賈強 范一木

顱內(nèi)血泡樣動脈瘤（BBA）系指常發(fā)生于頸內(nèi)動脈床突上段前壁、非血管分叉處、外觀呈血泡樣的一組動脈瘤，其特點為瘤壁薄、體積小、基底寬、瘤頸不明顯，且常伴周圍載瘤動脈壁缺損，占顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1%、占顱內(nèi)破裂動脈瘤的0.9%～6.5%［1-2］。顱內(nèi)血泡樣動脈瘤發(fā)病機制不詳，可能與動脈粥樣硬化、高血壓及動脈夾層引發(fā)的假性動脈瘤有關(guān)［3］。一項尸檢病理學研究表明，血泡樣動脈瘤發(fā)生于粥樣硬化與正常血管壁之間，其內(nèi)彈力層退化，瘤壁缺乏膠原層，僅有一層菲薄的血管外膜及纖維組織構(gòu)成，周圍管壁發(fā)育缺陷［3］。血泡樣動脈瘤診斷困難，CT及MRI無特異性表現(xiàn)，DSA往往表現(xiàn)為一小型隆狀凸起，若短期內(nèi)明顯增大，則傾向考慮血泡樣動脈瘤?；谘輼觿用}瘤的自身特點，無論顯微外科手術(shù)還是血管內(nèi)介入治療，術(shù)中及術(shù)后的出血風險均較高，且術(shù)后極易復(fù)發(fā)，目前臨床對血泡樣動脈瘤的最佳治療方案尚未達成共識。鑒于此，本文擬就近年顱內(nèi)血泡樣動脈瘤的治療進展進行綜述，以期為血泡樣動脈瘤的治療提供臨床依據(jù)，提高其治療效果。

一、顯微外科手術(shù)

顯微外科手術(shù)主要包括單純動脈瘤夾閉術(shù)、動脈瘤包裹夾閉術(shù)、血管縫合術(shù)以及動脈瘤孤立術(shù)伴或不伴顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等多種術(shù)式，但療效迥異。Bojanowski等［4］認為，造成此種結(jié)果的原因主要是忽視了血泡樣動脈瘤的自身特點，他們回顧分析既往治療的血泡樣動脈瘤病例，按照其形態(tài)分為經(jīng)典型、漿果型、縱向生長型、周圍生長型共4種類型，并指出應(yīng)根據(jù)血泡樣動脈瘤的不同形態(tài)采取相應(yīng)的手術(shù)策略。

1.單純動脈瘤夾閉術(shù) 對于血泡樣動脈瘤，單純動脈瘤夾閉術(shù)的意見并不統(tǒng)一。Owen等［5］認為，對于大部分血泡樣動脈瘤患者，動脈瘤夾閉術(shù)仍為一線治療方法。然而，血泡樣動脈瘤與囊狀動脈瘤不同，因其瘤壁薄、無明顯瘤頸且累及周圍載瘤動脈，直接夾閉極易造成瘤頸撕裂，可導致術(shù)中致命性出血，有文獻報道其術(shù)中出血率達30%～50%［6］；且術(shù)后復(fù)發(fā)率及再出血率也較高。Lee等［7］認為，因動脈瘤夾穩(wěn)定性較差，移位易導致再出血，因此建議盡量應(yīng)用套環(huán)動脈瘤夾平行載瘤動脈夾閉；夾閉范圍應(yīng)包括血泡樣動脈瘤及瘤周部分正常管壁，但可能造成頸內(nèi)動脈狹窄，并導致嚴重缺血并發(fā)癥。Liu等［8］總結(jié)22例血泡樣動脈瘤患者的治療結(jié)果，僅10例成功夾閉、12例出現(xiàn)術(shù)中出血，其中9例術(shù)中行動脈瘤孤立術(shù)，且術(shù)后出現(xiàn)不同程度的缺血性病變。Meling［6］指出，對于血泡樣動脈瘤的單純夾閉應(yīng)慎重選擇，按照Bojanowski分型，僅經(jīng)典型和漿果型的患者較為適用。

