齊雪梅綜述， 李 新審校

腦卒中已經(jīng)成為影響我國居民期望壽命的主要因素之一，是致死和致殘的主要原因，日益增長的腦卒中負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問題。其中腦卒中的主要類型為缺血性卒中，約占腦卒中發(fā)病率和患病率的69.6%和77.8%[1]。鑒于我國腦卒中負(fù)擔(dān)較重，做好對腦卒中的一級和二級預(yù)防減少腦卒中的發(fā)病率尤為重要。已知腦卒中的危險(xiǎn)因素有高血壓、血脂異常、糖尿病等，而機(jī)體感染流感病毒后的急性炎癥狀態(tài)也會加重動(dòng)脈粥樣硬化病變促進(jìn)腦卒中的發(fā)生。除控制腦卒中有關(guān)的危險(xiǎn)因素外，近年來許多研究提示接種流感疫苗與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)[2]。而在我國社區(qū)居民包腦卒中高危人群中流感疫苗的接種率確很低，接種流感疫苗對腦血管病的保護(hù)作用容易被忽視。本文將接種流感疫苗對缺血性腦卒中的保護(hù)作用和相關(guān)機(jī)制做一綜述，以期為腦卒中的一級和二級預(yù)防提供新的思路。

1 流行性感冒與缺血性腦卒中的關(guān)系

已知的腦卒中的危險(xiǎn)因素有高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖、不合理膳食等，研究顯示流感病毒感染也可以促使腦血管事件發(fā)生。機(jī)體炎癥反應(yīng)引起的血小板激活、外周高凝狀態(tài)以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定而增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。Nencini P等[3]通過分析93例腦卒中住院患者和200例對照者，探究7～30 d內(nèi)的前驅(qū)感染(包括流感)與不同TOAST分型的缺血性腦卒中之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)近期感染是大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(OR=5.72，95%CI2.14～15.25)和心源性腦栓塞(OR=3.02，95%CI1.20～7.63)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證明在感染流感病毒后apoE敲除小鼠動(dòng)脈粥樣硬化病灶中含有病毒顆粒，且病毒感染與全身和動(dòng)脈炎癥變化相關(guān)[4]。流感病毒感染導(dǎo)致小鼠體內(nèi)炎癥因子大量釋放，不但會加劇缺血性腦損傷還會增加tPA溶栓后的腦出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)流感病毒感染后導(dǎo)致卒中小鼠血漿中金屬基質(zhì)蛋白酶-9(MMP-9)的升高，可能與其導(dǎo)致的溶栓后腦出血密切相關(guān)[6]。還有研究發(fā)現(xiàn)H1N1(2009)可促進(jìn)氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)產(chǎn)生，流感病毒和ox-LDL均可促進(jìn)人靜脈上皮細(xì)胞分泌MMP-9、TNF-α、IL-1β和 IL-6從而加速粥樣硬化病變進(jìn)展，導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定和破裂[7]。但其內(nèi)在病理生理機(jī)制還不太明了。

2 流感疫苗對缺血性腦卒中的預(yù)防

許多研究(其中包括少數(shù)的RCT研究)提示流感疫苗對心血管疾病具有保護(hù)作用。橫斷面研究發(fā)現(xiàn)流感疫苗可降低腦卒中高危人群急性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[8]。臺灣健康保險(xiǎn)研究資料庫數(shù)據(jù)顯示，流感疫苗接種可減少老年人主要不良心血管事件的發(fā)生[9]，并降低合并腦卒中高危因素房顫患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。進(jìn)一步對≥65歲腦卒中住院患者分析發(fā)現(xiàn)，與卒中發(fā)病前12 m未注射流感疫苗的患者相比，免疫流感疫苗可以顯著降低卒中后感染性疾病的發(fā)生，如卒中后肺炎、膿血癥和尿路感染，還可以顯著降低入院30 d死亡率，所以流感疫苗可能改善卒中患者的預(yù)后，減少疾病負(fù)擔(dān)[11]。最近一篇Meta分析總結(jié)了截止到2017年3月關(guān)于流感、肺炎疫苗對缺血性腦卒中預(yù)防RCT研究和前瞻性隊(duì)列研究，亞組分析的結(jié)果提示流感疫苗可以預(yù)防缺血性腦卒中(P=0.004，RR=0.87，95%CI0.79～0.96)[2]。除了對腦卒中的保護(hù)作用，注射流感疫苗還可降低靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[12]。雖然歐洲心臟病學(xué)會已將接種流感疫苗納入心血管病的預(yù)防和治療指南，但其保護(hù)作用的具體機(jī)制尚不明確[13]，但相關(guān)研究仍在進(jìn)行中。

