莊一渝 隋偉靜 崔錦

當(dāng)今快速發(fā)展的醫(yī)療保健需求對(duì)醫(yī)療保健專業(yè)人員提出了更多要求?？鐚I(yè)的醫(yī)療方案和更高的患者敏銳度要求醫(yī)療保健提供者在各個(gè)需求層次、各專業(yè)之間進(jìn)行協(xié)作和溝通[1]。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專委會(huì)發(fā)表聲明認(rèn)為21 世紀(jì)的醫(yī)學(xué)教育應(yīng)是跨專業(yè)教育。因此，高等護(hù)理教育的人才培養(yǎng)需要依賴于一個(gè)跨學(xué)科的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。以患者為中心的模式至關(guān)重要，因?yàn)樗⒅厝吮＝『驼媳＝〉乃蟹矫?。這為患者改善身體健康和行為健康、獲得以社區(qū)為基礎(chǔ)的社會(huì)服務(wù)和慢性病管理提供了潛力。為了獲得最佳的患者護(hù)理結(jié)果，護(hù)理需要在不同學(xué)科之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，從而切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。為了順應(yīng)這一趨勢(shì)，重癥護(hù)理研究生教育也廣泛關(guān)注跨專業(yè)合作能力的研究。

重癥護(hù)理研究生將來(lái)面對(duì)的重癥監(jiān)護(hù)室（inten?sive care unit，ICU）的患者，其病情瞬息萬(wàn)變且較為嚴(yán)重，合并癥或并發(fā)癥多，病死率較高。因此，對(duì)重癥護(hù)理研究生的?？浦R(shí)和技能要求很高，因此，重癥護(hù)理需要跨專業(yè)多部門的協(xié)作，多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和個(gè)體化需求制定整體化干預(yù)措施改善患者的預(yù)后，促進(jìn)轉(zhuǎn)歸，提高照護(hù)品質(zhì)。大量證據(jù)支持跨專業(yè)合作方法作為向復(fù)雜性和需求日益多樣化的重癥監(jiān)護(hù)患者提供高質(zhì)量的關(guān)鍵組成部分[2]。ICU 護(hù)士作為跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)間的協(xié)調(diào)者和推動(dòng)者，在團(tuán)隊(duì)中各個(gè)成員之間架起溝通的橋梁，從而有效促進(jìn)ICU專科護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，提高護(hù)士的臨床工作能力和判斷力，提高醫(yī)生和患者及家庭的滿意度，最終維持和促進(jìn)患者健康[3]。因此，關(guān)注重癥護(hù)理研究生培養(yǎng)中的跨專業(yè)合作知識(shí)、技能以及教育至關(guān)重要。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)跨專業(yè)合作的前言研究做一綜述，并提出思考和建議，以期為重癥護(hù)理的高等教育發(fā)展提供參考。

1 國(guó)內(nèi)外跨專業(yè)合作的研究進(jìn)展

1.1 概念定義 跨專業(yè)合作一般是指兩種或兩種以上醫(yī)療專業(yè)人員作為保健服務(wù)的提供者，對(duì)于保健服務(wù)需求方在生理、心理和社會(huì)等多重問(wèn)題中，共同規(guī)劃共同參與，從而共同解決問(wèn)題的一種多學(xué)科合作模式[4]。跨專業(yè)合作中由具有重疊專業(yè)知識(shí)的醫(yī)療保健專業(yè)人員組成的團(tuán)隊(duì)提供照護(hù)，并感謝其他團(tuán)隊(duì)成員作為合作伙伴在實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)方面的獨(dú)特貢獻(xiàn)[2]。它強(qiáng)調(diào)的是健康領(lǐng)域的不同專業(yè)人員通過(guò)緊密合作或網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)結(jié)的關(guān)系。當(dāng)ICU跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供護(hù)理時(shí)，大量數(shù)據(jù)支持改善患者水平的結(jié)果。重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、藥劑師、呼吸治療師、康復(fù)專家、營(yíng)養(yǎng)師、社工或護(hù)工、個(gè)案管理師、精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師和非重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均為患者照護(hù)提供獨(dú)特的專業(yè)知識(shí)和觀點(diǎn)，因此，在一個(gè)患者及家屬均有高需求的ICU 醫(yī)療環(huán)境中，跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)發(fā)揮著重要作用。許多重要的ICU 質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃需要跨專業(yè)的方法，包括覺(jué)醒和呼吸協(xié)調(diào)、譫妄、早期活動(dòng)和家庭賦權(quán)集束化護(hù)理、跨專業(yè)合作實(shí)踐、基于ICU 單元的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃、患者和家庭咨詢委員會(huì)、臨終照護(hù)、協(xié)調(diào)鎮(zhèn)靜蘇醒和自主呼吸試驗(yàn)、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和護(hù)理過(guò)渡期照護(hù)等。在以上ICU 跨專業(yè)合作豐富的實(shí)踐應(yīng)用中，跨專業(yè)合作存在的局限和困境也被逐漸發(fā)現(xiàn)。因此，應(yīng)在前期開(kāi)展跨專業(yè)教育，提高料團(tuán)隊(duì)對(duì)于跨專業(yè)合作的準(zhǔn)備度，切實(shí)加強(qiáng)ICU的跨專業(yè)合作。

