王 宇，曾 輝，李慧杰，夏 蕾，李秀榮

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院①急診科，②腫瘤科，山東 濟(jì)南 250014）

李秀榮教授系全國名老中醫(yī)專家焦中華教授的學(xué)術(shù)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)常務(wù)委員，山東中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員，博士生導(dǎo)師，致力于腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研工作30 余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)術(shù)造詣深厚。現(xiàn)將李秀榮教授應(yīng)用藥對(duì)治療乳腺癌的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理和提煉，以饗同道。

傳統(tǒng)藥對(duì)多來源于歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐中的遣方用藥經(jīng)驗(yàn)，是通過相對(duì)固定的兩味或多味中藥參合、伍用以達(dá)到協(xié)同增效、配伍減毒的目的［1］。《神農(nóng)本草經(jīng)》中就已提出“當(dāng)用相須、相使者良”這一中藥配伍理論的基本準(zhǔn)則。在乳腺癌的藥對(duì)應(yīng)用中，李教授強(qiáng)調(diào)辨證論治、辨證選方用藥，認(rèn)為深刻的辨析病因病機(jī)、研判證候是溝通中醫(yī)理法方藥、提高中藥抗腫瘤療效的橋梁與關(guān)鍵；同時(shí)李教授注重辨病與辨證相結(jié)合，在參考現(xiàn)代抗腫瘤藥理學(xué)研究的基礎(chǔ)上，篩選出對(duì)乳腺腫瘤細(xì)胞有抑制作用的中藥藥對(duì)。李教授認(rèn)為本病病位在乳腺，組方遣藥時(shí)應(yīng)把握貫穿于乳腺癌發(fā)生、發(fā)展始末的2 個(gè)基本病機(jī)，即肝郁脾弱、充任失和的“虛”與痰濁、瘀血、毒熱博結(jié)、膠固瘀塞經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而聚結(jié)成核、化生癌毒、癌腫的“實(shí)”。強(qiáng)調(diào)應(yīng)在扶正培本的基礎(chǔ)上，注重通暢乳絡(luò)以消除癌毒變生的病理環(huán)境，若因沖任、氣血空虛，乳絡(luò)失于濡養(yǎng)、溫煦而瘀塞者，當(dāng)補(bǔ)之、溫之使通；因邪留經(jīng)絡(luò)、熱毒灼脈，乳絡(luò)焦枯、攣塞而瘀阻者，當(dāng)消之、清之使通，用藥始終貫徹“通絡(luò)”思想。以下根據(jù)藥物功效，對(duì)李教授治療乳腺癌的常用藥對(duì)逐一總結(jié)并分析。

1 益氣健脾通絡(luò)藥對(duì)

李教授在乳腺癌的治療中推崇“治瘤首健脾胃”，習(xí)用黃芪、太子參、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮等藥物相互配伍，以奏健脾益氣之功，多選甘緩、平和之品，以求補(bǔ)養(yǎng)而不礙脾胃運(yùn)化。其中代表性藥對(duì)為黃芪-白術(shù)-茯苓。黃芪甘溫入脾，補(bǔ)氣之長，為補(bǔ)中益氣要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究［2］證實(shí)，黃芪中有效組分黃芪甲苷，可通過調(diào)控Bax/Bcl-2/Caspase-3 凋亡信號(hào)通路，以誘導(dǎo)人乳腺癌MCF-7 凋亡；黃芪多糖可有效提高機(jī)體免疫功能，降低惡性腫瘤化療過程的骨髓抑制［3］。白術(shù)苦甘性溫，歸脾胃經(jīng)，為補(bǔ)氣健脾第一要藥，以益氣健脾、燥濕利水為主要作用。研究［4］發(fā)現(xiàn)，白術(shù)含有的內(nèi)酯類和多糖組分可抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡。茯苓甘淡，《世補(bǔ)齋醫(yī)書》言其“為治痰主藥”，可健脾滲濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生，可增強(qiáng)黃芪、白術(shù)健脾利水之力。研究［5］發(fā)現(xiàn)，茯苓有效活性成分三萜類、多糖物質(zhì)對(duì)腫瘤細(xì)胞具細(xì)胞毒性。因此，李教授在乳腺癌臨證中，提倡“正勝邪自去”，扶正培本，以黃芪、白術(shù)、茯苓相參，旨在益氣健脾，補(bǔ)益后天之本，力求脾土健運(yùn)，以杜絕生痰之源；再者氣行則血行，氣旺則瘀去絡(luò)通，可達(dá)通絡(luò)化瘀消積之功。臨床上乳腺癌患者尤其在化療后常存在骨髓和免疫抑制，伴隨乏力、納差等癥狀，屬脾氣虧虛證型，應(yīng)用黃芪、白術(shù)、茯苓相互配伍尤為適宜。

