張艷碧 謝玲姣 劉嘉敏

【摘要】目的：探討錐形束 CT（CBCT）在下頜前磨牙復(fù)雜根管形態(tài)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，為臨床治療下頜前磨牙提供參考依據(jù)。方法：從2019年6月至2020年9月，選擇了100名來中山市人民醫(yī)院行 CBCT 影像檢查的患者，包括264顆下頜第一前磨牙（其中包括重復(fù)的圖像）。采用Vertucci分類法對(duì)根管解剖形態(tài)進(jìn)行分型。結(jié)果：下頜第一前磨牙的平均長(zhǎng)度為（22.09±0.92）mm，最長(zhǎng)為28.54 mm，最短為16.03 mm，牙根平均長(zhǎng)度為（15.42±1.29）mm，最長(zhǎng)為20.24 mm，最短為11.39 mm。下頜第一前磨牙中單根管203顆，占76.89%，雙根管47顆，占17.80%，三根管4顆，占1.52%， IX 型根管10顆，占3.79%，下頜第一前磨牙大多為單根管，其中一些為多根管。結(jié)論：CBCT放射劑量較小，其分辨率清晰，且具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，掃描的圖像真實(shí)性較高，操作便捷，呈現(xiàn)出的三維立體圖像更加直觀，適合于大樣本量研究，可為臨床提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】CBCT;下頜前磨牙;根管形態(tài);根尖分叉

【中圖分類號(hào)】R78【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）22-0210-02

臨床上，下頜前磨牙根管治療失敗的原因在于下頜前磨牙根管數(shù)多，而根管遺漏是治療失敗的關(guān)鍵。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[1-2]，下頜前磨牙根管形態(tài)十分復(fù)雜，其中多根的發(fā)生率較高，對(duì)于根管治療其難度較大。傳統(tǒng)對(duì)于根尖X線投照的角度為頰舌向，因此，可以很容易地觀察到牙齒和周圍組織的近中、遠(yuǎn)中結(jié)構(gòu)，但不能清楚地觀察到頰舌結(jié)構(gòu)[3]。最近幾年，三維重建技術(shù)的不斷進(jìn)步，尤其是錐形束CT（CBCT），對(duì)研究根管形態(tài)提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持手段[4]。本文研究通過 CBCT圖像，對(duì)下頜第一前磨牙的牙根數(shù)、根管數(shù)分布以及根管形態(tài)進(jìn)行了探討，旨在更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)下頜第一前磨牙的牙根和根管變異情況，為臨床診治提供了可靠的參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

從2019年6月至2020年9月，選擇100例來中山市人民醫(yī)院接受治療并進(jìn)行 CBCT影像檢查的患者，其中包含264顆下頜第一前磨牙。100例患者中，男44例，女56例，年齡16～74（40.13±10.13）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無牙齲和牙體缺損;（2）無任何充填體和修復(fù)體;（3）無根尖周病;（4）無根管治療既往史：（5）無牙根內(nèi)外吸收以及根管鈣化等;（6）CBCT 攝片清晰。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療依從性差;（2）惡性腫瘤;（3）精神和認(rèn)知障礙;（4）存在血液、免疫系統(tǒng)疾病;（5）中途退出研究者。1.2方法

患者保持站立位，上前牙與下前牙咬于定位槽中，法蘭克福平面、中線與定位線重疊，圖像掃描采用sinoradorthophos xg3d 口腔 CT。掃描野為180 mm ×180 mm。掃描條件為管電流8 mA，管電壓64 kV。曝光時(shí)間為14 s，用CT 圖像處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，形成水平、冠狀、矢狀和三維重建圖像。重建的圖像層厚2 mm。 Led 顯示屏分辨率1920×1024。測(cè)量并記錄264顆下頜第一前磨牙的牙根數(shù)、長(zhǎng)度、根管數(shù)、根管形態(tài)等。牙齒和牙根長(zhǎng)度的測(cè)量級(jí)根管分歧位置的確定，于冠狀面采用圖像處理軟件提供的測(cè)量工具測(cè)量牙尖到根尖的距離作為齒長(zhǎng)，牙釉質(zhì)-牙骨質(zhì)邊界到根尖的距離為牙根長(zhǎng)度。測(cè)量牙釉質(zhì)-牙骨質(zhì)邊界至根管分叉處的距離，確定根管分叉的位置。如果牙根數(shù)為根尖分叉大于根長(zhǎng)的1/4～1/3，則視為兩個(gè)獨(dú)立的牙根。