跨專業(yè)教育是指衛(wèi)生專業(yè)學(xué)生跨學(xué)科的共享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，以專業(yè)認(rèn)同、強(qiáng)大臨床團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)計(jì)劃和改善健康結(jié)果為目標(biāo)。澳大利亞教育家比格斯則提出了相適應(yīng)的的預(yù)備-過(guò)程-結(jié)果三因素理論模型，在后續(xù)研究中逐漸被認(rèn)可[5]。這個(gè)理論模型認(rèn)為跨專業(yè)教育的實(shí)施與評(píng)價(jià)包括學(xué)習(xí)預(yù)備、學(xué)習(xí)過(guò)程和學(xué)習(xí)結(jié)果?？鐚I(yè)教育的重點(diǎn)在于需要實(shí)踐者理論與實(shí)踐相結(jié)合，同時(shí)能夠體現(xiàn)不同專業(yè)的亮點(diǎn)和特色，提高跨專業(yè)合作準(zhǔn)備度，最終實(shí)現(xiàn)有效合作。跨專業(yè)合作組織曾多次提出并強(qiáng)調(diào)了跨專業(yè)教育的價(jià)值認(rèn)同能力、角色認(rèn)知能力、溝通能力和合作能力等四個(gè)核心能力。以上是跨專業(yè)教育過(guò)程的根基與核心，是設(shè)置跨專業(yè)教育骨干課程的重要依據(jù)[6]。當(dāng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間認(rèn)同和理解各自角色，并通過(guò)恰當(dāng)高效的溝通進(jìn)行合作時(shí)，患者更易獲得安全且高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)[7]。參與跨專業(yè)教育團(tuán)體可能會(huì)影響專業(yè)身份的發(fā)展，包括提高對(duì)自己專業(yè)特定能力的認(rèn)識(shí)以及將專業(yè)角色社會(huì)化。跨專業(yè)教育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的社會(huì)過(guò)程，與重癥護(hù)理研究生學(xué)生在跨專業(yè)教育小組中的成員資格有關(guān)?？鐚I(yè)合作的目標(biāo)是使所有衛(wèi)生專業(yè)學(xué)生做好準(zhǔn)備，使學(xué)生能夠認(rèn)同他們的專業(yè)，并創(chuàng)造一個(gè)安全的地方來(lái)深入了解其他專業(yè)的能力[8]。這為建立更安全、更好的以病人為中心的護(hù)理這一共同目標(biāo)共同努力，有效提高患者的健康結(jié)局[9]。

1.2 重癥護(hù)理跨專業(yè)合作的研究現(xiàn)狀

1.2.1 跨專業(yè)合作能力理論框架 要改善臨床中各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的跨專業(yè)合作，其跨專業(yè)核心能力框架的構(gòu)建和應(yīng)用是必不可少的。此外，還應(yīng)該開(kāi)展跨專業(yè)教育提高跨專業(yè)合作準(zhǔn)備度，切實(shí)評(píng)估、指導(dǎo)和改善團(tuán)隊(duì)人員跨專業(yè)學(xué)習(xí)能力水平[10]。作為跨專業(yè)教育的指導(dǎo)工具，在美國(guó)、加拿大、澳洲和英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均會(huì)采用跨專業(yè)合作能力框架[11]，它為實(shí)現(xiàn)各跨專業(yè)合作提供了一個(gè)共同視角和行動(dòng)指南[12]。1999年美國(guó)學(xué)者最早構(gòu)建跨專業(yè)核心能力框架，并于2011 年進(jìn)行內(nèi)容上的更新[17]。2018 年日本學(xué)者發(fā)表了適用于亞洲文化環(huán)境的跨專業(yè)合作能力框架[13]。目前以上學(xué)者所構(gòu)建的跨專業(yè)合作能力框架在應(yīng)用對(duì)象上多是針對(duì)各醫(yī)學(xué)專業(yè)的在校生，在教育思想、目標(biāo)上具有一定的共同性，但同時(shí)也由于政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素等差異，不同能力框架的構(gòu)建方法學(xué)、內(nèi)容和關(guān)鍵點(diǎn)亦存在區(qū)別[14]。通過(guò)有效的核心能力框架指導(dǎo)，跨專業(yè)合作已成為運(yùn)行良好的醫(yī)療保健系統(tǒng)的重要組成部分，尤其是在有限的財(cái)政資源、人口老齡化和慢性病合并癥的情況下，與其他醫(yī)療保健專業(yè)人員一起工作的護(hù)理角色至關(guān)重要。通過(guò)他們的領(lǐng)導(dǎo)，ICU 護(hù)士可以創(chuàng)造一種文化，鼓勵(lì)在團(tuán)隊(duì)環(huán)境中支持合作工作的價(jià)值觀和榜樣[15]。

