劉貝貝 曹文慧 吳艷艷 張?chǎng)雾?鄺笑笑 康婷婷 武玉芝 張婷婷 安 寧 楊印東▲

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157000

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是腦卒中最常見的類型，約占我國(guó)腦卒中的70%，發(fā)病后的致死、殘疾率高達(dá)33%[1]。高血壓不僅是IS的主要危險(xiǎn)因素，也和IS患者的預(yù)后直接相關(guān)。卒中發(fā)生時(shí)大腦自我調(diào)節(jié)功能受損，血壓過(guò)低可能會(huì)減少側(cè)支循環(huán)流向缺血半暗帶的血流，血壓過(guò)高則可能會(huì)促進(jìn)腦組織水腫的發(fā)生[2]以及出血轉(zhuǎn)化的增加[3]，可見動(dòng)態(tài)血壓波動(dòng)與梗死后病灶的動(dòng)態(tài)發(fā)展關(guān)系密切。目前國(guó)內(nèi)外主要使用血壓變異性（blood pressure variability，BPV）來(lái)表示血壓波動(dòng)的程度，但引起卒中后血壓變異性的原因仍有爭(zhēng)議，可能涉及到壓力感受器的敏感性[4]、自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性及高鹽負(fù)荷[5]等因素的影響。

1 血壓變異性

BPV指在各種生理及病理因素影響下血壓波動(dòng)的程度，通常通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)獲得，BPV最常用的指標(biāo)有標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）及變異系數(shù)（coefficient of variation，CV），CV通過(guò)平均血壓除血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差乘以100%（CV=SD/平均血壓×100%）獲得。根據(jù)IS發(fā)病進(jìn)展時(shí)期，血壓變異性的監(jiān)測(cè)分為急性期血壓變異性和亞急性期血壓變異性。

2 血壓變異性與缺血性腦卒中目前研究進(jìn)展

2.1 不同類型血壓變異性與缺血性腦卒中患者預(yù)后相關(guān)性研究進(jìn)展

2019年，Wang等[6]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性（SBPV）可能在增加卒中風(fēng)險(xiǎn)中具有重要的額外作用。同樣Havenon等[7]對(duì)1891名IS患者隨訪90 d后，發(fā)現(xiàn)急性期SBPV對(duì)卒中后神經(jīng)功能惡化的影響較舒張壓變異性（DBPV）更為明顯。然而，Minhas等[8]研究發(fā)現(xiàn)IS患者3個(gè)月的不良預(yù)后不僅與急性期SBPV相關(guān)，與卒中后24 h的DBPV同樣顯著相關(guān)，且坐姿時(shí)更為明顯?？梢娔壳瓣P(guān)于急性期不同類型血壓變異性與IS患者預(yù)后的議點(diǎn)較多，但具體到哪種亞急性期BPV與IS患者預(yù)后的關(guān)系更為密切，目前國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。

2.2 血壓變異性與缺血性腦卒中不同梗死部位相關(guān)性研究進(jìn)展

目前關(guān)于BPV與IS梗死部位的研究也有些許差別。Lundholm等[9]通過(guò)對(duì)406名IS患者入院后前24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)左半球梗死的IS患者的BPV更高。同樣，Dicker等[10]對(duì)IS患者的BPV與卒中部位的相關(guān)性進(jìn)行分析后，也發(fā)現(xiàn)左半球梗死的IS患者的BPV較右半球梗死的BPV更大。2018年，Kitamura等[11]對(duì)島葉梗死和非島葉梗死的IS患者的BPV進(jìn)行研究分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非島葉梗死的IS患者的BPV更大。李寶麗等[12]通過(guò)對(duì)IS患者入院后3 h血壓監(jiān)測(cè)所獲得的BPV與梗死部位的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下梗死的IS患者的BPV更大。以上都是基于急性期BPV與卒中不同梗死部位的相關(guān)研究，但對(duì)于亞急性期BPV與IS患者梗死部位關(guān)系的相關(guān)研究目前未見報(bào)道。