2.動脈瘤包裹夾閉術(shù) 包裹后夾閉對于血泡樣動脈瘤可以取得良好療效，尤其是Bojanowski分型縱向生長型和周圍生長型患者［4，9］。動脈瘤包裹夾閉術(shù)采用筋膜、棉片、肌肉、纖維織物或聚四氟乙烯等材料，跨過載瘤動脈并包裹動脈瘤，采用動脈瘤夾夾閉動脈瘤及部分載瘤動脈壁，若累及載瘤動脈過長，可采用多個動脈瘤夾串聯(lián)夾閉［4］。包裹材料不僅可以加固薄弱的瘤壁，且增加動脈瘤夾葉片夾持的范圍及摩擦力，使動脈瘤夾不易滑脫及撕裂瘤頸，可顯著減低術(shù)中出血。Hanihara等［10］采用動脈瘤包裹夾閉術(shù)治療9例血泡樣動脈瘤患者，除1例術(shù)后1個月復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療外，其余患者均恢復(fù)良好，且經(jīng)過長期隨訪（平均37個月），均未見復(fù)發(fā)及再出血，載瘤動脈未見進行性狹窄。然而，動脈瘤包裹夾閉術(shù)亦存在風險，由于包裹材料的阻擋，有時難以確定動脈瘤邊界，易出現(xiàn)夾閉不全而造成動脈瘤復(fù)發(fā)、再出血或因過度夾閉而影響載瘤動脈供血。Meling和Patet［11］采用動脈瘤包裹夾閉術(shù)治療的3例血泡樣動脈瘤患者中，1例于術(shù)后9天出現(xiàn)肢體偏癱，經(jīng)DSA證實系動脈瘤夾造成頸內(nèi)動脈狹窄所致。故對于有條件的醫(yī)療中心，術(shù)中盡量采用熒光血管造影以確定載瘤動脈的通暢性［12］。

3.血管縫合術(shù) 血管縫合術(shù)最初僅為血泡樣動脈瘤術(shù)中出血的補救性措施，且其初期療效并不理想［6］。Lee等［13］納入6例術(shù)中發(fā)生出血后予以血管縫合的血泡樣動脈瘤患者，1例于術(shù)后死亡。但隨著顯微外科材料的發(fā)展、技術(shù)及理念的不斷提高，血管縫合術(shù)逐漸作為血泡樣動脈瘤治療的首選手段之一，并取得良好的療效。Chen等［14］采用血管縫合術(shù)治療5例血泡樣動脈瘤患者，技術(shù)成功率為100%，經(jīng)6個月至5年的隨訪，未見動脈瘤復(fù)發(fā)及血管狹窄。石祥恩等［15］認為，對于頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)血管近段僅累及不超過血管周長1/3的血泡樣動脈瘤，血管縫合術(shù)治療效果滿意，而對于累及血管周長＞1/3的病灶，縫合后存在血管狹窄的風險。他們報告的8例行血管縫合術(shù)的血泡樣動脈瘤患者術(shù)后無一例出現(xiàn)血管狹窄及動脈瘤殘留，無神經(jīng)功能損失；經(jīng)過1.9～4.1年的隨訪，7例改良Rankin量表（mRS）評分為0～2，1例出現(xiàn)記憶力減退，mRS評分為3。亦有文獻報道，血管縫合聯(lián)合硬腦膜包裹治療血泡樣動脈瘤取得良好的臨床效果［16-17］。相信隨著臨床技術(shù)水平的提高以及對血泡樣動脈瘤的發(fā)生和解剖了解的不斷深入，血管縫合術(shù)的治療效果會越來越好。

4.動脈瘤孤立術(shù)伴或不伴顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)

