梁東亮 戈宏焱② 吳藍藍 王歡③

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）一種單純的脂肪變性，無過度飲酒史，無明顯的壞死性炎癥損傷，呈活動性病變，伴肝細胞損傷、凋亡、細胞死亡和炎癥改變。它包括非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝細 胞 癌（hepatocellular carcinoma，HCC）[1]。 全 球慢性肝病的主要病因之一為NAFLD[2]。據統(tǒng)計，約25%的成年人患有NAFLD[3]。本病在西方國家較為常見，尤其以中東地區(qū)和南美洲為主，在中國富裕地區(qū)NAFLD發(fā)病率處于中上水平（＞25%）[4]。NAFLD被認為是代謝綜合征的肝臟表現，隨著肥胖、T2DM和代謝綜合征的流行，NAFLD呈比例上升。目前尚無公認的NAFLD的特效性藥物治療，鑒于此，非藥物治療已成為NAFLD的重要一部分，包括飲食、運動及減肥手術等綜合措施。本文就近年來NAFLD的非藥物治療重點進行綜述。

1 NAFLD的飲食治療

1.1 地中海飲食（MD）

MD是歐洲國家的一種傳統(tǒng)飲食模式。其特點是大量食用全麥、水果、豆類、蔬菜和魚貝類，適量食用乳制品，少量食用肉類和家禽。油脂攝入以橄欖油為主。一項為期6周的交叉研究結果顯示，堅持MD可以顯著改善肝脂肪變性和降低胰島素抵抗，這一益處與體重的減輕有關[5]。然而，目前尚不清楚NAFLD的進展是否可以通過短期飲食誘導的改善來長期延緩[5]。此外，堅持MD不僅改善體重、腰圍、肝臟脂肪堆積、胰島素抵抗、血液轉氨酶（AST）水平、γ-谷氨酰轉肽酶、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）等臨床參數，也積極影響炎癥生物標記物如黏附分子、細胞因子等[6]。值得注意的是，該飲食結構可能與地中海地區(qū)有關，是否適合全面推廣，尤其在我國施行，還有待深入研究。

1.2 得舒飲食（DASH）

DASH基礎飲食以蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、堅果和低脂乳制品為主，從各種食物中攝取鉀、鈣和鎂，強調低鈉及低飽和脂肪攝入，限制高糖食物、飲料、紅肉等，稱之為控制高血壓飲食。Hekmatdoost等[7]對新診斷NAFLD的102例患者和無NAFLD的204例普通人群進行病例對照研究，得出DASH顯著降低了NAFLD患者體質量指數、TC、低密度脂蛋白（LDL）水平，這說明得舒飲食與NAFLD風險呈反比。這可能是由于NAFLD中的鈣、鎂等微量元素對NAFLD的有益作用。中國3 051名中老年人群調查顯示，通過面對面訪談評估飲食數據和生活方式因素，然后計算DASH飲食評分，發(fā)現長期這種飲食與NAFLD低發(fā)病率獨立相關，尤其是女性和無腹部肥胖的人群，這可能是由于女性人群更愿意采取健康飲食[8]。

1.3 素食療法（VD）、彈性飲食（FD）

我國2 127名非吸煙者和1 273名不吸煙或習慣飲酒且沒有乙型或丙型肝炎的素食者進行橫斷面調查，發(fā)現素食者的纖維化程度較非素食者低，用魚或肉代替大豆可增加12%～13%脂肪肝發(fā)生的風險，用精制谷物、水果和果汁代替全谷類可增加3%～12%發(fā)病的風險[9]。而彈性飲食又稱半素食飲食，日常進食主要是素食，偶有魚或肉。一項大鼠實驗得出，動物蛋白質（牛肉、雞肉）優(yōu)于大豆蛋白，它能更好地保持腸道細菌的組成均衡，并減少腸道細菌對宿主的炎癥反應[10]。彈性飲食與素食療法相比，以植物性食物攝入為主及動物蛋白源替代植物蛋白，更具有優(yōu)勢。且彈性療法比較適合我國人的飲食習慣，因此，NAFLD患者首選的健康飲食模式之一是彈性療法。

