文/葉圣龍

關(guān)于腫瘤治療現(xiàn)狀，一直引發(fā)著社會廣泛關(guān)注，在醫(yī)務(wù)人員群體中更是引起了非常激烈的討論，其中很多的問題也引發(fā)各個層面的反思。跨適應(yīng)癥用藥，新藥的選擇，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)前的經(jīng)驗治療，“偽”知情同意……每一個點都在觸動社會敏感的神經(jīng)，不乏涉及倫理的爭議。

其中，最關(guān)注的就是診療過程中醫(yī)患溝通以及知情同意的問題，其實也是所有臨床診療過程中的一個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

回到理論，醫(yī)患關(guān)系有其特征：以醫(yī)療活動為中心，以維護患者健康為目的，是一種幫助性的人際關(guān)系，是以患者為中心的人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系中“患者為中心”，以“治療疾病”為相對單純的目的，肯定了患者被尊重、知情同意、隱私受保護、監(jiān)督醫(yī)療行為的權(quán)利。

作為醫(yī)務(wù)工作者，我們需要明確很重要的一點，醫(yī)患雙方地位是平等的，這一點也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四大基本原則中“公正原則”和“尊重原則”在臨床實踐中的重要體現(xiàn)。但因為醫(yī)學(xué)較強的專業(yè)性，醫(yī)患雙方在專業(yè)信息及知識背景上具有不對等的特征，使得醫(yī)生成為醫(yī)患關(guān)系的主要影響者，在生物-心理-社會復(fù)合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變下，良好醫(yī)患關(guān)系將保障醫(yī)療活動順利開展，同時可以調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，利于診療正確決策及減輕患者的痛苦。

醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程，也是人類從認識到實踐再到認識的螺旋式上升的過程，因此發(fā)展的過程中每一個階段都存在必然的局限性。我們需要認識到我們提供的醫(yī)療資源具有的局限性，也需要通過充分的知情向患者及家屬解釋，這將有助于合理預(yù)期的建立，對診療過程更為理性。

需要辯證理解和認識醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的“有利原則”和“不傷害原則”。

有利原則是指把有利于患者健康放在第一位并切實為患者謀利益的倫理原則。這是“醫(yī)乃仁術(shù)”的根本前提，也是醫(yī)學(xué)事業(yè)的根本追求。但正如認知的改變和進化，不同時期的“有利”措施不盡相同，甚至存在相反，因此要求“與時俱進”。

不傷害原則解讀為杜絕有意和責(zé)任傷害；防范無意但可知的傷害，把可控傷害降到最低程度；不濫用輔助檢查、藥物及實施手術(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療常規(guī)應(yīng)用中不乏有創(chuàng)的檢查及操作，存在副作用的藥物及治療手段，因此不存在絕對的“不傷害”。作為患者及家屬應(yīng)該理性認識到不打針、不吃藥、不檢查的“神醫(yī)”無非是騙子的噱頭。同時作為醫(yī)務(wù)人員也要清楚，不能以“不傷害”為理由，放棄積極必要的診治、推卸醫(yī)療責(zé)任、不作為，一些時機更需要敢于“冒險”。由此可見，辯證理解和認識有利原則與不傷害原則，對于醫(yī)務(wù)人員，就需要錘煉專業(yè)理論，以準確把握指征，提供診療，其背景更是對醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)素質(zhì)、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展與終身學(xué)習(xí)能力的要求。

基于上述理論，在倫理原則的指導(dǎo)和約束下，接診患者構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系，對病情做出基于專業(yè)的判斷，制定相應(yīng)的診療方案并實施。在這個過程之中，有一個非常重要的環(huán)節(jié)，就是醫(yī)患溝通的過程，醫(yī)患溝通更是一個體現(xiàn)生物-心理-社會諸多因素的環(huán)節(jié)。

如果要求概括臨床實際工作中醫(yī)患溝通的內(nèi)容與內(nèi)涵，我總結(jié)為：目前診斷，目前的主要疾病（包括疾病的特點、存在和潛在的風(fēng)險，可能的轉(zhuǎn)歸結(jié)局），診療的計劃（包括診療措施、相應(yīng)費用、實施方式、潛在的風(fēng)險以及針對風(fēng)險我們的預(yù)案和措施）。此外在病情變化時、出現(xiàn)醫(yī)療差錯、事故或不良事件時，存在爭議糾紛時會增加相應(yīng)的溝通。

但是醫(yī)患溝通中還有非常特殊的一種情況，就是關(guān)于臨床診療方案的選擇。不同于心理咨詢的“助人自助”原則——咨詢者不提供選擇的傾向性，幫助來訪者自己找到答案。臨床診療工作正是因為具有“信息的不對等”性質(zhì)，如果只是簡單地要求患者及家屬自行選擇，是臨床醫(yī)生在某種意義上的失職。