2 滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和沖任藥對(duì)

乳腺癌患者手術(shù)或放化療后，易耗傷氣血，損及肝腎。因此，李教授在遣藥組方中，多配伍菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、益智仁等藥物，意在滋補(bǔ)肝腎，調(diào)和沖任。其中菟絲子-枸杞子為其代表藥對(duì)。菟絲子味屬甘辛，能補(bǔ)能潤，可滋補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血?！侗静菡x》載“菟絲為養(yǎng)陰通絡(luò)上品”。枸杞子味甘平，歸入肝腎二經(jīng)，可滋補(bǔ)肝腎之陰，《本草經(jīng)集注》載其能“補(bǔ)益精氣”；實(shí)驗(yàn)［6］發(fā)現(xiàn)，枸杞主要組分枸杞多糖可遏制乳腺癌MMTV-PyMT 小鼠腫瘤生長，消減腫瘤間質(zhì)血管形成。

李教授認(rèn)為枸杞子、菟絲子相合而為平補(bǔ)之劑，味甘補(bǔ)虛，能補(bǔ)益肝腎，調(diào)和沖任，且補(bǔ)益而不滋膩，重在補(bǔ)益先天使肝木生之有源，再者沖任調(diào)和，氣血充足，乳絡(luò)通暢。臨證中常用于乳腺癌患者有腰膝酸軟、失眠焦慮等癥狀，屬肝腎虧虛證型者，療效頗佳。

3 疏肝解郁通絡(luò)藥對(duì)

李教授在乳腺癌的治療中注重疏肝解郁以暢情志，多隨證酌情加用柴胡、白芍等藥。柴胡味辛入肝，《藥品化義》載：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝”。研究［7］證實(shí)，柴胡組方聯(lián)合乳腺癌CAF 方案（環(huán)磷酰胺、多柔吡星、氟尿嘧啶）治療Ⅲ期乳腺癌可降低腫瘤標(biāo)志物水平、改善骨髓抑制，提高治療耐受性。白芍味酸收斂，《本草求真》指其“有斂陰益營之力”，能養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛。代謝組學(xué)研究［8］發(fā)現(xiàn)，柴胡、白芍配伍后明顯回調(diào)精氨酸和脯氨酸代謝等多條代謝通路以發(fā)揮疏肝解郁作用。

李教授認(rèn)為柴胡、白芍配伍，散收并用，“補(bǔ)肝體而助肝用”，使肝氣條達(dá)，氣行則血行、津布，痰瘀之邪可解。旨在疏肝解郁以通絡(luò)散結(jié)，適用于乳腺癌肝氣郁結(jié)型。臨證中，李教授指出肝木調(diào)達(dá)則諸癥減輕，所以柴胡-白芍藥對(duì)可用于乳腺癌治療始終。

4 清熱解毒散結(jié)藥對(duì)