1.2.2 跨專業(yè)合作能力主要理論內(nèi)容 跨專業(yè)合作能力的內(nèi)容主要包括以患者為中心、溝通、信任、尊重、相互熟悉、共享決策、權(quán)力分配、任務(wù)特征和環(huán)境。一些要素對(duì)于組織間協(xié)作特別重要，例如需要正式化和專業(yè)角色澄清的需要，或者對(duì)于跨專業(yè)協(xié)作，例如個(gè)人和團(tuán)隊(duì)身份的角色。此外，如何促進(jìn)組織間協(xié)作可能面臨更大的挑戰(zhàn)，例如在企業(yè)文化、地理距離、流程眾多和正式溝通路徑之間存在差異的情況下，如何實(shí)現(xiàn)專業(yè)人士之間的歸屬感是真正實(shí)現(xiàn)跨專業(yè)合作中非常重要的一環(huán)。目前，國(guó)際上學(xué)者對(duì)于跨專業(yè)能力的研究多是從個(gè)體視角結(jié)合所在環(huán)境出發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為以患者及家庭為中心的能力應(yīng)是ICU 實(shí)現(xiàn)跨專業(yè)合作的先決條件[16]，但這也應(yīng)該是所有醫(yī)療活動(dòng)開(kāi)展的首要要求[16]。加拿大學(xué)者認(rèn)為跨專業(yè)間溝通能力應(yīng)當(dāng)包括語(yǔ)言、態(tài)度、表情，以及由溝通引發(fā)的其他活動(dòng)等，包括團(tuán)隊(duì)成員之間的平等、互信和尊重的人際關(guān)系，健康的工作環(huán)境以及共享決策和共同擔(dān)責(zé)等[7]。此外，有學(xué)者則將建立融洽人際關(guān)系合構(gòu)建和諧工作氛圍等作為跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作能力的內(nèi)涵[17]。跨專業(yè)合作發(fā)生在各種醫(yī)療保健提供者與患者、家庭和社區(qū)合作，跨環(huán)境提供綜合服務(wù)和最高質(zhì)量的護(hù)理時(shí)，共享領(lǐng)導(dǎo)力應(yīng)當(dāng)是跨專業(yè)合作的重要內(nèi)涵。

