余 良 謝潔如 李建峰 劉園園 黃曉燕 劉 倩 謝 勝

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530001

腸易激綜合征（IBS）是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，以胃腸道不適為其主要臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外臨床研究尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為該病的發(fā)生發(fā)展與胃腸動(dòng)力及內(nèi)臟感知息息相關(guān)[1]。隨著研究不斷深入，目前有部分學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生與患者遺傳因素、內(nèi)臟敏感性改變、腸道微生物環(huán)境失調(diào)、腦-腸軸代謝異常、生活環(huán)境及工作壓力等有關(guān)[2]。研究發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病率逐年升高[3]。羅馬Ⅳ分型標(biāo)準(zhǔn)中將IBS劃分為4種類型[4]。其中腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為常見(jiàn)，約占75%左右[5-6]。目前西醫(yī)對(duì)IBS-D尚無(wú)特效藥物治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以止瀉、止痛、益生菌或小劑量抗抑郁藥等對(duì)癥治療為主，可短暫地緩解其臨床癥狀，但療效不持久，易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)較多[5，7-8]。而中醫(yī)藥從“天人合一”“人與自然相統(tǒng)一”的哲學(xué)角度，通過(guò)八綱、臟腑辨證，運(yùn)用辨證論治的思維方法治療該病，其臨床療效顯著，且毒副作用少，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，因此本病在中醫(yī)方面可作為優(yōu)勢(shì)病種。其中肝郁脾虛證是IBS-D的重要臨床類型之一，近年來(lái)臨床工作者就中藥內(nèi)服法治療IBS-D肝郁脾虛證進(jìn)行了多方面的臨床研究，筆者現(xiàn)從中醫(yī)病因病機(jī)、理法方藥等方面作一探討，總結(jié)近5年來(lái)運(yùn)用中藥內(nèi)服法治療肝郁脾虛證IBS-D的相關(guān)研究進(jìn)行歸納，為臨床提供依據(jù)。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)對(duì)IBS-D的發(fā)病機(jī)制還處在研究階段，目前大多數(shù)研究認(rèn)為，與胃腸動(dòng)力障礙、胃腸道激素與神經(jīng)肽、腦-腸軸學(xué)說(shuō)、免疫異常、內(nèi)臟感覺(jué)、社會(huì)心理因素、腸道感染、飲食、遺傳等因素相關(guān)[9-10]。而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)IBS的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于泄瀉、腹痛、便秘等范疇。在《內(nèi)經(jīng)》中已對(duì)泄瀉的病因病機(jī)有詳細(xì)的論述，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其病因主要責(zé)之外感時(shí)邪；或先天不足，稟賦虛弱；或內(nèi)傷七情、飲食起居不節(jié)，累及脾胃、大小腸、肝腎等臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。其基本病機(jī)為脾胃受損，脾升胃降功能失調(diào)，濕困脾土，無(wú)以運(yùn)化，導(dǎo)致腸道功能失司而發(fā)病，病位在腸，與肝、腎等臟密切相關(guān)[11]。

根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，中醫(yī)將IBS-D稱為“泄瀉”病，其主要病機(jī)為肝郁脾虛，脾虛是基礎(chǔ)，肝郁是誘發(fā)因素；臨床上IBS以腹瀉型（IBS-D）最為多見(jiàn)，而且研究發(fā)現(xiàn)IBS-D包含的證型中，以肝郁脾虛證臨床最常見(jiàn)[12-13]。《景岳全書(shū)》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”?！堆C論》曰：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化……”肝體陰而用陽(yáng)，為剛臟，喜升發(fā)條達(dá)而惡抑郁，主疏泄而藏血；脾居中焦，為陰土，脾性喜燥而惡濕，主運(yùn)化而生血，中焦脾土凝滯之性須借助肝木的條達(dá)疏泄之性才不致壅滯，而肝木之疏泄有賴于脾土之濡養(yǎng)才條達(dá)，二者相互協(xié)調(diào)，相互為用，生克相牽，乘侮相因，從而維持人體氣血的正常生化與運(yùn)行[14]。肝郁脾虛證IBS-D，肝郁作為主要的病理因素之一，脾胃虛弱為本；由于肝木失疏，脾胃虛弱，則木郁克土，橫逆犯脾；脾升胃降功能失調(diào)，脾氣不升而下陷則發(fā)為泄瀉?！夺t(yī)方考》說(shuō)：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。脾土虛弱、肝木相乘，或肝氣郁結(jié)、橫逆犯脾，氣機(jī)升降失常、氣機(jī)不暢，則大腸傳導(dǎo)失司，均可影響脾胃、小腸等的消化功能，引起消化機(jī)能紊亂而致泄瀉[15-17]。近代醫(yī)家，國(guó)醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為，泄瀉辨證既有脾虛氣弱并有濕熱滯留的存在，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的征象[18]；國(guó)醫(yī)大師李振華教授認(rèn)為，久瀉的病機(jī)在于脾虛濕盛[19]；朱生樑教授認(rèn)為IBS-D 的主要病因與情志、飲食、外邪等因素密切相關(guān)，病機(jī)為肝失條達(dá)，因肝木郁滯乘克脾土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)；或因中焦土虛，運(yùn)化失司，均可導(dǎo)致泄瀉[20]。