1.4 低碳水化合物飲食（LCD）

攝入富含果糖和蔗糖的軟飲料，可以降低胰島素敏感性，增加超重/肥胖患者的內臟脂肪體積和肝脂質堆積，繼而推進NAFLD的發(fā)展。有研究表明，每天攝入少于3%的游離糖，堅持8周的飲食干預組的肝臟脂肪含量、AST水平與正常飲食組對比明顯下降，這說明果糖的攝入與NAFLD肝臟脂肪變性和肝臟血清學指標的減低呈負相關[11]。另有研究表明，長期攝入可溶性纖維可增加對NAFLD胰島素敏感性，可溶性纖維包括燕麥在內可以降低血液和肝臟中的TC水平，從而降低NAFLD發(fā)生率的風險[12]。鑒于此，推廣低碳水化合物的食譜是必不可缺的飲食療法之一。

1.5 多不飽和脂肪酸（PUFA）

PUFA是一類直鏈脂肪酸，分為ω-3和ω-6PUFA。二十二碳六烯酸（DHA）和二十碳五烯酸（EPA）是兩種重要的ω-3多不飽和脂肪酸。ω-3PUFA在NAFLD發(fā)病中起重要作用，ω-6PUFA會引起炎癥反應的高表達，故不推薦NAFLD飲食食譜中。建議食用海魚、綠葉蔬菜、菜籽油和亞麻仁。一項隨機對照研究表明，與對照組相比，攝入18個月（4 g/d）EPA和DHA飲食后，可以減少肝臟脂肪含量3.64%[13]。近年來，許多研究證明，ω-3PUFA水平越高，對NAFLD患者越有益，它可以降低患者肝脂質含量、血糖、轉氨酶水平和TG，并改善胰島素抵抗[14]。但Sanyal等[15]研究表明，使用ω-3PUFA飲食干預沒有改善肝臟炎癥、AST水平和纖維化程度。ω-3PUFA飲食是否有利于NAFLD患者還有待進一步研究。

1.6 蛋白質飲食（PD）

攝入高蛋白飲食有助于減輕體質量，改善胰島素抵抗，并降低這類飲食在肝細胞脂質代謝中的不良影響。研究發(fā)現，短期攝入低能量的大豆蛋白飲食，可降低ALT和體內脂肪沉積，并幫助肥胖患者減重，對NAFLD有積極作用[16]。雖然攝入蛋白質可以減輕肥胖和心血管疾病風險，但是長期攝入過多的大豆蛋白可導致腎功能障礙和腎性高血壓[17]。適量蛋白質飲食（15%的能量來自蛋白質）沒有副作用，并像高蛋白飲食一樣有助于降低體脂含量，且腎損傷等副作用相對降低。因此，攝入適量蛋白質飲食有益于NAFLD患者。

1.7 高膳食纖維飲食（HFD）

HFD對于NAFLD健康飲食至關重要。Krawczyk等[18]發(fā)現飲食中增加膳食纖維可以改善腸道通透性，從而降低肝臟AST水平及肝脂肪變性程度，滿足患者減輕體質量的要求。長期堅持這種飲食有利于改善腸道菌群和心腦血管疾病，且高膳食纖維主要來自水果、蔬菜和谷類等。HFD比較符合中國人飲食習慣的膳食模式[18]。Chen等[19]研究表明，高膳食纖維可延緩胃排空時間，降低食欲來控制肥胖。

