谷 崢，鄭志博，崔 彬，王 清

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 藥物臨床試驗研究中心，北京 100029）

中醫(yī)學把連續(xù)發(fā)生3 次或以上的墮胎、小產稱為“滑胎”，亦稱“數墮胎”“屢孕屢墮”[1]，西醫(yī)學稱之為“復發(fā)性流產”。多數專家認為，連續(xù)發(fā)生2 次流產即應重視并開始評估，因其再次出現流產的風險與3次者相近[2]。由于近年輔助生殖技術應用越來越廣泛，所評估的2 次臨床妊娠失敗中還包括了體外受精后的生化妊娠，故將探討范圍擴大至反復妊娠丟失。因其病因未知且很少有循證的診斷和治療方案[3]，成為現今生殖醫(yī)學的一個難題。許潤三教授注重調暢氣機，加補中有活之品，自擬調沖方；孕后補腎養(yǎng)血，固沖安胎，用壽胎丸加味，臨床療效頗顯。筆者有幸侍診學習，收獲頗豐，現將許教授的經驗具體闡述如下。

1 孕前

1.1 補腎溫陽，疏肝解郁

許教授在滑胎的病因上強調腎虛肝郁。腎主生殖，腎陽不足、腎氣虛為受孕困難，胎元不固的根本。此外，患者因數次墮胎、小產而致病情志不舒，久則肝氣郁結，以致沖任瘀阻而難成孕；又有《傅青主女科》中言“子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致”，肝氣郁結導致腎氣攝納失職，腎失攝納則容易胎元不固。因此從腎虛和肝郁2 個方面形成孕育困難及胎元不固的常見原因和病機。

根據以上病機，許教授常用自擬調沖方（菟絲子、紫河車、鹿茸、柴胡、當歸、生白芍、羌活、雞血藤、制香附、益母草）來溫補腎陽，疏肝解郁。此方化裁于《傅青主女科》中疏肝補腎之定經湯，去山藥、茯苓、荊芥穗，加溫補腎陽之品，酌加雞血藤等活血通脈。方中菟絲子、紫河車、鹿茸溫腎陽、益腎精而養(yǎng)沖任，共為君藥：菟絲子辛、甘，平，歸腎、肝、脾經，既能溫補腎陽，又能滋補陰血，《本草正義》言其“為養(yǎng)陰通絡之上品，其味微苦……陰中有陽，守而能走，與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異”；紫河車甘、咸，溫，歸心、肺、腎經，溫腎補精，益氣養(yǎng)血，兼可補陽，藥力和緩。鹿茸甘、咸，溫，入腎、肝經，善于補腎壯陽，生精益血，調攝沖任。柴胡、生白芍、當歸調肝養(yǎng)血，共為臣藥：柴胡苦、辛，微寒，入肝、膽經，疏肝解郁；白芍苦、酸、甘，微寒，入肝、脾經，柔肝止痛，養(yǎng)血斂陰；當歸甘、辛，溫，入肝、心、脾經，養(yǎng)血活血。君臣相合，疏肝腎之氣，補肝腎之精，諸藥相合，共奏調肝補腎、溫補沖任之效。

1.2 注重通補，補而不滯

許教授認為，補益藥物大多滋膩，易滯氣血，應輔以行氣活血之品，補中有通。故常選用辛散之羌活、養(yǎng)血活血之雞血藤為佐藥；制香附、益母草為使藥：因督脈調節(jié)一身陽經氣血，與腦、髓、腎、生殖的功能密切相關，羌活辛、苦，溫，歸膀胱、腎經，性善開泄，通督脈，疏通少陰腎經，激發(fā)腎中陽氣，又上通于腦，有促排卵之效。制香附疏肝解郁，理氣寬中；益母草活血調經，兩藥為許教授常用對藥，理氣與活血相配，避免大量補益藥滋膩礙胃。亦可選用川芎、川續(xù)斷等品：川芎通達氣血，為“血中之氣藥”；川斷補肝腎，調沖任又能通行血脈，活血而不動血，使補腎之品補而不滯。

另一方面，若因血瘀使沖任受阻而致數墮胎者，宜在活血化瘀藥中應加補氣扶正之品，使通中有補：如補氣行滯之生黃芪，因氣愈虛則血愈滯，攻伐過度則欲速不達。

1.3 調暢情志

“婦人百病，皆自心生”。針對當今社會女性生活壓力大，精神易緊張的特點，許教授認為可加用西紅花或月季花等調暢情志，加強疏肝解郁。西紅花活血化瘀，解郁安神，《本草品匯精要》言其“主散瘀調血，寬胸膈，開胃進飲食，久服滋下元，悅顏色”；月季花溫通行滯，有疏肝解郁、活血調經之功，用于肝失疏泄，經脈瘀阻所致經行不暢。

2 孕后補腎養(yǎng)血、固沖安胎

沖為血海，主一身之氣血；任主胞胎，為陰脈之海，使所司精血津液充沛。腎為沖任之本、氣血之根，腎虛則沖任不固，氣血不得正常行其固護調養(yǎng)之功，無力護胎載胎，則致屢孕屢墮。