我們的“知情同意”在很多情景，包括涉及糾紛及司法介入的案例中是非常沉重的。首先要強調(diào)溝通過程中，醫(yī)生對有利原則的堅持。

比如非常經(jīng)典且經(jīng)常發(fā)生的案例：某人因“急性胸痛”急診就診，臨床高度懷疑“急性心肌梗死”，診療上建議急診導(dǎo)管介入溶栓治療，患者及家屬不以為意，拒絕手術(shù)，盡管醫(yī)生苦口婆心告知有性命之虞，仍固執(zhí)己見，覺得是大夫危言聳聽，甚至拒絕簽字了解病情及風(fēng)險，拒絕手術(shù)，要求離院，但最后，出院后病情加重死亡。

類似的案例，即使患者簽字存證，當事醫(yī)生事后恐怕也難逃“是否充分知情告知”的指摘，且不談類似的情況醫(yī)生是否委屈或者應(yīng)該如何免責(zé)；暫且為了避免犧牲生命的悲劇結(jié)局，圍繞醫(yī)患溝通，更值得我們思考，堅持有利原則，同時就是提升我們的溝通方式、溝通的效率。話術(shù)即藝術(shù)，談話前我們要設(shè)計溝通的預(yù)期、溝通的方式，甚至談話的語氣。盡管是萍水相逢，素昧平生，但危急的病情變化，醫(yī)生仍然責(zé)無旁貸地去考慮如何盡可能挽救“愚昧”，絕不可意氣用事、見死不救。

知情同意的初衷或者根本，是我們恪守的“有利原則”。基于專業(yè)角度，對于目前的治療決策，我們心中有順序和權(quán)衡：首先、其次、最起碼、無論如何也不應(yīng)該……

我們的談話也應(yīng)該有傾向性，在可以選擇的范圍中尊重患者的意愿。

由此另一個問題，所謂堅持“有利原則”，個人的判斷，基于經(jīng)驗、基于專業(yè)教育背景、基于區(qū)域診療技術(shù)等勢必存在主觀性和局限性，因此應(yīng)該強調(diào)監(jiān)督機制，比如臨床醫(yī)療過程，在具體實踐過程中應(yīng)該落實好三級查房制度，補充科室-院級-地區(qū)級等業(yè)內(nèi)的督導(dǎo)機制，行業(yè)內(nèi)及時更新和制定“什么是推薦”“什么是規(guī)范”“什么是紅線”等指導(dǎo)意見。

關(guān)注知情同意的過程，我們還應(yīng)該強調(diào)和關(guān)注其內(nèi)容。

對患者坦誠全面的交代，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尊重原則的體現(xiàn)。但是很多時候，限于患者的理解能力、個體實際，是否能夠承受所有的內(nèi)容，也是需要個體化設(shè)計的。我以為這個時候依舊強調(diào)有利原則。對于一個家庭經(jīng)濟拮據(jù)、已經(jīng)捉襟見肘的腫瘤終末期患者家庭，非要強調(diào)另有一種療程數(shù)十萬元的新藥，或可嘗試延長生命，結(jié)果導(dǎo)致這個已經(jīng)力竭的家庭，最終在無力嘗試這種藥物的悔恨和遺憾中送走患者，為生命的最后時刻再度蒙塵。這樣的過程，盡管尊重了患者家屬的“知情權(quán)”，但卻違背了有利原則，給患者及其親屬帶來額外的痛苦，盡管合法但不合情，不合格更不高明。

“醫(yī)患溝通中的該說與不該說”也是我臨床工作中時常困惑的話題——如果我是他的朋友，我一定不會告訴他真相。但作為醫(yī)生，我沒有隱瞞的權(quán)利，因為我不能侵犯他的知情權(quán)。但隨著臨床工作時間的增加，經(jīng)歷了各種情境下的溝通，漸漸地我發(fā)現(xiàn)其實并不矛盾，醫(yī)生的權(quán)威和值得信賴，不是依靠隱瞞和眾多善意謊言來實現(xiàn)的。

病情是現(xiàn)實，醫(yī)療因素之外：經(jīng)濟、家庭、工作等眾多社會因素對于選擇和決策的影響也是現(xiàn)實。這不是醫(yī)生的錯誤也不是患者的錯誤，它就是不完美的客觀現(xiàn)實世界，我們要做的不是創(chuàng)造一個理想的童話世界，而是陪著患者和他的家庭一起面對，一起選擇和接納最合理的那條道路，所謂的合理是“有利原則”下，綜合各種因素制定的個體化措施，因此，同一種病情，也可以千人千面。這也是醫(yī)生存在的價值。