2 NAFLD的運動治療

2.1 有氧運動

有氧運動對各種組織中的脂肪分解進行激活，上調過氧化物酶，激活受體γ途徑，改變脂肪因子水平，從而來改善NAFLD[20]。一些研究已經證明，對于NAFLD患者，無論降低肝臟生化指標，還是改善肝脂肪質量方面，快走和慢跑的作用沒有顯著差異[21]。有氧運動時間（≥30 min，但不宜超過 1 h）、運動頻率（≥5次/周）和運動時心率（達到最大心率50%～70%）等方面應遵循“3-5-7原則”。Zhang等[21]研究了中國220例NAFLD患者不同有氧運動強度的效果，在6、12個月后，試驗組肝臟對運動的適應是肝脂肪含量的下降，但各組的肝脂肪含量下降水平沒有顯著差異。因此，這一研究支持了中等強度運動可以促進NAFLD體質量的減低。此外，這種運動方式對于無法耐受高強度鍛煉的患者是一個好的策略。

2.2 抗阻運動

抗阻運動通過引起Ⅱ型肌纖維肥大，改變肌細胞因子水平，激活葡萄糖轉運體4（GLUT4）來改善NAFLD[20]?？棺柽\動是肌肉利用無氧代謝超負荷，其強度和能量消耗明顯低于有氧運動，對于鍛煉者來說疲憊感減少，具有良好的依從性[20]。研究表明，對于心肺功能不佳或不能耐受或不能參加有氧運動的NAFLD患者，阻力運動可能比有氧運動更可行[20]。堅持每周2～3次輕或中度抵抗運動，可以增加力量、張力、肌肉質量和/或肌肉耐力，也能有效改善NAFLD患者的代謝狀態(tài)。在營養(yǎng)狀態(tài)良好的條件下，提倡NAFLD，甚至肝硬化階段的患者都應主張適量運動。

2.3 運動時間及強度

有研究證實，每周進行中度到劇烈運動超過250 min的患者比每周進行中度到劇烈運動少于250 min的患者改善肝脂肪變性的情況明顯要少[22]。一項隨機試驗評估了8周各種強度的有氧運動對肝臟脂肪水平的作用，發(fā)現每周3 d，每次45 min的低強度運動，也可以降低肝臟和內臟脂肪占比，另有發(fā)現，不同強度的運動帶來的效果也不相同[23]。此外，一項對中國人群的研究證明，在男性人群中，NAFLD低風險率與中等強度（每周＞684代謝當量）和高強度運動（每周＞960代謝當量）有密切關聯；但不同強度的體力活動對于女性NAFLD患者來說無作用[24]。因此，研究面臨的挑戰(zhàn)之一就是性別是否影響療效。

3 NAFLD的減肥手術治療

目前治療NAFLD的可靠手段就是代謝手術，它通過胃束帶術（AGB）縮小胃容量，從而限制食物的攝入。強有力的證據表明，在減輕體重、血脂異常、肥胖相關疾病的病死率、對糖脂代謝紊亂和肝纖維化在內的組織學方面取得了最好的效果，并降低約70%肝硬化發(fā)生的風險[25]。此外，NAFLD肥胖患者可以進行減肥手術，其圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低。對于嚴重、病態(tài)和其他復雜性肥胖患者，減肥手術應該被考慮作為一種治療選擇[26]。然而，還需更多的臨床應用來證明該手術對NAFLD治療效果。

4 小結與展望

NAFLD正成為嚴重的全球健康問題，是一種快速增長的慢性肝病病因，反映了肥胖和代謝綜合征發(fā)病率的上升。如果不及時治療，NAFLD進展為不可逆的惡性肝臟疾病。因此，需要一種有效的多種治療方案來干預NAFLD的發(fā)展，包括飲食控制、運動鍛煉、手術等。合理飲食與肝臟和心腦血管疾病發(fā)生率有關，它可以有效控制代謝紊亂。但由于運動療法的個性化，運動處方的設計和制定，細化運動強度和運動持續(xù)時間等仍需進一步研究探討[23]。然而，目前在NAFLD的治療方面仍存在很多有待進一步研究的問題，其中包括國內外就NAFLD患者飲食方案尚未達成共識，沒有足夠的證據表明有利于NAFLD患者的最佳運動量，另外如何改善NAFLD患者減肥手術的最佳方式、長期療效和安全性方面，知之甚少。因此，非藥物治療NAFLD患者的臨床研究負重致遠。