黃金路，郭 澄

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海200233）

診斷相關分組（DRGs）最早起源于美國，是病案組合的常見方式，也是醫(yī)療單位將臨床治療過程相似或資源消耗相近的病例分為一組的疾病分類方法。在分組過程中，依據(jù)國際疾病分類（ICD）將診斷為主要診斷、治療方法相似的疾病分在一組，再按年齡、性別、合并癥、疾病嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系［1］。由于DRGs在降低醫(yī)療成本、縮短平均住院天數(shù)等方面顯示了滿意效果，多國開始借鑒其運行機制，并根據(jù)本國實際情況進行了改進，制定出適合本國國情的DRGs體系。目前，DRGs已在我國30個城市的部分醫(yī)療機構推廣使用，處于不斷改進和完善階段。有研究表明，在DRGs模式下的醫(yī)院藥學實踐工作已初步體現(xiàn)出藥師的價值［2-3］。但在實施DRGs的過程中，醫(yī)院藥學工作也面臨一些問題和挑戰(zhàn)。在此，簡要介紹DRGs在我國的實施情況，并就存在的問題進行了探討，并提出一些建議。

1 DRGs在我國醫(yī)院的實施及醫(yī)院藥學的作用

自《診斷族方法及其在中國應用的可能性》［4］于1985年發(fā)表后，DRGs在我國經(jīng)歷了一段平穩(wěn)進展期。2011年7月26日《北京市醫(yī)療保險按病種分組（DRGs）付費試點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》的簽訂，預示著DRGs在我國的推廣使用開始加速。該協(xié)議由北京市醫(yī)療保險事務管理中心與北京大學第三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等6家醫(yī)院簽訂［5］，這意味著北京的醫(yī)保患者在這6家醫(yī)院住院時將以DRGs支付方式結算費用。研究顯示，DRGs能明顯降低費用消耗指數(shù)和平均住院天數(shù)［6］，而其內(nèi)在機制是通過“結余留用”和“后付費到預付費”推動，既提升了醫(yī)院動力，又控制了過度醫(yī)療［6］，在提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率的同時降低了醫(yī)療費用。北京市推進DRGs后，國家層面也出臺了系列文件推動其在全國范圍內(nèi)的實施。2018年12月10日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號），提出醫(yī)保支付制度改革將按“頂層設計、模擬測試、實施運行”三步走的戰(zhàn)略部署。2019年，國家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合印發(fā)《按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），確定30個城市開展DRG付費國家試點，并確保2020年完成模擬測試，2021年將啟動實際付費。

與此同時，在DRGs的背景下，藥師作為醫(yī)院藥學服務的主要提供者，其作用能否得到進一步的體現(xiàn)，值得探討。已有多家單位先后報道了臨床藥師參與DRGs付費工作，明顯降低了住院患者人均藥費、藥占比，縮短了用藥時間等［3］。熊琳等［7］分析了臨床藥師參與的處方點評與醫(yī)保控費及DRGs干預前后住院患者質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）應用情況，管控后內(nèi)、外科人均PPIs費用均低于管控前，同時，PPIs的不合理用藥情況均減少。韓鳳昭等［8］報道了診斷相關分組-預付費制度（DRGs-PPS）下臨床藥師參與股骨頸骨折的臨床路徑，結果表明，臨床藥師在預防用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥、抗凝藥、抗骨質(zhì)疏松藥等5類藥物的用藥時間和費用方面數(shù)據(jù)均有所降低。這表明在DRGs付費模式下，臨床藥師的參與提高了用藥合理性、安全性、經(jīng)濟性。

經(jīng)過多年的探索，DRGs在我國醫(yī)院管理中的應用逐漸成熟。雖然其在醫(yī)保控費［9］、提高醫(yī)療資源的使用率、醫(yī)院績效考核［10］等方面的作用逐步凸顯，但由于一些客觀因素的存在，如尚未形成完善規(guī)范的應用準則與規(guī)劃、疾病診斷和手術操作編碼的標準不一、主要診斷選擇原則的習慣性難以去除、醫(yī)保付費改革的滯后性等［11］，某些醫(yī)療單位的醫(yī)院藥學工作在實施DRGs過程中遇到了一些共有或特有的問題和挑戰(zhàn)。

