文/王一方

近一段時間，醫(yī)療公益性問題的議論很多，僅從政治角度看，全心全意為人民服務是執(zhí)政黨的唯一宗旨，這就決定了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須強調(diào)公益性。因此，習近平總書記強調(diào)，無論社會發(fā)展到什么程度，我們都要毫不動搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上。

何為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性？仔細分析，可分為廣義與狹義兩種理解，廣義的公益性是國家衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)籌規(guī)劃中的公益性，指健康中國戰(zhàn)略指引下的“生命至上”意識，政府決策中的健康優(yōu)先思維；而狹義的公益性則是指醫(yī)療活動中的公益性，就是通常理解的醫(yī)療的保障性、福利性?！坝胁〖皶r看”而且“看病能負擔”，跟“看病不花錢”或“國家全負擔”的軍事共產(chǎn)主義的供給格局還是有所區(qū)別，背后是“保”與“包”的紛爭。

說到這，有人會列舉新冠肺炎疫情期間診療費絕大部分由財政負擔的事實來做廣延推理，既然疫情期間能做到，日常診療也就能做到。這個推理存在諸多疑問，一是疫情救治只是少數(shù)人群、短暫時間里、單一病種的應急醫(yī)療，屬于少數(shù)危難人群的定點救助；而慢?。ㄩL壽）時代的全民免費醫(yī)療則覆蓋全體國民，全疾病譜診療，如果精算費用，未來的醫(yī)療費用將是一個無法承受的天文數(shù)字。

毫無疑問，醫(yī)療公益性是一個現(xiàn)代國家治理現(xiàn)代化中的難點、痛點問題，其核心是尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的二元辯證規(guī)律，即公益性與市場性的對立統(tǒng)一，平衡好民生意愿（政府把民眾的健康系在心上，責任扛在肩上）與民粹訴求（期望不病不痛，長生不老，一旦生病，只要醫(yī)療獲益，把風險留給醫(yī)生，把代價留給國家）。全民政府與全包政府的張力，盡可能做到合理負擔，減少浪費，提高效率，如老百姓負擔太重，會造成民怨，繼而動搖執(zhí)政為民的法理基礎，如國家財政負擔太重，勢必壓垮國民經(jīng)濟的預算-支付體系，窒息經(jīng)濟活力，并造成新的過度醫(yī)療、醫(yī)療擠兌與衛(wèi)生資源浪費。

如何深入認識醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性問題的實質(zhì)，最大限度地拓展醫(yī)療公益性，需要置身于歷史的長河里去思考，歷史是智慧的銅鏡，在歷史的鏡像中，我們會清晰地看到三個公益性，慈善公益性、保險公益性、財政公益性，三箭齊發(fā)，互補、互生才是公益性的全貌。

慈善公益性

回望醫(yī)院的前世今生，醫(yī)院曾經(jīng)是教堂的附設機構。公元313年，基督教在羅馬成為合法宗教，救死扶傷成為基督教會慈善事業(yè)的重要組成部分，公元325年，基督教第一次大公會議（尼西亞會議）規(guī)定，凡建立教會之處必須要配備慈善場所，凡建教堂之處都要有醫(yī)護館舍。最早的醫(yī)院是巴勒斯坦地區(qū)的凱撒利亞主教巴西里烏斯（Basilius von Caesaria,329-379）在凱撒利亞城門旁邊建立了第一所基督教醫(yī)護所（醫(yī)院），后來蔓延至歐洲，法碧奧拉修女（Fabiola）在羅馬城，蘭德里主教（Landry）在巴黎也相繼建立起醫(yī)療護理所，進入中世紀，在歐洲大陸，凡教堂必有醫(yī)護所。

