李祥鍇，高漓

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 桂林 541001）

膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年明顯增加［1］，膀胱癌根治術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但是由于其術(shù)式復(fù)雜，患者術(shù)后胃腸道（GI）和全身并發(fā)癥的發(fā)生率約為60%［3］。GI 功能的恢復(fù)是影響膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、住院時(shí)間和再入院等的重要因素，如何盡快恢復(fù)患者胃腸功能是目前外科領(lǐng)域關(guān)注和探討的熱點(diǎn)問題。

1 影響膀胱癌根治術(shù)后GI 功能的因素

1.1 手術(shù)損傷

對(duì)全身和局部神經(jīng)系統(tǒng)的影響均能造成胃腸功能障礙。手術(shù)過程中，交感神經(jīng)持續(xù)處于高度興奮狀態(tài)，使術(shù)后血漿兒茶酚胺水平明顯升高，導(dǎo)致胃腸血液供應(yīng)減少；同時(shí)反射性抑制迷走神經(jīng)，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)［4］。此外，手術(shù)操作可直接興奮GI μ 型阿片受體，使GI 蠕動(dòng)減慢。不同術(shù)式對(duì)GI 的刺激和術(shù)后GI 功能恢復(fù)的影響不同，大量研究表明，機(jī)器人輔助膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后GI 功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開腹根治術(shù)患者［5-6］。

手術(shù)創(chuàng)傷刺激機(jī)體形成神經(jīng)沖動(dòng)可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，各種應(yīng)激激素釋放、手術(shù)局部釋放組胺等炎癥介質(zhì)、免疫細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1 和腫瘤壞死因子-α 等細(xì)胞因子抑制胃腸運(yùn)動(dòng)功能［7］。

GI 激素如膽囊收縮素、胃動(dòng)素（MTL）、胃泌素（GAS）和促生長(zhǎng)素等能夠興奮與促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，而血管活性腸肽（VIP）、神經(jīng)降壓素和阿片肽等胃腸激素則抑制胃腸運(yùn)動(dòng)功能。手術(shù)影響胃腸激素的程度可能與手術(shù)創(chuàng)傷大小相關(guān)［8-9］。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

術(shù)中麻醉和術(shù)前鎮(zhèn)靜和術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中使用阿片類藥物將抑制腸道蠕動(dòng)，延緩GI 功能的恢復(fù)。術(shù)后腸麻痹持續(xù)時(shí)間與圍手術(shù)期阿片類藥物用量呈正相關(guān)關(guān)系，因此術(shù)前應(yīng)盡量避免使用阿片類藥物［10］。

1.3 其他

其他如術(shù)前和術(shù)中液體丟失、補(bǔ)充不足、精神緊張、疼痛、臥床、活動(dòng)量減少和禁食等均能在一定程度上影響患者的胃腸功能。緊張焦慮可興奮神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌腺系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，抑制胃腸功能；疼痛可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，括約肌張力增高，平滑肌張力降低，產(chǎn)生惡心、嘔吐、腸麻痹等不良反應(yīng)；疼痛也限制患者術(shù)后的早期活動(dòng)、增加臥床，從而延遲胃腸功能恢復(fù)［11］。

2 促進(jìn)膀胱癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的干預(yù)措施

2.1 術(shù)前干預(yù)

2.1.1 術(shù)前咨詢和宣教 術(shù)前咨詢和宣教是歐洲和中國(guó)加速康復(fù)外科（ERAS）專家共識(shí)中強(qiáng)烈推薦的加速康復(fù)措施之一［12-13］。術(shù)前宣教可幫助患者了解手術(shù)方案和術(shù)后康復(fù)過程，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮，增加患者對(duì)醫(yī)囑的遵從性，從而有利于患者的術(shù)后康復(fù)［13］?，F(xiàn)階段關(guān)于術(shù)前咨詢和教育對(duì)于膀胱癌根治術(shù)后康復(fù)影響的研究較少，目前僅有王璐等［14］針對(duì)92 例膀胱癌術(shù)后造口患者開展的1 項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示配偶陪同式健康教育能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持、腸道準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素和術(shù)前禁食禁飲等。

術(shù)前預(yù)康復(fù)措施包括要求患者戒除煙酒等不良嗜好，對(duì)有可能影響術(shù)后康復(fù)的高血壓、貧血、糖尿病等不良狀態(tài)進(jìn)行治療與調(diào)整等。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良是增加膀胱切除患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約有33%泌尿外科患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良［15］。術(shù)前給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可預(yù)防低蛋白血癥，低蛋白血癥可導(dǎo)致腸壁水腫從而加劇術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持可采用口服和/或腸外等途徑。但研究表明，全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)及減少腸梗阻的發(fā)生并無益處［16］。

傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備要求術(shù)前口服不經(jīng)腸道吸收的抗生素3 d，但循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，這可能導(dǎo)致菌群失調(diào)和維生素K缺乏，破壞腸道自身免疫功能，因此不建議常規(guī)使用［13］。推薦行膀胱切除尿流改道患者于術(shù)前1 d 服用瀉藥，不行清潔灌腸、不使用腸道抗生素。但對(duì)于嚴(yán)重便秘的患者，建議術(shù)前應(yīng)予充分的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并聯(lián)合口服抗生素［17］。術(shù)前2～3 h 給予碳水化合物可減少手術(shù)及饑餓所致的胰島素抵抗，有助于患者術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)，減少住院時(shí)間［18］。對(duì)于直結(jié)腸手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予碳水化合物飲料是術(shù)后康復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［19］。

2.2 術(shù)中措施

2.2.1 麻醉和手術(shù)方案 使用硬膜外麻醉的膀胱根治術(shù)患者術(shù)后GI 功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于全身麻醉患者［20］。因此對(duì)于腹部手術(shù)通常采用復(fù)合麻醉方式，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［21］。

開放根治性膀胱切除術(shù)曾是治療非轉(zhuǎn)移性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但其術(shù)后并發(fā)癥>60%［3］。近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡或機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)顯著減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短了住院時(shí)間，有利于術(shù)后GI 功能恢復(fù)［22］。因此，對(duì)于膀胱癌根治術(shù)推薦采用微創(chuàng)手術(shù)。

2.2.2 圍手術(shù)期液體管理 液體輸入過量或不足均可引起內(nèi)臟血流灌注量不足，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后康復(fù)。對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予碳水化合物飲料和術(shù)中限制液體攝入是術(shù)后康復(fù)兩個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，術(shù)中每增加1 L 液體輸入可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加約32%［19］。術(shù)中在保證生理需要及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，限制液體輸入量可以減少應(yīng)激反應(yīng)及組織水腫，從而促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速恢復(fù)。隨機(jī)對(duì)照研究及薈萃分析均發(fā)現(xiàn)，目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（GDFT）能夠促進(jìn)腹部手術(shù)后患者腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減少術(shù)后惡心嘔吐和腸梗阻的發(fā)生［23-25］。因此推薦高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者采用GDFT，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后液體輸入量與30 d 及90 d 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著關(guān)系［26］。因此，更多關(guān)于膀胱癌根治術(shù)圍手術(shù)期液體管理的相關(guān)研究仍有必要。

2.3 術(shù)后干預(yù)

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 膀胱癌根治術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛是ERAS 的重要組成部分，有利于胃腸功能的盡快恢復(fù)［27］。開放性膀胱癌根治術(shù)（ORC）后采用布比卡因脂質(zhì)體能夠顯著縮短術(shù)后正常進(jìn)食時(shí)間并能減少術(shù)后阿片類藥物的使用［28］。采用超聲引導(dǎo)下腹橫平面阻滯的患者首次排氣時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低［29］。

2.3.2 咀嚼口香糖 術(shù)后咀嚼口香糖可能通過假進(jìn)食機(jī)制上調(diào)胃腸激素的分泌，刺激胃腸活動(dòng)，從而加速患者的術(shù)后康復(fù)［30］。ORC 和機(jī)器人膀胱癌根治術(shù)（RARC）后咀嚼口香糖的患者首次排氣時(shí)間和腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短［4］。

2.3.3 阿片受體拮抗劑 腹部手術(shù)后通常采用促動(dòng)力藥物促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。愛維莫泮是一種μ阿片受體拮抗劑，用于術(shù)后腸梗阻的治療。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均顯示，愛維莫泮能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)，顯著縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生［31-32］。但是也有研究比較了愛維莫泮在ORC和RARC 不同術(shù)式患者中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)愛維莫泮僅對(duì)于ORC 患者術(shù)后恢復(fù)腸功能和減少腸梗阻有效［33］。RARC 和愛維莫泮均能促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)和減少腸梗阻的發(fā)生，但是兩者合用并未增加更多的益處。由于愛維莫泮費(fèi)用較貴，因此對(duì)于術(shù)后是否使用阿維莫泮需要謹(jǐn)慎個(gè)體化評(píng)估。n-甲基納曲酮MNTX 是另一種新型阿片受體拮抗劑，RARC 患者使用MNTX 能夠顯著減少術(shù)后嘔吐等GI 并發(fā)癥的發(fā)生［34］。