2 實施DRGs過程中醫(yī)院藥學工作問題與挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)院及其藥學工作信息化程度存在差異，且滯后于DRGs實施需求條件

精準高效的信息化數(shù)據(jù)提取和挖掘是有效實施DRGs的前提條件，這就要求實施DRGs的主體——醫(yī)院及上級主管單位具備完善且能快速響應的信息化系統(tǒng)。而當前我國由于經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)不均衡性導致的地域差異，未建立統(tǒng)一、標準的高效信息化平臺［1］；即使在同一地區(qū)，由于主管單位不同（如軍隊和地方），其下轄的醫(yī)院使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在架構及模塊方面均有很大差異，數(shù)據(jù)也未能有效對接匹配。同時，實施DRGs需要精細且快速響應的信息化系統(tǒng)，而目前大多數(shù)醫(yī)院的信息程度都是在原有HIS的基礎上進行“修修補補”，并且是使用第三方的軟件，這導致這些醫(yī)院信息化建設程度受制于第三方的服務水平和反應速度。另一方面，國內(nèi)醫(yī)療單位內(nèi)部的藥學工作信息化也同樣存在建設程度不一的情況，如有的大型三甲醫(yī)院開發(fā)了云審方、臨床用藥決策支持系統(tǒng)、智慧臨床藥師工作站等先進的信息系統(tǒng)，相比之下，在規(guī)模較小的醫(yī)院這些項目尚未提上日程。當然，還有些醫(yī)療單位的藥學工作雖開發(fā)了臨床藥師工作站，但也僅處于初級階段，系統(tǒng)尚未穩(wěn)定，不能和HIS完美對接。因此，不管是醫(yī)院層面還是其內(nèi)部的藥學工作的信息化程度，總體上均滯后于實施DRGs所需的條件。

2.2 醫(yī)院管理者及藥師對DRGs的認知程度參差不齊，診療標準不一致及成本管理體系有待完善

本土化的DRGs體系是我國根據(jù)他國DRGs體系，從我國實際國情出發(fā)，在新醫(yī)改大背景下的新生事物。對部分醫(yī)院的管理者和從事醫(yī)院藥學工作的藥師來說，本土化DRGs是新事物，對其認識、了解、熟悉及運用需要一個過程。當從國家層面推動DRGs時，公立醫(yī)院的管理者和藥師對DRGs認知程度可能也存在一定差異，導致對其接受度不同。另一方面，DRGs的實施是基于病案首頁的完整性，病案首頁記錄的內(nèi)容需要建立統(tǒng)一的標準。標準的病案首頁要以臨床診療規(guī)范為前提條件，然而，我國目前尚未健全全國性、全病種的臨床診療標準［1］。再者，不同醫(yī)院對同病種的成本管理與核算體系在制度、方法方面存在差異，同時在疾病診斷與治療過程中，診斷與治療方法存在的差異性導致同一疾病的用藥類型與藥品用量不同，這在某種程度上加重了醫(yī)院成本管理與核算的人力與物力負擔［12］。因此，這些方面也可能會制約DRGs在我國公立醫(yī)院的實施。

2.3 DRGs付費制度可能影響中醫(yī)醫(yī)院藥學的發(fā)展

首先，中醫(yī)講究辨證論治，這與DRGs的診斷系統(tǒng)不統(tǒng)一。DRGs付費制度采用西醫(yī)診斷編碼，而中成藥的使用需要辨證用藥，辨病辨證結合用藥。要避免在DRGs使用過程中依據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥與傳統(tǒng)中成藥計費方式在費用上產(chǎn)生的差異，需將中醫(yī)和西醫(yī)的疾病名稱統(tǒng)一。其次，中醫(yī)藥治療較西藥起效慢，療程長，而DRGs付費多少是根據(jù)病例分組來實施的。肖祖林等［13］對中成藥治療慢性乙型肝炎存在的問題進行了相關研究，提出當前DRGs的付費模式下對中醫(yī)藥缺乏補償機制。基于此，DRGs付費制度可能影響中醫(yī)藥事業(yè)和中醫(yī)醫(yī)院藥學的發(fā)展。