2 治則

目前在治療肝郁脾虛證IBS-D方面，中醫(yī)通過(guò)辨證論治多從肝脾入手，調(diào)理肝脾為主、其余臟腑為輔；多數(shù)醫(yī)家確立以抑木扶土為本病的主要治療法則。首先肝、脾為肝郁脾虛證IBS-D的病變中心，肝郁脾虛是本病的病變基礎(chǔ)，正如《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，故令痛瀉”。此乃土敗木賊之故也，因肝木克脾土，故使脾虛運(yùn)化失司，脾升胃降功能失調(diào)，脾升清降濁之功受損，脾氣下陷，故清濁下陷大腸故作瀉也；此外肝藏血，由于脾失運(yùn)化，精血化生不足，導(dǎo)致肝藏血不足，可導(dǎo)致腹部相關(guān)臟腑缺少精血濡養(yǎng)，故不榮則痛。再者“氣為血之帥、血為氣之母”，肝郁氣滯，則血行不暢，故不通則痛；從而產(chǎn)生以腹痛、腹瀉、泄瀉等為主癥的肝郁脾虛證IBS-D。雖腹痛責(zé)之肝，泄瀉責(zé)之脾，且肝脾在五行中為木土，兩者相互聯(lián)系，功能相關(guān)；因此肝郁脾虛證IBS-D的發(fā)病過(guò)程中，應(yīng)從肝脾論治，以抑木扶土、肝脾同治為法。故近年臨床工作者采用此療法運(yùn)用中藥內(nèi)服治療肝郁脾虛證IBS-D方面療效顯著。

3 方藥治療

3.1 內(nèi)服中藥湯劑治療

3.1.1 痛瀉要方加減化裁治療 ①痛瀉要方：姚思杰等[21-22]予痛瀉要方治療肝郁脾虛證IBS-D患者，在總有效率及提高患者生活質(zhì)量方面均有較好療效，且優(yōu)于西藥對(duì)照組。②加味痛瀉要方：陳程等[23-24]均予加味痛瀉要方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，兩者在總有療效及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于西藥對(duì)照組，更能減輕復(fù)發(fā)率。林曉陽(yáng)等[25-26]均予加味痛瀉要方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其研究表明其總有效率優(yōu)于西藥。陳建林等[27]探討加味痛瀉要方治療肝郁脾虛證IBS-D患者，結(jié)果表明加味痛瀉要方能顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。③痛瀉要方合方：吳揚(yáng)[28]運(yùn)用痛瀉要方合酸棗仁湯加減治療肝郁脾虛證IBS-D患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該中藥合方能有效改善患者臨床癥狀并提高患者生活質(zhì)量，均顯著優(yōu)于對(duì)照組。林家華[29]運(yùn)用柴芍六君子湯合痛瀉要方加味治療肝郁脾虛證IBS-D患者，總有效率高達(dá)90%，且在復(fù)發(fā)率方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。楊明[30]運(yùn)用柴胡疏肝湯合痛瀉要方加味治療肝郁脾虛證IBS-D患者，其療效較好，能夠有效改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，且安全性高。

3.1.2 疏肝健脾湯為法加減化裁治療 ①疏肝健脾湯方為主：吳春霞[31]自擬疏肝健脾中藥治療IBS-D肝郁脾虛證患者，研究組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，可快速改善患者的臨床癥狀，且無(wú)不良反應(yīng)。覃冰心等[32-33]均予疏肝健脾湯治療肝郁脾虛證IBS-D患者，二者在總有效率及復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于西藥對(duì)照組，療效明顯。

彭樹(shù)靈等[34]運(yùn)用序貫治療組（前4周予疏肝調(diào)脾方，后4周治予溫脾補(bǔ)腎方）、許磊[35]運(yùn)用舒肝扶脾化濕湯、趙丹陽(yáng)等[36]運(yùn)用柴胡疏肝散加減均治療IBS-D肝郁脾虛證患者，研究結(jié)果表明在總有效率方面三者均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且彭樹(shù)靈等運(yùn)用序貫治療組療法具有良好的改善軀體癥狀的遠(yuǎn)期療效。