痰濁、毒熱等病理產(chǎn)物搏結(jié)、膠固而生“癌毒”之邪貫穿于乳腺癌發(fā)生、發(fā)展的始末。李教授認(rèn)為清解癌毒、通絡(luò)化痰散結(jié)在治療中必不可少。選藥組方時(shí)，在考慮傳統(tǒng)中藥歸經(jīng)理論的同時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代中藥腫瘤學(xué)研究，重視抗癌解毒類中藥的協(xié)同運(yùn)用，以提高臨床療效。李教授常喜用蛇莓、蒲公英、藤梨根、白英、重樓、貓爪草、白花蛇舌草、夏枯草、山慈菇等藥物。其代表性藥對(duì)有重樓-貓爪草、白花蛇舌草-石英、山慈菇-漏蘆。

重樓-貓爪草：重樓苦寒降泄，有清熱解毒之功，《滇南本草》言“重樓主治一切無名腫毒”；貓爪草味辛，可化痰散結(jié)，解毒消腫。研究［9］表明，貓爪草多糖有提高機(jī)體免疫力作用。兩藥參合，寒熱并投，辛開苦泄，清熱解毒、散結(jié)消腫之力益彰，適用于癌毒與痰瘀互結(jié)之證。

白花蛇舌草-白英：白花蛇舌草性味苦寒。研究［10-11］發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草可作用于抗乳腺癌關(guān)鍵靶點(diǎn)，調(diào)控癌癥信號(hào)通路，同時(shí)能抑制血管生成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。白英味苦寒，入肝、膽、胃經(jīng)，善清熱利濕、解毒消腫。王永欣等［12-13］方中配伍白英治療惡性腫瘤，可增強(qiáng)解毒抗癌之力；現(xiàn)代研究［14］表明，白英總堿通過抑制Notch 信號(hào)通路蛋白表達(dá)抑制腫瘤生長。李教授認(rèn)為，白花蛇舌草、白英相合，尤長于清熱解毒、消腫散結(jié)；對(duì)于病變?nèi)站?、熱毒積聚者，尤為適宜。

山慈菇-漏蘆：山慈菇性寒味辛，能清熱解毒、消癰散結(jié)，《本草再新》言可“治煩熱痰火”。研究［15-16］表明，山慈菇可影響磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B 信號(hào)通路，誘導(dǎo)乳腺癌細(xì)胞凋亡；并抑制腫瘤細(xì)胞血管生成，牽制其侵襲轉(zhuǎn)移。漏蘆苦寒除熱，咸可軟堅(jiān)，歸入胃、大腸經(jīng)，有解毒、消癰、散結(jié)之功，《本草綱目》載其能“消熱毒、排膿”。研究［17-18］發(fā)現(xiàn)，漏蘆能影響腫瘤組織內(nèi)血管生成，誘導(dǎo)凋亡。李教授認(rèn)為兩者配伍，清熱解毒、散結(jié)抗癌之功益彰，為治療乳巖之要藥，臨床常用劑量為山慈菇12 g，漏蘆30 g。

李教授認(rèn)為，癌毒貫穿腫瘤發(fā)生發(fā)展始終，清解癌毒、通絡(luò)散結(jié)藥對(duì)適用于乳腺癌各種證型，對(duì)于乳腺癌破潰、瘤體較大、皮膚轉(zhuǎn)移等帶瘤者尤為適宜。另外，李教授著重指出清熱解毒、通絡(luò)散結(jié)藥物多屬苦寒之性，易傷脾胃，故臨床應(yīng)用注意勿攻伐太過以傷正氣。

5 通絡(luò)化瘀消積藥對(duì)

痰濁、瘀血膠結(jié)易變生癌毒。李教授善從通絡(luò)化瘀消積入手，屢用威靈仙、蜂房、路路通、桂枝、皂角刺、王不留行、炮山甲、莪術(shù)、蜈蚣、鹿銜草等藥物相互配伍，以達(dá)活血通絡(luò)、化瘀消積之功。其中具代表性藥對(duì)有路路通-桂枝。路路通，《本草綱目拾遺》載“其性大能通十二經(jīng)穴”，具有疏肝理氣而通經(jīng)之用；桂枝辛散溫通，可溫通經(jīng)脈。研究［19-20］證實(shí)，路路通、桂枝不僅能抑制乳腺癌細(xì)胞生長，配伍應(yīng)用還能改善乳腺癌術(shù)后淋巴回流受阻所導(dǎo)致的上肢腫脹、沉重感，有利于肢體功能的恢復(fù)。