3 流感疫苗預(yù)防缺血性腦卒中的機(jī)制

大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是急性缺血性腦卒中的主要類型。其病變的主要機(jī)制為炎癥引起的內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活以及LDL膽固醇在動(dòng)脈壁浸潤，巨噬/泡沫細(xì)胞進(jìn)一步分泌促炎因子導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成[14]。有研究提示流感疫苗的腦血管保護(hù)作用一方面是通過預(yù)防流感病毒感染，減少急性感染引起的炎癥級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的斑塊不穩(wěn)定[13]；另一方面，流感疫苗還具有“額外”的保護(hù)作用，可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)發(fā)揮對缺血性腦卒中的保護(hù)作用[13，15，16]。

3.1 免疫調(diào)節(jié) 促炎和抗炎細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)平衡與粥樣硬化斑塊的發(fā)展和破裂相關(guān)。如IFN-γ和TNF-α水平升高與斑塊不穩(wěn)定和破裂有關(guān)，IFN-γ可抑制平滑肌細(xì)胞增殖和膠原分泌，TNF-α可促進(jìn)細(xì)胞遷移和IL-1、IL-6等炎性細(xì)胞因子的分泌；而IL-10和IL-4水平升高則可以穩(wěn)定斑塊[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給apoE敲除小鼠注射滅活三價(jià)流感疫苗可減少高脂飲食導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、提高斑塊穩(wěn)定性。通過分析小鼠血漿中的細(xì)胞因子，發(fā)現(xiàn)流感疫苗可改變小鼠細(xì)胞因子表達(dá)譜，誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子分泌而抑制促炎細(xì)胞因子分泌[15]。另外一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)含有明礬佐劑的流感疫苗可誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生低表達(dá)IFN-γ的T細(xì)胞[18]。但注射流感疫苗是否在人體誘導(dǎo)抗炎細(xì)胞因子分泌發(fā)揮血管保護(hù)作用需要更多的研究證實(shí)。

有學(xué)者[19]指出≥70歲的老年人群注射流感疫苗4 w之后血清中腫瘤壞死因子弱凋亡誘導(dǎo)因子(tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，TWEAK)水平與疫苗注射前相比較顯著降低，血清中高水平的H1N1疫苗株抗體滴度與低水平的sTWEAK有關(guān)。已知TWEAK與心腦血管疾病相關(guān)，例如急性缺血性腦卒中患者血清中sTWEAK水平升高，活檢標(biāo)本中還發(fā)現(xiàn)卒中病灶中TWEAK的膜受體Fn14 mRNA水平升高[20]。此外sTWEAK還可能是隱匿性動(dòng)脈粥樣硬化病變的潛在生物學(xué)標(biāo)記物[21]。有學(xué)者[22，23]在注射流感疫苗的健康人群中觀察到疫苗接種后14 d、28 d與接種前比較外周血IL-8水平下降，但沒有研究流感疫苗注射急性期反應(yīng)之后IL-8水平是否還有變化。他們還發(fā)現(xiàn)與流感疫苗低反應(yīng)人群相比對流感疫苗反應(yīng)性好的人群IL-8基礎(chǔ)水平較高。已知IL-8屬于趨化因子家族，又稱為趨化因子CXCL8，主要由巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞等分泌，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[24]。以上這些發(fā)現(xiàn)均表明流感疫苗可能通過改變機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)和細(xì)胞因子分泌來發(fā)揮血管保護(hù)作用。目前世界范圍內(nèi)流行的2019冠狀病毒(COVID-19)疫情嚴(yán)重，除累積肺臟外還可累積神經(jīng)系統(tǒng)[25]，接種流感疫苗是否可以通過對炎癥風(fēng)暴的調(diào)節(jié)以減輕重癥COVID-19患者的病情值得進(jìn)一步研究[26]。

目前，流感疫苗注射前后炎癥因子表達(dá)變化的研究大部分是將流感疫苗注射作為體內(nèi)炎癥激活模型，分析疫苗注射前和注射后的炎癥及其他指標(biāo)以探討在不同人群中的炎癥激活強(qiáng)度，并未探索疫苗注射對疾病的保護(hù)作用，且這些研究只檢測了流感疫苗注射急性反應(yīng)期間相關(guān)炎癥指標(biāo)的變化[27，28]，所以流感疫苗注射急性反應(yīng)期后相關(guān)的指標(biāo)是否還有變化有待進(jìn)一步探索。