因血泡樣動脈瘤壁薄且無明顯瘤頸，且開顱手術(shù)夾閉動脈瘤風險較大，對于部分累及載瘤動脈的血泡樣動脈瘤，動脈瘤孤立術(shù)是一種可達到治愈效果的手術(shù)方式［18］。但行動脈瘤孤立術(shù)應(yīng)注意：（1）術(shù)前應(yīng)行球囊閉塞試驗（BOT），觀察對側(cè)前循環(huán)和后循環(huán)的血流代償情況。如對側(cè)血流代償不良，應(yīng)在動脈瘤孤立術(shù)的基礎(chǔ)上，同期行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。值得注意的是，即使在BOT試驗陰性，閉塞動脈后，由于血管痙攣、血壓波動、高凝狀態(tài)等因素，仍有約10%的患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血發(fā)作［19］。（2）在不影響重要穿支動脈的前提下，須確保動脈瘤遠端和近端均閉塞，防止血液逆流充盈動脈瘤?；诖?，有學者認為，無論血流代償情況如何，在采用動脈瘤孤立術(shù)的同時行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的方法，可能是目前治療血泡樣動脈瘤最好的方法，該方法不僅可以徹底閉塞動脈瘤，且保證腦組織充足的血供［20-21］。Kikkawa等［22］采用動脈瘤孤立術(shù)伴顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)治療16例血泡樣動脈瘤患者，術(shù)后僅2例出現(xiàn)相關(guān)缺血性卒中，在平均3年的隨訪中，14例無嚴重神經(jīng)功能障礙，未見動脈瘤復(fù)發(fā)及再出血，因此他們認為，采用高流量搭橋及盡量保留后交通動脈是取得良好臨床效果之保證。

二、血管內(nèi)介入治療

血管內(nèi)介入治療主要包括單純彈簧圈栓塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、密網(wǎng)支架（FD）及覆膜支架等治療。與顯微外科手術(shù)相比，血管內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點，對于Hunt-Hess分級較低的血泡樣動脈瘤患者，血管內(nèi)介入治療的臨床預(yù)后優(yōu)于顯微外科手術(shù)，且病殘率和病死率較低［23］。

1.單純彈簧圈栓塞術(shù) 基于血泡樣動脈瘤獨特的解剖學特點，在出血急性期單純應(yīng)用彈簧圈栓塞十分困難。Fiorella等［24］指出，僅血泡樣動脈瘤呈囊狀時，才有單純彈簧圈栓塞之可能。而Tanoue等［25］發(fā)現(xiàn)，血泡樣動脈瘤急性期后可逐漸發(fā)展成囊狀，瘤腔內(nèi)出現(xiàn)血栓，并且周圍可形成凝血塊，從而鞏固薄弱的血管壁，認為非急性期后行單純彈簧圈栓塞術(shù)可取得良好療效。然而，眾所周知，血泡樣動脈瘤急性期內(nèi)再出血的風險較高，即使度過急性期，栓塞過程也并非像真性動脈瘤那樣安全，發(fā)生動脈瘤破裂及缺血性卒中的概率較高，故單純彈簧圈栓塞術(shù)并非是治療破裂血泡樣動脈瘤的適當方法，往往需支架輔助栓塞［6，26］。

