王勝男 張喜子* 王萍悅 付久園 張弘照

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 河北·承德 067000）

大學(xué)五年級的臨床醫(yī)學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等各專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生，由線下臨床科室跟隨帶教老師學(xué)習(xí)變?yōu)榫€上實(shí)習(xí)，這一轉(zhuǎn)變對于師生、患者和教學(xué)職能部門來說都提出了新的問題和挑戰(zhàn)。

1 線上實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀和優(yōu)勢

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育的一個重要環(huán)節(jié)，是理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要橋梁，臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量關(guān)乎醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后的工作和發(fā)展。在新冠肺炎疫情防控期間，全國各高校均采用網(wǎng)絡(luò)展開線上教學(xué)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院王玉琪認(rèn)為疫情期間網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式在兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中可以在一定程度上幫助學(xué)生掌握理論知識和建立臨床思維提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，對不能常規(guī)進(jìn)行的臨床實(shí)習(xí)有彌補(bǔ)作用。北京大學(xué)人民醫(yī)院付玲研究發(fā)現(xiàn)疫情期間影像護(hù)理實(shí)習(xí)生線上臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量良好，通過對其教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容調(diào)整以及制定切合疫情期間線上教學(xué)實(shí)際的教學(xué)計(jì)劃，既可保證教學(xué)效果，又可彌補(bǔ)疫情期間無法完成線下實(shí)習(xí)教學(xué)的不足。中南大學(xué)陶子榮研究顯示84.46%護(hù)生對自己在線實(shí)習(xí)效果感到滿意。四川大學(xué)華西醫(yī)院宋涂潤研究顯示采用線上教學(xué)能夠滿足理論教學(xué)，但是仍然需要補(bǔ)充面對面臨床實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容。中山大學(xué)曾育杰認(rèn)為通過網(wǎng)絡(luò)直播與錄播的方式進(jìn)行授課，可以提高學(xué)生的課后學(xué)習(xí)效率，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，但對于外科實(shí)踐教學(xué)的效果是不可代替的。

大學(xué)生的生源地遍布全國，線上實(shí)習(xí)擺脫了時間和空間的限制，最大限度保證不同地區(qū)的學(xué)生按照實(shí)習(xí)計(jì)劃完成相應(yīng)科室的實(shí)習(xí)、及時學(xué)習(xí)臨床知識，同時線上實(shí)習(xí)時使用的教學(xué)軟件課堂可以允許帶教的教學(xué)視頻供學(xué)生們重復(fù)觀看，減少了線下實(shí)習(xí)時典型病人的體格檢查時只能看一次，實(shí)習(xí)學(xué)生記憶不深刻的劣勢?？傊€上實(shí)習(xí)最大限度減少疫情對醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)業(yè)造成的影響，發(fā)揮了巨大的作用。

2 線上實(shí)習(xí)的問題與分析

2.1 線上實(shí)習(xí)帶教教師所需要投入的時間和精力比線下更多

實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)方式由原有的線下即時跟隨帶教教師查房、接診病人、體格檢查、書寫病歷變?yōu)榫€上的病例討論和教學(xué)查房，為保證實(shí)習(xí)病例數(shù)達(dá)到實(shí)習(xí)大綱要求，臨床實(shí)習(xí)帶教老師需要提前制作大量的典型病例教學(xué)PPT，錄制教學(xué)視頻，涉及病人體格檢查的視頻，需要提前獲得患者許可，有時需要交涉多個病人才能有病人同意，為保護(hù)患者隱私，教師需要將視頻進(jìn)行二次處理（臉部和隱私打碼）后才能放到教學(xué)查房中使用，這些工作額外的增加了臨床實(shí)習(xí)帶教教師的工作量，同時學(xué)生出科考試時的大病歷書寫也需要帶教老師打印后修改存檔，工作量的增加導(dǎo)致實(shí)習(xí)帶教教師所需要投入的時間和精力比線下實(shí)習(xí)帶教時更多。