1.3根管分類

采用Vertucci分類法對(duì)根管解剖形態(tài)進(jìn)行分型，Ⅰ（1-1）型為由髓腔延伸至根尖孔的單一根管;Ⅱ（2-1）型為2個(gè)分開的根管離開髓腔，再合為一個(gè)根管，根尖為一個(gè)根尖孔;Ⅲ（1-2-1）型為一個(gè)根管離開髓腔，后分為2個(gè)，再合成一個(gè)，根尖為一個(gè)根尖孔;Ⅳ（2-2）型為2個(gè)分開的根管從髓腔延伸至根尖，根尖為2個(gè)根尖孔;Ⅴ（1-2）型為一個(gè)根管離開髓腔，后分為2個(gè)，根尖為2個(gè)根尖孔;Ⅵ（2-1-2）型為2個(gè)分開的根管離開髓腔，后合為1個(gè)，再分成2個(gè)，根尖為2個(gè)根尖孔;Ⅶ（1-2-1-2）型為1個(gè)根管離開髓腔，后分為2個(gè)，再合成1個(gè)，再分成2個(gè)，根尖為2個(gè)根尖孔;Ⅷ（3-3）型為由髓腔延伸至根尖孔的3個(gè)獨(dú)立根管;Ⅸ型（雙根雙根管）為頰舌2根或近遠(yuǎn)中2根內(nèi)各有1個(gè)根管，從髓腔延伸至根尖，分別為1個(gè)根尖孔;Ⅹ型（其他）為不能歸為上述類型;另外發(fā)現(xiàn)5種多根管形態(tài)不在其分型范圍分別為3-3-2，3-5-3，4-2-1，1-2-2，2-1-3-1，3-4-2-1。

1.4圖像閱讀

由一位有經(jīng)驗(yàn)的口腔科醫(yī)生和一位放射科醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行。首先，在水平位置觀察下頜第一前磨牙的牙根和根管數(shù);其次，通過冠狀位、矢狀位和三維重建圖像觀察根管形態(tài)，再采用Vertucci分類法對(duì)根管進(jìn)行分型。若口腔醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)師圖像閱讀時(shí)存在意見分歧，一位副主任醫(yī)師再次閱讀圖像以確定最終結(jié)果。

1.5觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)所有患者的牙根和根管數(shù)以及根管分型比例。

2結(jié)果

2.1牙根和根管數(shù)

下頜第一前磨牙的平均長(zhǎng)度為（22.09±0.92）mm，最長(zhǎng)為28.54 mm，最短為16.03 mm，牙根平均長(zhǎng)度為（15.42±1.29）mm，最長(zhǎng)為20.24 mm，最短為11.39 mm。下頜第一前磨牙中單根管203顆，占76.89%，雙根管47顆，占17.80%，三根管4顆，占1.52%，Ⅸ型根管10顆，占3.79%，下頜第一前磨牙大多為單根管，其中一些有多根管。多根管下頜第一前磨牙牙釉質(zhì)-牙骨質(zhì)邊界至根管分叉位置的平均距離為（7.89±1.06）mm。根管分叉位置在根中部或根尖的三分之一處，且根中三分之一處者更多，見表1。

2.2根管分型

在根管形態(tài)上，Ⅰ型根管占下頜第一前磨牙的70.45%，其次是Ⅴ型根管，占17.42%;Ⅸ型根管的發(fā)生率也較高，為1.52%，下頜第一前磨牙根管形態(tài)以單根管I型為主，多根管以 V型根管較多，見表2。