2.支架輔助彈簧圈栓塞 支架輔助彈簧圈栓塞一方面支架覆蓋瘤頸，有利于彈簧圈形態(tài)及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，促進動脈瘤內(nèi)血栓形成；另一方面加速瘤頸部血管內(nèi)膜增生，促進內(nèi)皮化，達到載瘤動脈的重建；且植入支架可以部分改變血管的走行方向，因此改變載瘤動脈的血流動力學，降低瘤腔內(nèi)壓力，從而減少再出血［27］。臨床上常用的支架包括雕刻支架，如Neuroform支架、Solitaire支架、Enterprise支架，以及編織支架，如LVIS支架。常用雕刻支架金屬覆蓋率為6%～11%，該類型支架對腫瘤局部血流動力學的改變不足，輔助栓塞效果欠佳。Fang等［28］報告8例單純雕刻支架或支架輔助栓塞治療的血泡樣動脈瘤患者，1例患者因術(shù)中出血而閉塞頸內(nèi)動脈，2例發(fā)生術(shù)后出血，3例復(fù)查時發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)。LVIS支架的金屬覆蓋率為23%，且通過“燈籠”技術(shù)，可明顯提高瘤頸的金屬覆蓋率，降低瘤腔內(nèi)壓力。諸德源等［29］采用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療血泡樣動脈瘤，未見出血并發(fā)癥，治愈率達78.6%。同時，可采用“鉚釘”技術(shù)，即支架遠端到位后，先經(jīng)栓塞導管將彈簧圈推出2～3個袢，加固瘤頸及穩(wěn)定微導管，逐步釋放支架，使動脈瘤頸由寬頸變成相對窄頸，且在支架和載瘤動脈之間形成楔形空間，繼續(xù)栓塞動脈瘤腔，直至少量彈簧圈疝入動脈內(nèi)，完全釋放支架，這樣既可避免支架限制微導管的活動，降低微導管張力及栓塞過程中動脈瘤破裂風險；又因動脈與支架之間的彈簧圈致密封閉近端瘤頸，有利于動脈壁修復(fù)［30］。Hao等［30］采用此技術(shù)治療8例血泡樣動脈瘤患者，除2例分別因多器官衰竭及顱內(nèi)感染死亡外，余6例經(jīng)3～12個月的隨訪，均未見復(fù)發(fā)及再出血。也有學者采用套疊支架的方法模擬密網(wǎng)支架的原理，提高瘤頸附近的金屬覆蓋率，取得了良好的效果［31-33］。然而套疊支架并不等于密網(wǎng)支架，新近一項回顧性研究比較包括套疊支架在內(nèi)的多種介入方法與密網(wǎng)支架的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，密網(wǎng)支架治療的患者動脈瘤的閉塞率明顯高于其他治療組（90.8%對69.7%）［2］，為血泡樣動脈瘤的治療指明了新的方向。

3.密網(wǎng)支架治療 隨著血管內(nèi)介入材料的發(fā)展和治療理念的更新，現(xiàn)已從針對動脈瘤的栓塞過渡到載瘤動脈修復(fù)治療的時代，密網(wǎng)支架應(yīng)運而生。針對血泡樣動脈瘤周圍載瘤動脈壁發(fā)育缺陷的特點，越來越多的學者嘗試應(yīng)用密網(wǎng)支架［34-38］。密網(wǎng)支架主要是利用高金屬覆蓋率（30%～35%）的支架重塑局部載瘤動脈內(nèi)的血液流向，減少動脈瘤內(nèi)血液進入，降低血流對動脈瘤壁的沖擊力，造成瘤內(nèi)血栓形成；同時促進載瘤動脈的內(nèi)皮化，修復(fù)動脈壁損傷。約90%的血泡樣動脈瘤患者經(jīng)密網(wǎng)支架治療后可獲得良好的臨床效果和完全閉塞率［36-37］。Yang等［38］采用密網(wǎng)支架治療14例血泡樣動脈瘤患者，術(shù)后即刻閉塞率僅為35.7%，但經(jīng)6～9個月的隨訪，未見動脈瘤復(fù)發(fā)及再出血，動脈瘤完全閉塞率為100%。但也有學者指出，若植入支架前未經(jīng)充分雙聯(lián)抗血小板治療，密網(wǎng)支架治療后出現(xiàn)缺血性卒中并發(fā)癥的概率較其他介入治療高［2，26］，而且對于破裂血泡樣動脈瘤急性期患者，后續(xù)的有創(chuàng)性治療風險較大［39］；同時，雙聯(lián)抗血小板治療不利于動脈瘤內(nèi)血栓形成，可造成短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)［40］。2018年，Zhu等［41］公布近年采用密網(wǎng)支架治療血泡樣動脈瘤的Meta分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)動脈瘤完全閉塞率為72%，復(fù)發(fā)率為13%，再出血率為3%；圍手術(shù)期病殘率及病死率分別為26%和3%，長期預(yù)后良好率為83%。密網(wǎng)支架可提高血泡樣動脈瘤的治愈率，但仍存在一定的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)準確評估患者的病情和血管條件，以為不同患者選擇個體化治療方案。