2.4 DRGs對不同科室的疾病分組差異使得藥物治療和藥學監(jiān)護工作存在差異

不同科室的疾病各有特點，DRGs下由于病案首頁等相關因素的影響，可能存在待完善之處。相應地，對從事不同專業(yè)的臨床藥師來說，可能由于其所在的醫(yī)療單位對DRGs的疾病分組存在差異，使得醫(yī)院藥學工作產(chǎn)生的效果也有所不同。王等［14］的研究指出，精神科疾病的治療方式及患者年齡影響了DRGs分組，指出當前CN-DRGs對精神科疾病分組較簡單，且組間及組內(nèi)疾病存在顯著差異，如“低碼高編”等；隨之而來的是在精神科疾病治療藥物和藥學監(jiān)護工作也相應存在部分差異，從而使藥師實施藥學服務工作的關注點不同；還會引起推諉重病患者、分解住院、縮減診療項目等現(xiàn)象，進一步影響醫(yī)療質(zhì)量并限制技術的創(chuàng)新，故需要進一步完善DRGs分組，消除其帶來的不利因素。

3 建議

首先，由于醫(yī)院及其藥學工作信息化程度存在差異，且滯后于DRGs實施所需條件，建議國家和地方主管部門應從頂層設計入手，制定相關政策措施，為醫(yī)院全面、系統(tǒng)地搭建HIS平臺及醫(yī)院藥學工作平臺提供依據(jù)。如疫情下，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設加速，醫(yī)院的信息化程度普遍得到提高，部分單位上線了智能臨床用藥決策支持系統(tǒng)、藥師云審方系統(tǒng)、自助出院辦理系統(tǒng)；又如上海申康醫(yī)院發(fā)展中心推出的“醫(yī)聯(lián)工程”項目，創(chuàng)新了信息化助推管理和服務模式［15］。上述措施應予推廣。其次，鑒于醫(yī)院對DRGs的認知程度參差不齊、診療標準不一致及成本管理體系有待完善，建議通過制訂系列培訓措施，對醫(yī)院不同科室、不同層面的職工（臨床醫(yī)師、藥師、護士）進行理論和實踐培訓，同時通過研究將診療方案標準化，在此基礎上，完善并持續(xù)改進醫(yī)院的管理體系。再次，為大力促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，在統(tǒng)一中醫(yī)和西醫(yī)的疾病名稱的前提下，實施DRGs時對中醫(yī)藥采取一定的補償機制十分必要。另外，建議對一些特殊疾病的分組時應在完善編碼的基礎上，將年齡等要素作為分組依據(jù)以準確分組，避免“低碼高編”，從而使藥物治療及藥學監(jiān)護更合理有效。最后，廣大藥師在自身日常工作角度熟悉醫(yī)院藥學服務的基礎上，需對DRGs的知識有所了解和掌握，以持續(xù)改進醫(yī)院藥學服務質(zhì)量，從而為DRGs在全國順利實施打好基礎。

DRGs視角下，藥師在醫(yī)院藥學實踐方面的作用得到了很好的體現(xiàn)，這將成為醫(yī)院藥學服務轉型的新動力。由于DRGs有其自身發(fā)展規(guī)律，需不斷持續(xù)改進。我國DRGs的實施尚在起步階段，過程中會遇到一些問題和挑戰(zhàn)，需認真考慮4個方面的問題：醫(yī)院及其藥學工作信息化程度存在差異且滯后于DRGs實施需求的條件；醫(yī)院領導及藥師對DRGs的認知程度參差不齊、診療標準不一致及成本管理體系有待完善；DRGs付費制度下可能影響中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院藥學的發(fā)展；DRGs對不同科室（如精神科）的疾病分組差異使得藥物治療和藥學監(jiān)護工作存在差異。另外，普遍存在的醫(yī)保倒逼現(xiàn)象［12］、醫(yī)保政策和醫(yī)院實際情況存的不對稱現(xiàn)象［1］也需要加以關注。