于效力[37]予理肝健脾湯、王艷[38]予柔肝健脾湯加減兩者均治療IBS-D肝郁脾虛證患者，在總有效率方面優(yōu)于西藥對(duì)照組，另外于效力運(yùn)用理肝健脾湯臨床療效還表明患者血清CGRP和VIP水平明顯降低；而王艷運(yùn)用柔肝健脾湯加減臨床療效表明其治療后復(fù)發(fā)率明顯低于西藥對(duì)照組。

高春燕[39]予疏肝健脾理氣法治療IBS-D肝郁脾虛證患者，能有效的改善患者臨床癥狀及提高療效。樊春華[40]運(yùn)用調(diào)肝健脾止瀉方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結(jié)果表明在總有效率，精神狀態(tài)，飲食、工作影響等方面改善優(yōu)于西藥組。張召[41]運(yùn)用疏肝運(yùn)脾方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結(jié)果表明其能明顯改善患者的腹痛、大便性狀、食欲不振等癥狀，且療效優(yōu)于對(duì)照組，具有可行性。夏峰等[42]運(yùn)用自擬化濕疏肝湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，能顯著改善患者的腹痛、大便頻次、大便性狀、情緒積分等等癥狀，臨床療效優(yōu)于西藥對(duì)照組。樊振等[43]運(yùn)用健脾調(diào)肝湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，在總療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。靳浩[44]運(yùn)用自擬健脾止瀉方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在總有效率及各臨床癥狀改善方面均明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。②四逆湯方為主：李瑞琢[45]運(yùn)用四逆散加減、李薇等[46]運(yùn)用四逆四君湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者；其中李瑞琢臨床觀察表明，觀察組在改善患者胃腸激素水平及臨床癥狀方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且遠(yuǎn)期療效更好。而李薇等臨床觀察表明四逆四君湯在總有效率方面明顯優(yōu)于西藥組，而且其在焦慮、抑郁評(píng)分方面顯著低于西藥組。③調(diào)節(jié)胃腸方為主：蔡林坤等[47-48]兩者均予安腸湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其中蔡林坤等臨床觀察表明安腸湯臨床療效顯著，能夠改善其整體生活質(zhì)量和焦慮抑郁狀態(tài)，改善腸屏障功能，減輕炎性反應(yīng)，調(diào)控腦腸肽分泌平衡。而趙海燕臨床觀察表明安腸湯在總有效率及復(fù)發(fā)率方面顯著均優(yōu)于西藥對(duì)照組。

翁棉偉等[49]予自擬腸寧方、賴國(guó)平[50]予理腸方、舒健[51]予腸復(fù)安湯三者在治療IBS-D肝郁脾虛證患者，三者總有效率均明顯高于西藥對(duì)照組，并且翁棉偉等臨床觀察表明自擬腸寧方治療后患者中醫(yī)證候療效總有效率、腹瀉應(yīng)答率、腹痛應(yīng)答率均明顯高于西藥對(duì)照組，表明腸寧方在治療該病的臨床療效、緩解腹痛、腹瀉癥狀，改善患者整體病情均優(yōu)于西藥對(duì)照組。王喜紅等[52]予痛瀉安腸方、鐘毅等[53]予腸激寧治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其在總有效率方面明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。張萌等[54]予腸瀉寧治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結(jié)果表明其臨床效果顯著。黃柳向等[55]運(yùn)用痛瀉安脾湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結(jié)果表明其在總有效率方面優(yōu)于對(duì)照組。且在5-HT，CGRP水平的降低幅度上均明顯大于對(duì)照組。

路晶[56]運(yùn)用加味白術(shù)芍藥散、張姝[57]運(yùn)用泄瀉方、鄭帆[58]運(yùn)用人參敗毒散加減治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其在總有效率及復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于對(duì)照組。

王佳舜[59]運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯加味、陳娟[60]運(yùn)用白梅止瀉湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，兩者在總有效率方面明顯高于對(duì)照組，另外王佳舜運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯加味能夠有效改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，且毒副作用少。李祥鉉[61]運(yùn)用三顧湯治療IBS-D（久瀉肝郁脾虛證)患者，表明治療后三顧湯的顯效率與有效率優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 內(nèi)服中藥顆粒治療

中藥顆粒既保持了湯劑吸收快，作用迅速的特點(diǎn)，而且又克服了由于湯劑煎煮不便、易變質(zhì)、耗材耗時(shí)等缺點(diǎn)。

3.2.1 加味柴芍六君顆粒 王偉等[62-63]均予加味柴芍六君顆粒治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其中王偉等臨床觀察發(fā)現(xiàn)中藥顆粒組的中醫(yī)各癥狀積分和總積分下降顯著優(yōu)于西藥組，且T淋巴細(xì)胞亞群變化優(yōu)于西藥組。而王雪[63]運(yùn)用加味柴芍六君顆粒臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其在總有效率及復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于西醫(yī)組，且安全性好。