2.3.4 術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后患者早期活動(dòng)可抑制交感神經(jīng)的興奮性，加強(qiáng)GI 運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，降低惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生率。有研究表明，術(shù)后早期活動(dòng)是ERAS 策略能否實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)目標(biāo)的獨(dú)立影響因素［35］。對(duì)于膀胱癌患者，術(shù)后恢復(fù)清醒即可采用半臥體位或適量床上活動(dòng)，無須去枕平臥6 h；術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，設(shè)立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量［13］。

2.3.5 術(shù)后腸梗阻預(yù)防 術(shù)后腸梗阻是膀胱癌患者術(shù)后延遲出院的主要原因之一，導(dǎo)致其發(fā)生的可能原因包括術(shù)后交感神經(jīng)的過度興奮及血清兒茶酚胺濃度增加［4］。大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性研究結(jié)果顯示，患者不使用或早期拔除鼻胃管減少阿片類藥物使用，避免圍手術(shù)期液體負(fù)荷過重，嚴(yán)格控制術(shù)中液體入量、盡量采用腹腔鏡手術(shù)、輸尿管支架置入，鼓勵(lì)早進(jìn)食，早期下床活動(dòng)；咀嚼口香糖及使用愛維莫潘等措施都可促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生［13］。

2.3.6 穴位按摩、針刺和中藥敷貼 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者術(shù)后失血耗液、元?dú)獠蛔?、損傷脾胃，使脾胃功能障礙、化源不足，故術(shù)后胃腸脹氣［36］。趙蓉等［37］研究了膀胱癌根治術(shù)后患者ERAS 加上中藥貼敷天樞和足三里等穴位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位敷貼組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、排便和進(jìn)食及術(shù)后腹脹持續(xù)時(shí)間等均顯著縮短。穴位敷貼無痛無創(chuàng)，不受術(shù)后體位和禁食的影響，患者依從性較好，特別適合于基礎(chǔ)身體狀況欠佳、牙齒不全、術(shù)前胃腸道功能差等無法嚴(yán)格執(zhí)行單純ERAS術(shù)后措施的患者。此外有研究表明，吳茱萸炒粗鹽外敷和穴位按摩均能促進(jìn)膀胱癌根治術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。吳茱萸炒粗鹽外敷治療組治療后各細(xì)胞免疫指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示吳茱萸外敷可通過細(xì)胞免疫機(jī)制發(fā)揮改善腸功能恢復(fù)的作用。吳茱萸炒粗鹽外敷配合穴位按摩組患者血清MTL 和GAS 均升高，VIP 則明顯下降。中藥外敷腹部或穴位及穴位針刺按摩等中醫(yī)療法通過不同機(jī)制能夠有效緩解患者腹痛、腹脹和惡心、嘔吐等癥狀，促進(jìn)、術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，且操作簡(jiǎn)單、患者接受度高，不失為良好的ERAS措施［38-39］。

3 問題與展望

術(shù)后GI 功能障礙是膀胱癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，盡早恢復(fù)患者GI 功能是術(shù)后治療和護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。目前術(shù)前加強(qiáng)患者教育，積極糾正術(shù)前狀況，盡量減少手術(shù)損傷，加強(qiáng)圍手術(shù)期液體管理，術(shù)后鼓勵(lì)早期活動(dòng)，咀嚼口香糖和使用促胃腸動(dòng)力藥物，并通過穴位敷貼和針灸等措施均能在一定程度上預(yù)防或減少膀胱癌根治術(shù)后GI 功能紊亂的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后GI 功能快速恢復(fù)。但對(duì)于麻醉方式的選擇、圍手術(shù)期液體管理、手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用及術(shù)后早期活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量等影響術(shù)后GI 功能恢復(fù)的隨機(jī)對(duì)照研究較少。此外中醫(yī)中藥研究雖然取得了一些治療效果，但樣本量較小、且治療方法各異，機(jī)制也尚未完全闡明。因此優(yōu)化干預(yù)措施，加強(qiáng)中西結(jié)合，發(fā)現(xiàn)更適合、更有效的干預(yù)措施值得進(jìn)一步的深入探討。