3討論

對(duì)根管形態(tài)進(jìn)行全面掌握，了解其變異情況，有助于在根管治療的過程中進(jìn)行精準(zhǔn)的根管探查，這是保證根管治療不失敗的關(guān)鍵[5]。本文研究中患者的年齡在16～74歲，由于下頜第一前磨牙牙根發(fā)育不全，16歲以下患者的根管形態(tài)可能存在一些異常。264顆下頜第一前磨牙平均長(zhǎng)度為（22.09±0.92）mm，平均根長(zhǎng)為（15.42±1.29）mm。國(guó)內(nèi)研究人員對(duì)中國(guó)人下頜第一前磨牙的平均長(zhǎng)度進(jìn)行了測(cè)量為20.9 mm，牙根平均長(zhǎng)度為12.3 mm[6]。

本文研究是按戴德華[7]等的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)下頜第一前磨牙的牙根數(shù)進(jìn)行確定的，即根尖分叉>根長(zhǎng)1/4-1/3者被認(rèn)定為2個(gè)獨(dú)立牙根，根尖分叉>根長(zhǎng)1/4-1/3者均可在下頜前磨牙根近中面看到一個(gè)V形槽，即存在根尖分叉的情況，此變異結(jié)構(gòu)被認(rèn)定為從單根到多根牙的過渡類型也叫托馬斯根。下頜第一前磨牙大多數(shù)為單根，此研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果基本一致。然而國(guó)外研究者在伊朗人下頜第一前磨牙根管形態(tài)的研究中發(fā)現(xiàn)，下頜第一前磨牙單根牙占86.4%，雙根占13.6%[8]。導(dǎo)致研究結(jié)果存在差異的原因可能在于種族的差異。

本文研究中下頜第一前磨牙中單根管203顆，占76.89%，雙根管47顆，占17.80%，三根管4顆，占1.52%， IX 型根管10顆，占3.79%。從根管形態(tài)來看，下頜第一前磨牙中I型占70.45%;其次為V型，占17.42%; IX型根管的發(fā)生率也較高，為1.52%，下頜第一前磨牙根管形態(tài)以單根管I 型為主，多根管以V型根管較多。此研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外其他研究學(xué)者的研究結(jié)果基本一致，針對(duì)單根管和多根管的發(fā)生率，其研究結(jié)果也存在不同之處，國(guó)外研究學(xué)者在臺(tái)灣人下頜第一前磨牙根管形態(tài)的研究中發(fā)現(xiàn)下頜第一前磨牙的單根管發(fā)生率超過了50%，國(guó)外研究學(xué)者指出在伊朗人中下頜第一前磨牙的單根管68.1%，雙根管31.9%。造成這些差異的原因可能與樣本量和地區(qū)差異有關(guān)[9]。本文研究也僅發(fā)現(xiàn)了1例這類型的V型根管，并且是雙根的。然而無論是頰舌方向雙根管還是近遠(yuǎn)中方向雙根管，其下頜第一前磨牙的根管分叉大部分位于牙根中下段。由于根管分叉大部分位于牙根中下段，故下頜第一前磨牙具有同一根管口進(jìn)入多個(gè)根管的特征，部分根管與主根管偏離較大，上牙冠舌側(cè)傾斜，使器械容易進(jìn)入頰根管，繼而造成根管遺漏[10]。

本文研究發(fā)現(xiàn)下頜第一前磨牙雙根管大部分是頰舌方向分布，故X線投照的角度為頰舌向者通常會(huì)呈現(xiàn)出單根管圖像。然而這類型的下頜第一前磨牙的X線片具有一個(gè)特點(diǎn)：根管的圖像于牙根中央、根尖1/3處，分叉角變窄直到消失。當(dāng)下頜第一前磨牙X線片出現(xiàn)此情況時(shí)，需注意可能存在雙根管，可采用CBCT 進(jìn)一步確認(rèn)。CBCT放射劑量較小，其分辨率清晰，且具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，掃描的圖像真實(shí)性較高，操作便捷，呈現(xiàn)出的三維立體圖像更加直觀，適合于大樣本量研究，可為臨床提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2021-02-01）