故孕后許教授以補腎養(yǎng)血、固沖安胎為法治療，方用《醫(yī)學衷中參西錄》之壽胎丸加味，方中菟絲子平補陰陽，桑寄生、川斷固沖任，阿膠補血止血。因脾為后天之本、氣血生化之源，胞胎需氣血營養(yǎng)，故在此基礎上，加人山藥、黨參補脾益氣，使全方補氣生血，養(yǎng)胎固胎之功更勝；腹痛甚者可加芍藥甘草湯緩急止痛，亦可根據病情酌加砂仁理氣安胎，苧麻根清熱止血安胎。另外需要注意的是，保胎治療應超過以往墮胎、小產的孕周以鞏固療效。

3 驗案舉隅

患者女性，30 歲，2019年2月22月初診。主訴：近2年反復流產2 次。病史：患者于2017年因孕8 周胚胎停止發(fā)育行清宮術，2018年9月孕11 周因胎停育清宮。既往月經規(guī)律，5/28～30d，量中、色紅、無痛經，末次月經2019年2月4月。平素易腰酸、手腳涼，納眠可，二便調，舌暗紅、苔薄白、脈細。中醫(yī)診斷：滑胎，腎虛肝郁證；西醫(yī)診斷：反復妊娠丟失。治以補腎溫陽、疏肝解郁，方用調沖方加減：山茱萸10g、紫河車10g、鹿茸片3g（另煎）、柴胡10g、當歸10g、川芎10g、穿山甲9g、香附10g、益母草10g，水煎服，日1 劑，早晚分服。建議完善相關檢查。

2019年3月8月二診： 末次月經2019年3月4月，4d 干凈、量偏少、色紅、痛經（±）、腰酸、飲食二便可、多夢易醒。舌暗紅、苔薄白、脈細。2019年3月6月查性激素均在正常范圍。配偶精液常規(guī)A 級精子24.95%。診斷同前，上方加女貞子、 旱蓮草各20g。此后以補腎調肝為基本治法，隨證加減。

2019年4月26月： 末次月經2019年4月26月，量中、色紅、痛經（+）、腰痛酸。納食可、大便調、尿頻、睡眠欠佳。舌淡紅、苔薄白、脈細滑。方藥：菟絲子50g、山茱萸10g、紫河車10g 鹿、茸片3g（另煎）、柴胡10g、當歸20g、川芎15g、丹參30g、雞血藤30g、穿山甲9g、月季花10g。服藥3 個月余后試孕。

2019年9月6月：末次月經2019年7月21月，孕6周+6d?，F腰酸、小腹墜脹、陰道偶有少量褐色分泌物、偶有惡心、氣短。納眠可、二便調、舌淡紅、苔白、脈細。2019年8月27月查血T-βHCG 4765mIU/L；8月30月T-βHCG 12925.47mIU/L，PRO 35.729nmol/L；9月 6月 T -βHCG 45674.15mIU/L，PRO 31.104nmol/L。診斷為胎漏，治以補腎固沖，養(yǎng)血止痛：桑寄生10g、川斷10g、菟絲子50g、阿膠10g（烊化）、白芍30g、生甘草20g、鹿茸臘片5g（另煎）、太子參15g、砂仁3g（后下）、仙鶴草30g、苧麻根10g。

2019年9月27月：腰酸、小腹脹氣、惡心、氣短、無腹痛及陰道出血。納食可、多夢易醒、二便調、舌暗紅、苔白膩、脈細滑。2019年9月16月B 超：子宮后位，宮體大小6.5cm×6.5cm×5.6cm。肌層回聲不均，前壁可見低回聲結節(jié)，直徑約1.3cm。胎心搏動可見。診治同前，方藥：桑寄生10g、川斷10g、菟絲子50g、當歸6g、白芍10g、鹿茸臘片10g（另煎）、太子參15g、陳皮10g、竹茹10g、生姜3 片?；颊叻朔街猎?2 周+，胎兒發(fā)育正常。2020年5月電話隨訪，足月順產一子，母子體健。

按語：患者平素手腳涼、易腰酸，加之兩次墮胎，情志抑郁，睡眠欠佳，辨為腎虛肝郁證。腎氣不足，沖任失固，故而數墮胎。孕前以調沖方加減，補腎溫陽、疏肝解郁以治其本； 又不忘注重氣機，在補益藥中加入行滯活血之品，其中，穿山甲入肝經，性善走竄，可引藥入血，通達氣血、暢行胞脈；同時以解郁安神、活血化瘀之月季花調暢情志。孕后患者胎動不安，脈細滑，為腎氣不足所致，以壽胎丸為基礎，補脾益腎以固沖安胎。其中鹿茸臘片為血肉有情之品，溫補腎陽效果甚佳。加入陳皮、竹茹，可降沖逆之氣，和胃止嘔。此外，當歸雖然有人提出其“走而不守”，孕期使用會增加出血量，但許教授結合多年臨床經驗，認為藥物用量是關鍵，孕前調經用量在10g，養(yǎng)血行血、補而不滯；孕后陰道出血，用量在6g 卻可養(yǎng)血止血，歸其所歸。