李教授認(rèn)為，兩藥相參，適用于氣滯血瘀型、脈絡(luò)瘀阻型乳腺癌，用于乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫、肢體麻木者，力專效強(qiáng)。

6 典型病案

女，51 歲，2019 年10 月13 日初診。3 年前行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。免疫組化：雌激素受體（ER）（100%）、孕激素受體（PR）（90%）、人表皮生長因子受體2（Her-2）（0）、P63-、P120（膜+）、P53（2%）、Ki-67（15%）。術(shù)后給予AC-T方案（吡柔比星、環(huán)磷酰胺序貫多西他賽）化療8 個(gè)周期，后口服三苯氧胺?，F(xiàn)癥見：氣短、乏力，右上肢腫脹，右手麻木。舌紅、苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：右乳腺癌術(shù)后（pT1N1M0，ⅡA 期）；中醫(yī)診斷：乳巖，證屬脾胃虛弱，痰瘀互結(jié)證，治則：補(bǔ)脾益氣，化痰祛瘀通絡(luò)。處方：黃芪30 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、炒王不留行15 g、重樓15 g、漏蘆30 g、山慈菇12 g、木瓜24 g、威靈仙30 g、浙貝片20 g、柴胡15 g、白芍20 g、甘草6 g。7 劑，水煎服，日1 劑。

二診：復(fù)診，服藥平妥，上述癥狀均減輕，仍有右上肢腫脹，右手麻木。舌紅、苔薄白，脈弦滑。原方加豬苓18 g、澤瀉18 g、桂枝15 g、路路通20 g、貓爪草12 g、鹿銜草12 g，繼服14 劑。復(fù)診時(shí)患者上肢腫脹癥狀好轉(zhuǎn)，右手麻木感消失。

李教授以黃芪、白術(shù)、茯苓以補(bǔ)益脾胃，扶助正氣為主，輔以山慈菇、炒王不留行、重樓、漏蘆、鹿銜草、木瓜、威靈仙、浙貝片以奏通絡(luò)祛瘀、化痰散結(jié)之功，并配伍疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝之柴胡、白芍，效果頗佳。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，右上肢腫脹不適，為乳腺癌改良根治術(shù)后常見并發(fā)癥，與乳腺淋巴回流受阻相關(guān)。患者氣血漸復(fù)，脾胃調(diào)和，可配伍通絡(luò)之品，方中加用路路通、桂枝以活血通絡(luò)，配伍貓爪草、鹿銜草化痰散結(jié)，豬苓、澤瀉利水滲濕消腫。培補(bǔ)正氣以固本，通絡(luò)消積以治標(biāo)，集攻、消、補(bǔ)、散于一方，效如桴鼓。

綜上所述，李秀榮教授認(rèn)為，抗腫瘤藥對(duì)的研究應(yīng)在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，融合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，通過專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床研究和系統(tǒng)性基礎(chǔ)探索，從免疫微環(huán)境調(diào)節(jié)、抑制腫瘤細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)移、減少化療藥物不良反應(yīng)、減輕手術(shù)并發(fā)癥等多個(gè)層面，深入發(fā)掘抗腫瘤藥對(duì)新的藥理活性，闡明抗腫瘤藥對(duì)配伍的科學(xué)內(nèi)涵；傳承精華、守正創(chuàng)新，利用天然草藥的整體性、系統(tǒng)性效用優(yōu)勢(shì)，從整體到細(xì)胞等多個(gè)層面，多組分、多靶位調(diào)節(jié)人體生命網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治和天然藥物科學(xué)配伍對(duì)乳腺癌治療的臨床優(yōu)勢(shì)，改善乳腺腫瘤患者的預(yù)后。