2.2 線上實(shí)習(xí)對學(xué)生的自制力和主觀能動性提出了更高的要求

線上臨床實(shí)習(xí)帶教可以實(shí)現(xiàn)同一位老師同時帶一個小組（5人左右）的實(shí)習(xí)，保證了實(shí)習(xí)小組的學(xué)生能達(dá)到同質(zhì)化教學(xué)，但是由于不同學(xué)生的自制力和主觀能動性不同，是否能及時聽從帶教老師安排進(jìn)行預(yù)習(xí)復(fù)習(xí)，以及參與線上問答積極性程度，導(dǎo)致不同學(xué)生的實(shí)習(xí)效果存在差異，反映在病例討論帶教中就是，有的同學(xué)一直在跟隨老師思路積極發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行提問，有的同學(xué)不主動學(xué)習(xí)，在老師隨機(jī)提問時沉默不語，導(dǎo)致同一小組不同同學(xué)的學(xué)習(xí)效果差異顯著。

2.3 患者及家屬對待線上教學(xué)的理解支持程度比線下低

線下教學(xué)時，實(shí)習(xí)生可以跟隨帶教教師參與查房、接診病人等，直接跟患者和家屬交流接觸，有助于建立實(shí)習(xí)學(xué)生和患者之間的醫(yī)患關(guān)系，當(dāng)患者需要體格檢查和醫(yī)療操作時，患者及家屬往往允許實(shí)習(xí)生旁觀或操作，而線上臨床實(shí)習(xí)帶教，患者不能直面實(shí)習(xí)學(xué)生，帶教老師拍攝患者視頻用作教學(xué)使用時，如若涉及隱私的話患者及家屬往往存在顧慮而不愿配合。

2.4 線上實(shí)習(xí)學(xué)生的動手實(shí)踐機(jī)會比線下實(shí)習(xí)少

線下實(shí)習(xí)時，實(shí)習(xí)生可以跟隨帶教教師直接跟患者交流接觸，同時臨床科室內(nèi)醫(yī)療物品齊全，涉及體格檢查、簡單的臨床技能操作，實(shí)習(xí)生可以動手操作，提高臨床技能操作水平。對于部分有創(chuàng)操作，醫(yī)院的臨床技能中心也能為實(shí)習(xí)生提供各種模型和技能操作器械，方便進(jìn)行操作練習(xí)。而脫離了醫(yī)院環(huán)境，實(shí)習(xí)學(xué)生在居家實(shí)習(xí)期間中練習(xí)臨床操作時，往往存在醫(yī)療物品不足，無典型體征病人供體格檢查，無模型使用等難題，導(dǎo)致線上實(shí)習(xí)時學(xué)生的動手實(shí)踐機(jī)會比線下實(shí)習(xí)少。

3 解決思路

3.1 典型病例教學(xué)課件和視頻可以重復(fù)使用

涉及科室內(nèi)臨床經(jīng)典的疾病，帶教老師可以制作完相關(guān)PPT后，在不同實(shí)習(xí)小組中使用，既保證同質(zhì)化教學(xué)，又減少了制作課件和視頻的前期準(zhǔn)備時間，對于繁忙的一線實(shí)習(xí)帶教老師可減輕帶教負(fù)擔(dān)，而且，針對以往小組學(xué)生提出的共性問題，帶教老師可以在新一組中著重講解，或者以往小組個別同學(xué)因事請假不能參與本次線上病例學(xué)習(xí)的，可以看網(wǎng)絡(luò)回放或者跟隨下一組學(xué)生學(xué)習(xí)此病例，提高典型病例的學(xué)習(xí)效果，增加實(shí)用性和靈活性。

3.2 提高學(xué)生對線上實(shí)習(xí)的重視程度

實(shí)習(xí)學(xué)生畢業(yè)后無論是選擇繼續(xù)讀書深造還是進(jìn)入醫(yī)院工作，大量臨床知識的積累都是必不可少的，線上實(shí)習(xí)時帶教老師選取的病例往往都是臨床上的高發(fā)病常見病，代表性好且癥狀典型，配合老師精心制作的課件和視頻，對于實(shí)習(xí)學(xué)生來說只要用心學(xué)習(xí)就能受益良多。針對線上實(shí)習(xí)態(tài)度不積極的同學(xué)，帶教老師可以提前說明線上實(shí)習(xí)的重要性，讓他們深知只有用心學(xué)習(xí)，積極思考，才能掌握好典型病例的相關(guān)知識，把知識轉(zhuǎn)化為治病救人的能力，當(dāng)祖國和人民需要的時候，擔(dān)當(dāng)起治病救人的重任。