4.覆膜支架治療 覆膜支架治療可即刻將動脈瘤孤立于血液循環(huán)外，重建載瘤動脈；可即刻閉塞動脈瘤，逐漸促進周圍血管內(nèi)皮增生，修復(fù)血管內(nèi)膜，達到解剖治愈；且其操作均在載瘤動脈內(nèi)，對薄弱的動脈瘤壁無干擾，降低術(shù)中破裂再出血的風險；同時，動脈瘤腔無栓塞材料，不會引起占位效應(yīng)；屬于微創(chuàng)手術(shù)，操作簡單，手術(shù)時間短，相對安全［42-43］。目前臨床上常用的覆膜支架為Willis支架，其采用單層聚四氟乙烯膜裹覆于支架外層，膜兩端與支架固定，其余部分游離，順應(yīng)性強，較易通過迂曲的血管。Liu等［44］利用Willis支架治療14例血泡樣動脈瘤患者，術(shù)后即刻造影顯示所有腫瘤均完全不顯影，僅8例出現(xiàn)無癥狀性血管痙攣，隨訪時2例輕度復(fù)發(fā)，12例完全閉塞，閉塞率為12/14。而Fang等［45］報告13例血泡樣動脈瘤患者經(jīng)Willis支架治療后，12例動脈瘤即刻閉塞、1例近端輕度內(nèi)漏，隨訪時影像學檢查閉塞率為100%。應(yīng)用覆膜支架常見問題主要是鄰近動脈分支閉塞和內(nèi)漏。血泡樣動脈瘤常發(fā)生于頸內(nèi)動脈床突上段，鄰近眼動脈及脈絡(luò)膜前動脈等分支，其中，眼動脈閉塞，其主要分支視網(wǎng)膜中央動脈往往可由頸外動脈吻合代償，不至于出現(xiàn)失明等并發(fā)癥；而脈絡(luò)膜前動脈閉塞，則可引起偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等。Fang等［45］治療的患者中，眼動脈閉塞2例、脈絡(luò)膜前動脈閉塞1例，均無相關(guān)神經(jīng)功能障礙。脈絡(luò)膜前動脈閉塞無功能障礙考慮是由于脈絡(luò)膜后動脈代償供血。內(nèi)漏表現(xiàn)為在支架與管壁之間的持續(xù)血流灌注，可能原因包括動脈瘤遠端和近端載瘤管徑差別大、動脈瘤靠近虹吸彎、覆膜貼壁不良、支架移位覆蓋不全、側(cè)支血管逆流等；內(nèi)漏是造成動脈瘤復(fù)發(fā)的主要原因［46］。為避免內(nèi)漏應(yīng)注意：（1）仔細測量載瘤動脈直徑，若遠端和近端管徑差別大，避免應(yīng)用覆膜支架；同時測量動脈瘤頸的長度，選擇合適的支架。（2）釋放支架時盡量在平直段，以利于支架的打開和貼壁。（3）選擇較強支撐力的支撐系統(tǒng)、擴張球囊前充分釋放支架的張力以及緩慢擴張球囊可避免支架移位。（4）發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏，尤其是近端內(nèi)漏，首先判斷原因，如果是支架局部貼壁不良所致，可通過再次球囊擴張成形消除內(nèi)漏，如果是瘤頸覆蓋不全，則需用另一枚支架覆蓋瘤頸以消除內(nèi)漏［47-48］。此外，覆膜支架治療還可發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。因此應(yīng)根據(jù)覆膜支架本身的特點，合理謹慎地選擇病例，尤其是近端血管高度迂曲及存在側(cè)支循環(huán)的病例，應(yīng)避免應(yīng)用覆膜支架。

綜上所述，由于血泡樣動脈瘤解剖學結(jié)構(gòu)的特異性，無論顯微外科手術(shù)還是血管內(nèi)介入治療，均具有一定的挑戰(zhàn)。顯微外科手術(shù)可以獲得較高的動脈瘤閉塞率，但手術(shù)創(chuàng)傷較大且技術(shù)要求較高；血管內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)性，手術(shù)時間較短，患者恢復(fù)迅速等特點，但動脈瘤閉塞率較顯微外科手術(shù)低，因此臨床醫(yī)師應(yīng)準確評估患者的病情和血管條件，為不同患者選擇個體化治療方案。

利益沖突 無