3.2 抗原模擬或交叉反應(yīng) 研究發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化疾病進(jìn)展期間，機(jī)體可產(chǎn)生針對ox-LDL表位的自身抗體，ox-LDL抗體阻礙ox-LDL與巨噬細(xì)胞的結(jié)合進(jìn)而減緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，應(yīng)用ox-LDL主動(dòng)免疫高膽固醇血癥小鼠可改善動(dòng)脈粥樣硬化病變[29]，Binder等[30]在給小鼠注射肺炎鏈球菌疫苗后有相似的發(fā)現(xiàn)。而Bermúdez-Fajardo等研究者[15]對apoE敲除小鼠注射Pneumo23 肺炎球菌多糖疫苗并不能減緩高脂飲食后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，原因可能是他們應(yīng)用的小鼠模型和肺炎疫苗有所差異。臨床研究提示，未成年和成年人注射Pneumovax 23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗后均不會產(chǎn)生結(jié)合ox-LDL的IgM或IgG抗體，注射肺炎疫苗可能并不會改善動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[31，32]。所以有關(guān)肺炎疫苗是否改善動(dòng)脈粥樣硬化尚無定論。但到目前為止并無流感疫苗病毒株蛋白序列與氧化低密度脂蛋白之間存在分子模擬的研究證據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化患者的外周血中有更高水平的A型流感病毒的特異性抗體，且在接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的血管壁動(dòng)脈粥樣硬化病變組織中存在A型流感病毒的基因組。同時(shí)研究還顯示患者體內(nèi)A型流感病毒的特異性抗體與ox-LDL特異性抗體滴度成正比[33]。值得注意的是，流感疫苗可產(chǎn)生血管保護(hù)作用，但自然感染的流感病毒卻加劇血管壁的炎癥。其原因可能是自然感染流感病毒產(chǎn)生的保護(hù)性抗體的作用被其他病毒組分如NS1、PB1、PB2蛋白的致病作用所掩蓋[34]。在健康男性志愿者注射流感疫苗觀察其對機(jī)體的炎癥刺激時(shí)，發(fā)現(xiàn)注射疫苗2 d后CRP和纖維蛋白原水平上升，14 d時(shí)恢復(fù)到基線水平，還觀察到血清中ox-LDL抗體也于2 d上升(P=0.04)，14 d仍高于基線水平但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[35]，但是并不清楚流感疫苗注射急性期反應(yīng)之后ox-LDL抗體是否仍處于高水平。所以流感疫苗是否同肺炎疫苗一樣刺激機(jī)體產(chǎn)生針對ox-LDL的保護(hù)性抗體發(fā)揮心血管保護(hù)作用需要更多的研究證明。

3.3 其他機(jī)制 流感疫苗刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體可作為受體激動(dòng)劑發(fā)揮血管保護(hù)作用。緩激肽2受體(BKB2R)屬于G蛋白偶聯(lián)受體，BKB2R及其下游一氧化氮(NO)信號通路在維持血管正常功能中起重要作用，其受體激動(dòng)劑可發(fā)揮對缺血性心腦血管疾病的保護(hù)作用[36]。有研究發(fā)現(xiàn)BKB2R受體激動(dòng)劑可以中和部分A型流感病毒，并且注射流感疫苗3 d后人體呼出氣體中NO水平升高[37]，但其水平升高的機(jī)制仍不清楚。2014年Veljkovic等發(fā)現(xiàn)疫苗注射后體內(nèi)產(chǎn)生的部分A型流感病毒病毒株的抗體可與BKB2R胞外結(jié)構(gòu)域的N-末端相互作用，可能進(jìn)一步激活下游NO信號通路發(fā)揮抗氧化和抗炎作用預(yù)防腦血管事件[34]，但仍需基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和大規(guī)模臨床研究予以證實(shí)。

腦卒中高危人群主要為合并多種基礎(chǔ)疾病的老年人群，如高血壓、糖尿病、血脂異常等，往往需要聯(lián)合使用多種藥物。有研究顯示阿司匹林、二甲雙胍、他汀類藥物的使用會顯著影響老年人群對流感疫苗的反應(yīng)性[38]，可能的機(jī)制是藥物作用于免疫系統(tǒng)導(dǎo)致了老年人群對流感疫苗應(yīng)答的差異。反之流感疫苗注射會是否會干擾藥物代謝而影響老年人的疾病狀態(tài)仍需要進(jìn)一步的探索。

4 展 望

截止目前，許多證據(jù)表明流感疫苗對缺血性腦卒中具有保護(hù)作用，但仍需更多的前瞻性研究明確流感疫苗對腦卒中的保護(hù)效力。流感疫苗對缺血性腦卒中的保護(hù)機(jī)制可能不僅僅限于減少流感病毒感染后機(jī)體的急性炎癥反應(yīng)，流感疫苗對機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)作用也可能參與了流感疫苗對腦卒中的保護(hù)作用。提高社區(qū)居民尤其是腦卒中高危人群流感疫苗的接種率，可能對做好腦卒中的一級和二級預(yù)防，減輕我國的腦卒中疾病負(fù)擔(dān)具有重要的實(shí)際意義。