中國近代，一大批傳教士醫(yī)生來華辦醫(yī)，創(chuàng)辦于1835年的廣州“博濟醫(yī)院”，就是由美國傳教士伯駕（Peter Parker,1804-1888）創(chuàng)辦的。傳教士醫(yī)生一詞有兩重含義；一層是傳教（傳播福音），第二層是治病救人，對于皈依宗教的人士，常常給予免費的醫(yī)療服務。其實，在“免費”的背后有改變其信仰的訴求，傳教士醫(yī)生以免費（或低資費）醫(yī)療服務充當他們傳教的工具，早期的“施（舍）醫(yī)院”代表了“慈善公益性”，后來泛化到非宗教組織及個體。其內(nèi)幕比較復雜，既有這些機構/組織的公益性行為，也有個體的公益性行為，如當今社會的個人針對社會醫(yī)療專項或個體醫(yī)療窘境的慈善捐款，醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)療行為中的“劫富濟貧”（大夫為富人開具昂貴的野山參，燒炭服用，而對貧窮者則免費醫(yī)療）?，F(xiàn)代社會逐漸發(fā)展成為“慈善基金會”形式，成為企業(yè)家們“散財有道”的新途徑。今年百年院慶的北京協(xié)和醫(yī)院就是由美國石油大亨洛克菲勒財團的慈善基金援建的遠東模范醫(yī)院，更大的戰(zhàn)略訴求是在華培植親美情感。當然也有相對純粹的慈善捐助，只為個人、機構彰顯親社會道德及人格姿態(tài)的醫(yī)療專項慈善資助，譬如以某位影視明星、企業(yè)家冠名的“光明行（老年白內(nèi)障手術）”項目。不過，與國際成功經(jīng)驗（如梅奧醫(yī)院）相比，我們在吸引社會慈善基金捐助方面還有巨大潛力。

保險公益性

近現(xiàn)代醫(yī)療技術的長足進步，技術建制愈加豐滿，診所演變成現(xiàn)代醫(yī)院（綜合、?？漆t(yī)院），醫(yī)療技術的提升，吸引社會財富投資這個領域，醫(yī)療/衛(wèi)生經(jīng)濟學興起，醫(yī)院經(jīng)營管理成為一大主題，籌資方式變化，保險籌資成為主流，產(chǎn)生了共享互助的“保險公益性”。

現(xiàn)代保險制度發(fā)端于一位醫(yī)生的創(chuàng)意。1666年9月2日，倫敦城里一場大火整整燒了5天，過火面積占倫敦城總面積的83.26%；有13 200戶住宅被燒毀，財產(chǎn)損失達1 200多萬英鎊，20多萬人流離失所，無家可歸，火災造成的損失慘重，幸存者非?？释苡幸环N可靠的保障，以便對火災損失提供補償。有需求就一定會有滿足，聰明的牙醫(yī)巴蓬（Nicholas Barbon）1667年獨資設立保險營業(yè)處，辦理住宅火災險，在巴蓬的主顧中，有相當部分是倫敦大火后重建家園的人們。

生命是最寶貴，也是高貴的財富，財產(chǎn)保險很快拓展到人壽領域，壽險業(yè)蓬勃興起，而要保持長壽，不至于過早夭折，就必須致力維護投保者的健康，提供醫(yī)療、護理、養(yǎng)老保障服務，于是針對大病、重疾的醫(yī)療險、健康險、護理險（長期照護險）等險種便應運而生，編織成全方位、全要素、全生命周期的保障體系。如今，保險業(yè)擴大保險服務籌資，運用金融杠桿投資興辦醫(yī)院、養(yǎng)老院、體檢中心，為投保者提供更細微的健康、醫(yī)療、養(yǎng)老服務。

毫無疑問，就保險個體的獲益性而言，商業(yè)保險為投保者提供了超出保費投入的具有某種“公益性”特征的醫(yī)療、保健服務，很顯然，這一份公益性“給付”是建立在一定基數(shù)的投保群體，保費收支精算盈利的基礎之上，最大限度實現(xiàn)雙贏。以至于后來的政府由公共財政支出建構的醫(yī)療公益性體系很大程度上借鑒了這一“眾籌-共擔-共享-共濟”模式。在許多國家和地區(qū)，都是基于這個思路，在籌資方增加政府、受雇機構的出資比重，來建構普惠的健康醫(yī)療保障體系。

