氧分壓、二氧化碳分壓，監(jiān)測患兒導(dǎo)管前、后外周血氧飽和度、 ECMO 動脈管路及靜脈管路的顏色，根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)氧合吸氧濃度。防止體外氧合的吸氧管路打折或松脫，確保氧合效果。

（4）氣道護(hù)理。①ECMO運(yùn)行期間，將機(jī)械通氣模式參數(shù)下調(diào)，肺處于“休息”狀態(tài)，但需確保正常肺通氣量。②按需吸痰，吸痰壓力80～100 mmHg，吸痰動作應(yīng)輕柔，忌鼻腔內(nèi)吸引導(dǎo)致出血不止。發(fā)生肺出血時，減少吸痰頻次。③做好氣道濕化管理，吸入氣體溫度37℃。

（5）凝血功能的監(jiān)測及出血的觀察。①ECMO運(yùn)行初期，每小時監(jiān)測ACT，調(diào)整肝素用量使ACT 保持在180～220 s，穩(wěn)定后2～3h 監(jiān)測一次。監(jiān)測血小板，使其維持在100×109/ L 以上， APTT維持在80～100 s[6-7]。7例患兒肝素用量在5～50 U/（kg·h）。②觀察患兒傷口、各穿刺口、痰液、引流液有無出血現(xiàn)象。傷口處出血予無菌棉墊及彈力膠布加壓止血。

（6）皮膚護(hù)理。 ECMO管道置入體內(nèi)部分為金屬管道，在頜下及顳部下方墊無菌棉墊;每小時軸線翻身，在皮膚受壓處涂賽膚潤輕柔按摩1 min，部分區(qū)域貼水膠體敷料保護(hù)，防止壓力性損傷[8]。

（7）預(yù)防感染。嚴(yán)格手衛(wèi)生及無菌操作，定時更換傷口敷料;遵醫(yī)囑使用抗生素;抬高床頭大約15°左右，每4 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[9];實(shí)施保護(hù)性隔離，限制探視，避免交叉感染。

（8）體溫管理。每2 h 監(jiān)測患兒體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)水箱溫度?；純后w溫過低可調(diào)節(jié)水箱溫度至37.5℃～38℃。

（9）營養(yǎng)管理。 ECMO 治療初期24～48 h予禁食，采用完全胃腸外營養(yǎng)防止患兒壞死性小腸結(jié)腸炎。禁食期間，每8 h監(jiān)測患兒微機(jī)血糖。治療中后期，患兒無胃部出血，可逐步開始喂養(yǎng)，首選母乳喂養(yǎng)。

1.3.3 ECMO撤離后的護(hù)理

（1）氣道管理。撤離呼吸機(jī)后，予呼氣末正壓通氣（CPAP）期間，保持管道的密閉及氣道壓力，每班檢查鼻中隔皮膚及黏膜，涂抹賽膚潤，預(yù)防壓力性損傷。

（2）喂養(yǎng)護(hù)理?；純撼冯x氣管導(dǎo)管后，大多存在不同程度喂養(yǎng)困難，喂養(yǎng)時先予口服，不足時再鼻飼，注意觀察患兒吸吮、吞咽功能，對于吸吮吞咽功能低下者，可給予安慰奶嘴非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練及口腔運(yùn)動干預(yù)，1周左右均能自行吮奶。

（3）傷口護(hù)理。 ECMO管道撤除后，觀察傷口有無滲血、滲液，局部皮膚有無壞死，每日換藥。其中1例出現(xiàn)置管處皮膚瘀紫，予水膠體敷料粘貼，3天后瘀紫消退。

2結(jié)果

ECMO治療期間，未發(fā)生低體溫、導(dǎo)管滑脫、壓瘡等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，6例新生兒治愈出院，僅1例在行ECMO 支持后22h因堵管治療失敗，家屬放棄重新置管，患兒搶救無效死亡。

3討論

3.1新生兒ECMO置管血管的選擇和特點(diǎn)

7例ECMO支持患兒，1例應(yīng)用股靜脈-股動脈置管治療22 h后因堵管治療失敗，可能與新生兒股動靜脈管腔小血流量小有關(guān)，其余6例應(yīng)用右頸內(nèi)靜脈-頸總動脈置管治愈出院，故V-A模式下右頸內(nèi)靜脈-頸總動脈置管在急性呼吸衰竭的新生兒 ECMO 支持中有較好效果。

3.2新生兒ECMO護(hù)理要點(diǎn)

對于患有急性呼吸衰竭的危重新生兒，經(jīng)過呼吸機(jī)支持治療效果欠佳時，應(yīng)及時做好ECMO支持前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，爭取搶救時間; ECMO期間，做好管道管理，減少非計(jì)劃拔管以及堵管;血流動力學(xué)監(jiān)測，關(guān)注患兒的生命體征變化，及時進(jìn)行調(diào)整，保證患兒處于正常狀態(tài);氧合監(jiān)測，及時調(diào)整患兒的氧合濃度，確保氧合效果;凝血功能的監(jiān)測及出血的觀察，減少患兒的出血現(xiàn)象，避免因?yàn)槌鲅鹣嚓P(guān)的并發(fā)癥;氣道管理，及時調(diào)整通氣模式，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生;皮膚護(hù)理，正確翻身，避免壓瘡;預(yù)防感染及體溫管理，觀察患兒是否出現(xiàn)感染，及時進(jìn)行治療;營養(yǎng)管理，根據(jù)患兒具體情況，制定正確的營養(yǎng)支持方式，保證腸道功能。

綜上所述，MDT多學(xué)科診療模式下的ECMO支持前、ECMO運(yùn)行期間以及撤離ECMO后三個環(huán)節(jié)的管理和護(hù)理，能節(jié)省患兒搶救時間并減少ECMO治療的護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，是新生兒ECMO支持成功的重要保障。

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（收稿日期：2021-05-08）