1.2.3 跨專業(yè)合作在重癥護(hù)理研究生教育中的應(yīng)用 目前，越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注跨專業(yè)教育及跨專業(yè)合作核心能力。其中，重癥醫(yī)學(xué)作為一門新型跨專業(yè)學(xué)科，僅僅用團(tuán)隊(duì)合作并不能真實(shí)反映ICU 的合作特點(diǎn)，而跨專業(yè)合作可以替代團(tuán)隊(duì)合作明確指出應(yīng)加強(qiáng)及完善ICU 中的跨專業(yè)合作，提高醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)，改善患者健康結(jié)局。目前，我國(guó)已經(jīng)將跨專業(yè)合作納入了醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的指標(biāo)集中[18]。因此，將跨專業(yè)合作納入各種醫(yī)療保健專業(yè)人員的教育是一個(gè)可行的解決方案，有助于克服跨專業(yè)合作過(guò)程中的專業(yè)界限和歷史障礙?？鐚I(yè)教育大多是發(fā)生在來(lái)自兩個(gè)或多個(gè)專業(yè)的學(xué)生相互學(xué)習(xí)、相互學(xué)習(xí)并相互學(xué)習(xí)以實(shí)現(xiàn)有效合作并改善健康結(jié)果時(shí)，其目標(biāo)是讓學(xué)生學(xué)習(xí)如何作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作成員發(fā)揮作用，并將這些知識(shí)和技能帶入他們未來(lái)的實(shí)踐中[19]。根據(jù)在國(guó)際移民組織報(bào)告，所有衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)教育提供以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)作為一個(gè)跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)成員，強(qiáng)調(diào)基于證據(jù)的實(shí)踐、質(zhì)量改進(jìn)方法和信息。Barwell 等[20]研究在跨專業(yè)教育計(jì)劃后評(píng)估了學(xué)生的反饋。在學(xué)生層面上不存在等級(jí)制度和專業(yè)界限，他們能夠輕松地分享知識(shí)并作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)一起學(xué)習(xí)?？鐚I(yè)教育將不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)人員之間互動(dòng)和學(xué)習(xí)進(jìn)行整合，是培養(yǎng)跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)的方法[21]。因此，應(yīng)該將跨專業(yè)教育到護(hù)理學(xué)碩士教育中以更早地培養(yǎng)跨專業(yè)合作人才[21]。劉文燕等[22]研究發(fā)現(xiàn)采用跨專業(yè)教育方法對(duì)某三甲醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)影像學(xué)相關(guān)知識(shí)，顯示培訓(xùn)后護(hù)士影像相關(guān)測(cè)試成績(jī)明顯高于培訓(xùn)前，護(hù)士對(duì)于影像知識(shí)及CT 檢查前準(zhǔn)備正確率得以提高。護(hù)理學(xué)研究生作為高學(xué)歷人才和未來(lái)護(hù)理行業(yè)的骨干人才，其跨專業(yè)合作教育的質(zhì)量直接影響跨專業(yè)合作的前景。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理研究生跨專業(yè)學(xué)習(xí)態(tài)度得分明顯高于臨床醫(yī)學(xué)研究生[23]。因此，未來(lái)應(yīng)關(guān)注重癥護(hù)理跨專業(yè)合作的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備度，并進(jìn)行有效的跨專業(yè)教育，促進(jìn)我國(guó)跨專業(yè)合作的發(fā)展。

2 跨專業(yè)合作對(duì)我國(guó)高等護(hù)理教育的啟示

2.1 創(chuàng)建合作平臺(tái) 跨專業(yè)合作強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作。已有研究的跨專業(yè)教育的合作對(duì)象大多是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，而目前我國(guó)護(hù)理學(xué)跨專業(yè)合作相關(guān)實(shí)踐較少。隨著時(shí)代的發(fā)展和技術(shù)的革新，單維度的護(hù)理知識(shí)和技能教育無(wú)法滿足日益進(jìn)步的醫(yī)療系統(tǒng)和民眾復(fù)雜的健康需求[24]。因此，未來(lái)護(hù)理研究生教育應(yīng)當(dāng)借助于互聯(lián)網(wǎng)+逐漸建立多模態(tài)、多維度、多方向的跨專業(yè)教育平臺(tái)，打破醫(yī)學(xué)專業(yè)間壁壘，為學(xué)生提供更多廣闊的視角、豐富的知識(shí)和提升自我的機(jī)會(huì)。

2.2 健全跨專業(yè)評(píng)估內(nèi)容 目前，我國(guó)關(guān)于跨專業(yè)評(píng)估內(nèi)容的研究并不完善[25]，在相關(guān)研究中的結(jié)局因素中尚未出現(xiàn)對(duì)患者或家庭的評(píng)價(jià)[5]。跨專業(yè)教育的教學(xué)計(jì)劃強(qiáng)調(diào)跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)技能、專業(yè)知識(shí)、以患者為中心的護(hù)理、服務(wù)學(xué)習(xí)、文化對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的影響以及跨專業(yè)的臨床組成部分?；谏鐓^(qū)的經(jīng)驗(yàn)展示了跨專業(yè)合作如何為患者提供服務(wù)，以及環(huán)境和資源的可用性如何影響一個(gè)人的健康狀況?？鐚I(yè)模擬體驗(yàn)描述了臨床團(tuán)隊(duì)在形成性和總結(jié)性模擬中的技能培訓(xùn)，用于培養(yǎng)溝通和領(lǐng)導(dǎo)技能。以上三種跨專業(yè)模型中成功經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)共同主題包括幫助學(xué)生了解自己的專業(yè)身份，同時(shí)獲得了解其他專業(yè)人員在醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)中的角色。院系和學(xué)院的承諾，各種日歷協(xié)議、課程規(guī)劃、導(dǎo)師和教師培訓(xùn)、社區(qū)意識(shí)、充足的物理空間、技術(shù)和社區(qū)關(guān)系都被確定為項(xiàng)目成功的關(guān)鍵資源?？鐚I(yè)教育最佳實(shí)踐的總結(jié)建議包括需要行政支持、跨專業(yè)項(xiàng)目基礎(chǔ)設(shè)施、敬業(yè)的教師，以及承認(rèn)學(xué)生參與是任何開(kāi)發(fā)以跨專業(yè)教育為中心的項(xiàng)目成功的關(guān)鍵組成部分。未來(lái)我國(guó)護(hù)理的研究生教育中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)跨專業(yè)合作能力的學(xué)習(xí)和教育，發(fā)展相應(yīng)的評(píng)估和監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)護(hù)理跨專業(yè)的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)用化。