財政公益性

在工業(yè)革命之前，全世界的政府鮮有財政經(jīng)費承擔國民日常醫(yī)療給付的案例，遇災荒、瘟疫等非常時期，可能會以賑災的名義發(fā)放微薄的救濟款（含醫(yī)療補助金）。18世紀下半葉開始，社會主義思潮興起，各國政府扛起部分人民健康（民生）的責任，將稅收、財政收益的部分投入到公共衛(wèi)生與國民醫(yī)療保健事業(yè)之中，醫(yī)療開始作為公共產(chǎn)品向全民提供，加大政府投入，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。于是，財政給付從無到有，比重增加，產(chǎn)生了“財政公益性”。

在西方，推助政府注資改善公共衛(wèi)生治理的人是魏爾嘯（Rudolf Virchow,1821-1902），他不僅是細胞病理學的創(chuàng)始人，現(xiàn)代病理學的先驅，還是社會改革家。1848年初，他被奉派到西西里亞調(diào)查斑疹傷寒的流行情況，他把公眾健康惡化的原因歸咎于惡劣的社會不公，斥責政府失職，并呼吁社會治理，如改水，改廁，改善居住條件，消除饑餓與貧困。1883年，卑斯麥在統(tǒng)一的德意志帝國實行國營醫(yī)療保險，從此，政客們紛紛以“改善健康照護”的承諾作為競選政見。

新衛(wèi)生運動發(fā)端于新英格蘭。1842年，英國政府任命了一個調(diào)查委員會，專門收集分析衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1848年，英國通過第一部《公共衛(wèi)生法》（Public Health Act）。1867年9月，馬克思出版了《資本論》第一卷，書中最早提出了工業(yè)病理學的思想，它是馬克思醫(yī)療衛(wèi)生觀的一個重要側面，體現(xiàn)了鮮明的人本主義立場，強烈的公平正義訴求。

由于公共衛(wèi)生著眼于群體健康，必須由政府財政負擔成本，于是，早期財政公益性的主要承付項目是環(huán)境衛(wèi)生改善與傳染病防控。1911年，自由黨的財政大臣大衛(wèi)?L?喬治（David Lloyd George） 以德國卑斯麥的健保法為藍本，提出國家健康保險（National Insurance）法案，法案的主旨是國家為勞工階級提供健康保險，費用由勞工本人、雇主、國家三家分攤。蘇維埃聯(lián)邦（前蘇聯(lián)）拓展這一思路，于1930年前后建立了國營醫(yī)療體系，當時蘇聯(lián)的醫(yī)療水準并不高，且幅員遼闊，城鄉(xiāng)醫(yī)療發(fā)展也不平衡，因此，雖然費用由國庫開支，但屬于低水準的健康保障。“二戰(zhàn)”之后的1948年，英國率先將公共衛(wèi)生保障與國家健康保險拓展到全民醫(yī)療保障，建立了“國家健保系統(tǒng)”（NHS），將醫(yī)療、護理、長期照護依次納入這一體系。北歐也陸續(xù)建立由國家財政承付的全民免費醫(yī)療體系，其實，這里的“免費”概念并不確切，一是籌資來源的異位，不來自保險費途徑，而來自高額的稅收（轉移支付）；二是醫(yī)藥分家，看病不需付費，拿藥可能需要部分支付。由于最初設計者的誤判，隨著技術進步，病會越治越少，國家健保投入會逐漸減少，誰曾想技術越發(fā)達，病卻越治越多，國家健保投入成為一個無底的黑洞，財政持續(xù)加大投入成為一個瓶頸。另一個被人詬病的問題就是國家健保體系的運行效率不高，預約、轉診、檢查的等待時間太長，許多人由此而錯過了有效的診療窗口，運行中還有醫(yī)療資源浪費的諸多問題。因此，同樣是發(fā)達國家的美國、日本、法國都沒有效仿英國，而是沿襲以保險籌資為主，政府補助為輔的醫(yī)療保健籌資模型，認為這樣更有效率。

總之，醫(yī)療公益性是一個歷史演進的概念，隨著社會、政治、經(jīng)濟的長足進步，還將不斷地刷新其概念內(nèi)涵，豐富其結構、功能，更好地為健康中國戰(zhàn)略提供有力的支撐。