3.2.2 加味痛瀉要方顆粒 張艷婷等[64-65]均予加味痛瀉要方顆粒治療IBS-D肝郁脾虛證患者，研究表明兩者在總有效率方面均優(yōu)于西藥組；另外張艷婷臨床觀察發(fā)現(xiàn)加味痛瀉要方顆粒治療效果遠(yuǎn)期療效優(yōu)于西醫(yī)組。

3.2.3 其他中藥顆粒 郭爍等[66]予合歡逍遙散顆粒治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結(jié)果表明治療組在總有效率、IBS-SSS量表治療改善率方面均優(yōu)于對(duì)照組。鄭歡[67]臨床觀察發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方腸激靈顆粒治療IBS-D肝郁脾虛證患者，在AR應(yīng)答率、IBSSSS等級(jí)改善等方面療效均優(yōu)于安慰劑對(duì)照組。李瑞嬌[68]運(yùn)用健脾疏肝顆粒治療IBS-D肝郁脾虛型患者，研究表明其在綜合療效總有效率及證候療效評(píng)定總有效率等方面均優(yōu)于痛瀉寧顆粒。

4 小結(jié)與展望

IBS是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，本病的發(fā)病率日趨增高。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外臨床研究尚未完全明確其發(fā)病機(jī)理，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為該病的發(fā)生發(fā)展與胃腸動(dòng)力及內(nèi)臟感知息息相關(guān)。盡管研究者對(duì)IBS的胃腸道動(dòng)力、腸道微生態(tài)因素、腦-腸軸、內(nèi)臟感覺(jué)、免疫炎癥反應(yīng)、生化指標(biāo)、遺傳因素、心理應(yīng)激影響等方面作了大量且深入的研究，但是到目前為止仍然沒(méi)有一種完善的發(fā)病機(jī)制理論能夠完全闡釋IBS的所有臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于IBS-D治療藥物主要以止瀉、止痛、益生菌或小劑量抗抑郁藥為主，但臨床療效達(dá)不到預(yù)期效果，易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)較多，容易產(chǎn)生依賴性且價(jià)格昂貴。

中醫(yī)藥從“天人合一”“人與自然相統(tǒng)一”的哲學(xué)角度，通過(guò)八綱、臟腑辨證，運(yùn)用辨證論治的思維方法治療該病，其臨床療效顯著，且毒副作用少，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，體現(xiàn)出了中醫(yī)整體治療及未病先防的特色，彰顯中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。目前中醫(yī)大多醫(yī)家認(rèn)為本病為情志、飲食等傷及脾胃，形成肝旺脾虛、木郁克土之象；木郁則肝氣不疏，氣機(jī)升降出入紊亂失調(diào)，氣機(jī)郁滯不通則腹脹，腑氣通降不利則腹痛，甚則肝氣不疏導(dǎo)致患者焦慮抑郁。此外中焦脾胃為后天之本，氣機(jī)升降之樞，《素問(wèn)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”；中焦脾土虛弱、后天之本虧虛則運(yùn)化失常、升降失司，水濕下滲腸道則發(fā)為腹瀉；《黃帝針經(jīng)》云：“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”。治則應(yīng)從肝脾論治，以抑木扶土、肝脾同治為法，治療應(yīng)以疏肝健脾、滲濕止瀉為主。中醫(yī)藥內(nèi)服療法是在中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下，以天人合一的整體觀為立腳點(diǎn)，從天、地、人三者進(jìn)行綜合考慮認(rèn)識(shí)人的健康，運(yùn)用陰陽(yáng)五行、經(jīng)絡(luò)、臟腑及六經(jīng)辨證思維，通過(guò)辨證論治指導(dǎo)遣方用藥，達(dá)到理法方藥與疾病病機(jī)相統(tǒng)一，從而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)平衡等作用，進(jìn)而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”治愈疾病的目的。中藥內(nèi)服法具有療效顯著、毒副作用少、作用迅速、藥物價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)，在IBS-D的防治中起到不可或缺的作用。為臨床治療IBS-D提供了新的方向。

中藥內(nèi)服法雖優(yōu)點(diǎn)多，但也存在很多短處。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前研究多以臨床療效觀察為主，缺乏實(shí)驗(yàn)研究及相關(guān)機(jī)制研究，其臨床資料中缺乏大樣本、觀察時(shí)間短，缺乏前瞻性、多中心的研究，導(dǎo)致研究的說(shuō)服力及參考度下降。所以在今后的臨床工作中進(jìn)一步開(kāi)展中藥內(nèi)服法治療IBS-D的大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照的前瞻性研究，深入闡釋其作用機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)隨訪及建立統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，探索出價(jià)廉高效的的內(nèi)治法診療方案，以期更好的指導(dǎo)臨床及推廣。