3.3 增進(jìn)患者對線上教學(xué)的理解和支持

疫情期間，實(shí)習(xí)學(xué)生不能進(jìn)入臨床，患者也就不能直接面對實(shí)習(xí)學(xué)生，這就需要帶教教師以及上級醫(yī)師對患者進(jìn)行線上實(shí)習(xí)帶教相關(guān)的科普，包括：實(shí)習(xí)學(xué)生去哪了，他們?nèi)绾芜M(jìn)行實(shí)習(xí)，讓患者和家屬既能了解到醫(yī)學(xué)生停課不停學(xué)的實(shí)際和線下實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)為線上實(shí)習(xí)的必要性，又能明白拍攝典型病例的視頻用作教學(xué)對于實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)成長為合格醫(yī)師的重要性，同時保證視頻中會對患者臉部和隱私部位進(jìn)行打碼，剪輯完的視頻讓患者家屬先行審閱同意后再用于網(wǎng)上教學(xué)使用等隱私保護(hù)，這樣患者和家屬往往可以減少顧慮，更好地獲得他們的理解和支持，方便帶教老師進(jìn)行教學(xué)視頻的拍攝和網(wǎng)絡(luò)實(shí)習(xí)使用。

3.4 教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)管理部門要充分發(fā)揮教學(xué)督導(dǎo)作用

網(wǎng)上實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的科室較多，教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)管理部門需要及時對網(wǎng)上實(shí)習(xí)的具體輪轉(zhuǎn)和帶教流程進(jìn)行統(tǒng)一安排管理，定期向帶教教師和實(shí)習(xí)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題，教學(xué)部門人員可采用不定期抽查、參與線上教學(xué)查房、病例討論、出科考試等多種方式保證實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。對于網(wǎng)上帶教實(shí)習(xí)的不合格教師及時進(jìn)行調(diào)整更換，對于實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的學(xué)生問題及時與學(xué)生管理部門進(jìn)行溝通。針對各教學(xué)軟件使用問題，教學(xué)管理部門可以對臨床教師提前進(jìn)行培訓(xùn)，解答疑問。同時在網(wǎng)上實(shí)習(xí)期間及時的將學(xué)生的實(shí)習(xí)意見反饋給科室?guī)Ы探處?，保證信息溝通傳遞，更好的提高線上實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。

3.5 教學(xué)醫(yī)院的學(xué)生管理部門要充分發(fā)揮學(xué)生監(jiān)管職能

實(shí)習(xí)地點(diǎn)的轉(zhuǎn)變可能會導(dǎo)致學(xué)生的心理出現(xiàn)落差，對實(shí)習(xí)效果的擔(dān)憂等問題，作為直接與學(xué)生接觸的學(xué)生管理部門，要及時與學(xué)生溝通信息，做好預(yù)防工作。網(wǎng)上實(shí)習(xí)期間，學(xué)生管理部門也要做好學(xué)生的實(shí)習(xí)考核工作，如有特殊情況實(shí)習(xí)生需要向?qū)W生科以及科室?guī)Ы汤蠋熖崆罢埣?，不得曠?shí)習(xí)。同時，為了更好的保護(hù)患者隱私，學(xué)生科要提前明確告知實(shí)習(xí)學(xué)生，禁止將網(wǎng)上實(shí)習(xí)時使用的患者視頻向他人傳播，尊重患者隱私。

4 結(jié)束語

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生充分掌握臨床基本理論、基本知識、基本技能的重要階段，是將理論知識聯(lián)系實(shí)際、積累臨床經(jīng)驗(yàn)的必要途徑，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為合格醫(yī)務(wù)人員的重要過程。線上實(shí)習(xí)憑借其跨時間、跨空間的優(yōu)勢得以迅速發(fā)展，在疫情期間對保證醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)效果產(chǎn)生了極大的作用。面對其存在的問題，我們要協(xié)調(diào)好師生、醫(yī)患、管理等各方面關(guān)系，及時解決，推動醫(yī)學(xué)網(wǎng)上實(shí)習(xí)的進(jìn)步和發(fā)展。