2.3 豐富跨專業(yè)合作教育資源 目前，我國(guó)跨專業(yè)合作教育的學(xué)習(xí)資源較為匱乏。國(guó)外跨專業(yè)教育的教學(xué)資源一般是成員組織定期召開(kāi)合作會(huì)議，提供跨專業(yè)教育相關(guān)的交流和進(jìn)展的前沿信息。澳大利亞的跨專業(yè)合作教育實(shí)踐網(wǎng)絡(luò)將大學(xué)、訓(xùn)練機(jī)構(gòu)、政府以及患者均納入網(wǎng)絡(luò)之中，通過(guò)研討會(huì)和經(jīng)驗(yàn)分享等途徑豐富跨專業(yè)教育資源。歐洲的跨專業(yè)合作教育網(wǎng)絡(luò)主要是提供健康照護(hù)領(lǐng)域的跨專業(yè)學(xué)習(xí)和教學(xué)資源[5]。我國(guó)未來(lái)護(hù)理研究生教育中可以嘗試將跨專業(yè)教育搭載信息化建設(shè)，借助人工智能或大數(shù)據(jù)技術(shù)建立跨專業(yè)教育的公共資源網(wǎng)站和交互式溝通平臺(tái)，提供更多的參與方式。

2.4 加強(qiáng)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力 護(hù)理行業(yè)應(yīng)當(dāng)為引領(lǐng)醫(yī)療改革而持續(xù)努力。關(guān)于跨專業(yè)合作，護(hù)理人員必須承擔(dān)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中合作伙伴的角色。護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者必須具備基本的變革型領(lǐng)導(dǎo)能力，以應(yīng)對(duì)與其他職業(yè)合作領(lǐng)導(dǎo)的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，領(lǐng)導(dǎo)力必須是共享和協(xié)作的，重點(diǎn)是建立信任和共享權(quán)力，因此必須確定共同目標(biāo)并建立相互信任。團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通必須有效且相互尊重。協(xié)作型領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)內(nèi)省自己的個(gè)人信念、價(jià)值觀和行為，以確保自身有能力鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)努力，而不是僅僅依靠自己。這種為團(tuán)隊(duì)的更大利益而工作的能力是變革型領(lǐng)導(dǎo)者的核心能力，而不是僅僅是滿足自己的利益[26]。變革型領(lǐng)導(dǎo)者有助于創(chuàng)造一個(gè)支持共擔(dān)責(zé)任的環(huán)境，從而實(shí)現(xiàn)跨專業(yè)合作。

3 小結(jié)

目前，國(guó)際上跨專業(yè)合作的培養(yǎng)結(jié)合重癥護(hù)理研究生教育的課程結(jié)構(gòu)、合作形式及評(píng)估非常多樣化。開(kāi)展重癥護(hù)理研究生跨專業(yè)合作教育是必要的，同時(shí)也是十分重要的，但是跨專業(yè)合作的實(shí)施要順應(yīng)我國(guó)當(dāng)前重癥護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)以及護(hù)理研究生的核心需求。未來(lái)，希望高等護(hù)理教育者依據(jù)以上四點(diǎn)開(kāi)展跨專業(yè)合作推進(jìn)工作，通過(guò)逐漸豐富跨專業(yè)合作相關(guān)的研究生教育教學(xué)資源，不斷健全跨專業(yè)評(píng)估的結(jié)構(gòu)內(nèi)容，并應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+合作平臺(tái)拓展參與形式，切實(shí)推進(jìn)跨專業(yè)合作在重癥護(hù)理研究生教育中的發(fā)展。