3 亞急性期血壓變異性與缺血性腦卒中相關(guān)性分析

3.1 入院前期的血壓可能存在誤導(dǎo)性

目前關(guān)于急性期BPV與IS相關(guān)性的研究較多，但部分觀點(diǎn)存在分歧。有研究[13-14]表明IS患者發(fā)作72 h內(nèi)的BPV與早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。同樣Kim等[15]通過(guò)對(duì)2173名具有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者進(jìn)行BPV分析，發(fā)現(xiàn)BPV也是患者卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。然而，一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，入院后24 h內(nèi)的血壓變異性與卒中結(jié)局之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)[16]。Zhang等[17]對(duì)592名IS患者入院后的前24 h進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)后，也發(fā)現(xiàn)BPV與IS功能結(jié)局無(wú)關(guān)。相同的研究因素卻出現(xiàn)矛盾的結(jié)果，部分原因可能是入院前期的血壓具有誤導(dǎo)性。住院前期患者的意識(shí)水平[18]、體力活動(dòng)[19]以及庫(kù)欣反應(yīng)[20]、頭痛[21]、感染[22]和入院相關(guān)壓力所導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)的失衡、交感腎上腺髓質(zhì)通路的激活[23]、炎癥細(xì)胞因子濃度的升高[24]等均可引起IS患者入院后血壓水平的短暫波動(dòng)。

3.2 亞急性期血壓變異性與缺血性腦卒中關(guān)系更為密切

有研究[25]發(fā)現(xiàn)高達(dá)80%的IS患者在卒中后24 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓。并在卒中后4～7 d內(nèi)自發(fā)下降[26]。并且這種反應(yīng)性高血壓也可以作為IS患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[27]。Tikhonoff等[28]對(duì)104例IS患者住院的第1天和第7天分別進(jìn)行了24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)血壓從第1天的（150.5±19.5）/（85.7±11.3）mmHg降低到第7天的（139.6±19.3）/（80.0±11.7）mmHg，進(jìn) 一 步 驗(yàn)證了卒中后血壓的自發(fā)性下降。由此可以看出，在卒中發(fā)病一周內(nèi)的血壓不僅受固有血壓和卒中的共同影響，也受到機(jī)體應(yīng)激相關(guān)反應(yīng)及反應(yīng)性高血壓的影響。

Naito等[29]對(duì)497例IS患者平均發(fā)病9 d時(shí)的24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指數(shù)和出院后3個(gè)月的功能結(jié)局進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)卒中后機(jī)體應(yīng)激和反應(yīng)性高血壓消失，血壓恢復(fù)平穩(wěn)后，亞急性期BPV可以作為IS患者出院后3個(gè)月的預(yù)后指標(biāo)。

同時(shí)Ye等[30]對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化型IS患者的亞急性期BPV進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較高的亞急性期BPV可能與大動(dòng)脈粥樣硬化的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而大動(dòng)脈粥樣硬化恰恰是發(fā)生IS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Fukuda等[31]通過(guò)對(duì)IS患者發(fā)病后4～10 d的血壓資料進(jìn)行回顧分析后，發(fā)現(xiàn)亞急性期BPV與患者的不良功能結(jié)局獨(dú)立相關(guān)。同時(shí)一項(xiàng)回顧分析也表明亞急性期BPV可能會(huì)增加IS患者1年內(nèi)卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[32]。

4 結(jié)論

以上研究表明，亞急性期BPV可能是IS發(fā)生、復(fù)發(fā)及預(yù)后的重要且潛在可改變的危險(xiǎn)因素，但目前亞急性期BPV與IS患者預(yù)后之間的關(guān)系缺乏一定樣本量的前瞻性研究。若證實(shí)亞急性期BPV與IS梗死部位或亞型相關(guān)并影響預(yù)后，可以提示臨床醫(yī)生在降低IS患者風(fēng)險(xiǎn)時(shí)不僅要考慮日間控制血壓，還要考慮24 h控制血壓，減少血壓波動(dòng)，為亞急性期腦梗死的預(yù)防和治療提供指導(dǎo)，為臨床提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在實(shí)際工作中，鼓勵(lì)家庭動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，開展個(gè)體化治療改善患者的BPV，使更多的患者獲益。