冷迪斯

（中國(guó)氣象局醫(yī)院，北京 100089）

濕疹是由多種內(nèi)、外因素引起，具有多形性皮疹及滲出傾向，伴劇烈瘙癢，易反復(fù)發(fā)作的皮膚炎癥反應(yīng)［1］。慢性濕疹屬皮膚病中最為常見一種疾病，多由內(nèi)、外因共同引起，主要特征以皮膚表皮和真皮淺層出現(xiàn)丘皰疹、糜爛滲出、丘疹、紅腫、苔蘚樣、粗糙肥厚變等多形性損害，并伴有劇烈瘙癢，容易遷延反復(fù)［2-3］。陰虛質(zhì)慢性濕疹是指以慢性濕疹出現(xiàn)為主要病癥，兼有患者素體出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，以陰液不足、機(jī)體失于濡養(yǎng)的一種體質(zhì)狀態(tài)為主要表現(xiàn)，是一類臨床中很為常見的慢性濕疹。對(duì)于該疾病的治療，中醫(yī)學(xué)主要采用以滋陰清熱并用、養(yǎng)血生津兼顧，根據(jù)兼證以理氣健脾為輔等治療手段。西醫(yī)對(duì)于該病的治療多以抗炎藥、激素藥、抗敏藥、抗菌藥等單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合使用為主要手段。筆者對(duì)慢性濕疹有獨(dú)到見解，總結(jié)出治療慢性濕疹的特色體系?，F(xiàn)將筆者治療慢性濕疹經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)如下。

1 濕疹的病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)家并未將“濕疹”作為病名，根據(jù)其病因、特征、形態(tài)和部位，認(rèn)為濕疹屬“濕瘡”“繡球風(fēng)”“血風(fēng)瘡”“浸淫瘡”“旋耳風(fēng)”“粟瘡”等范疇［4］。一般認(rèn)為濕疹病因主要包括風(fēng)、熱、濕、虛，可由外感風(fēng)濕熱邪，可血虛生風(fēng)化燥，可脾虛濕盛化熱，致毒邪蘊(yùn)于肌膚發(fā)為濕疹［5］?！端貑枴吩疲骸爸T痛癢瘡，皆屬于心……諸濕腫滿，皆屬于脾”，這是中醫(yī)學(xué)中最早描述濕疹病因病機(jī)的著作［6］?！秱s病論》首先提出“浸淫瘡”的病名。《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為其與肝、脾二經(jīng)相關(guān)，如“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚”。《外科正宗》云：“血風(fēng)瘡，乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生……”，認(rèn)為濕瘡的病理因素是感受風(fēng)、濕、血三種熱邪繼而發(fā)之?！锻饪仆ㄕ摗酚涊d：“血風(fēng)瘡生于兩頤后之間……受風(fēng)而然也”?！锻饪茊⑿吩疲骸按睡彾嘣趦尚⊥壤锿狻搜茱L(fēng)邪而生也”?！兜は姆ā吩疲骸爸T癢為虛，血不榮腠理，所以癢也”。筆者結(jié)合當(dāng)下人們的體質(zhì)變化，認(rèn)為濕疹發(fā)生與肝脾功能異常密切有關(guān)。原因有二，一者當(dāng)下人們精神壓力大，情志不遂，易致肝氣不輸郁結(jié)于內(nèi)，木郁則土壅，脾胃易損。二者當(dāng)下人們飲食愛多食膏粱厚味，作息不律，更易傷脾，脾失運(yùn)化致津液輸布不利，濕邪困脾，久而生熱，發(fā)為此病。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹的發(fā)病原因非常復(fù)雜，一般分為內(nèi)因和外因兩類，內(nèi)在因素主要包括過敏體質(zhì)、慢性消化系統(tǒng)疾病、精神緊張、失眠、過度疲勞、情緒變化以及感染病灶、新陳代謝障礙和內(nèi)分泌功能失調(diào)等。多數(shù)患者存在免疫功能異常，并與遺傳因素密切相關(guān)［7-9］。外因主要指環(huán)境因素，環(huán)境因素可分為化學(xué)因素和物理因素?；瘜W(xué)因素常見海鮮、化學(xué)品、乳制品等物質(zhì)，而物理因素是指潮濕、干燥、日光、溫度等機(jī)體耐受范圍之外的因素。除此之外，微生物感染也可引起或加重濕疹。

1.3 陰虛質(zhì)慢性濕疹

體質(zhì)是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)，是對(duì)個(gè)體在未病狀態(tài)下陰陽(yáng)氣血津液偏頗狀態(tài)的描述，體質(zhì)影響著個(gè)體對(duì)某些致病因素的易感性，進(jìn)而影響著個(gè)體患病后的證候類型和疾病發(fā)展演變規(guī)律，同時(shí)體質(zhì)又有可調(diào)性［10-13］。陰虛質(zhì)是因體內(nèi)陰液不足，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱為特征表現(xiàn)的體質(zhì)類型，加之當(dāng)前人們作息不律，飲食辛辣，縱欲耗精，煩躁易怒等因素，陰虛質(zhì)類型越來越多。陰虛質(zhì)慢性濕疹是指以慢性濕疹出現(xiàn)為主要病癥，同時(shí)伴有陰虛質(zhì)辨證體征，例如：陰虛質(zhì)慢性濕疹多見熱象，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰氣不足則內(nèi)熱”，熱象也是臨床陰虛診斷的重要指標(biāo)；陰虛體質(zhì)慢性濕疹多見面色潮紅，且陰虛體質(zhì)患者皮膚多為敏感型皮膚，常會(huì)出現(xiàn)紅斑、潮熱、灼熱感；陰虛質(zhì)患者體型多偏瘦，《臨證指南醫(yī)案》中言：“瘦人陰不足”；《皇帝內(nèi)經(jīng)》有云：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”，意思是說陰虛體質(zhì)性情急躁、外向、好動(dòng)，所以性格秉性亦可作為臨床診斷指征。根據(jù)體質(zhì)學(xué)說，結(jié)合中醫(yī)理論體系的治則治法，中醫(yī)學(xué)對(duì)陰虛質(zhì)慢性濕疹的治療原則，主要是以滋陰清熱并用、養(yǎng)血生津兼顧，根據(jù)兼證以理氣健脾為輔等治療手段［14-15］。陰虛質(zhì)者陰液虧少，罹患濕疹易現(xiàn)燥濕同病，則應(yīng)慎用疏風(fēng)解表之品，利濕之藥不可過用，宜注重滋陰除濕。對(duì)濕疹這類病因不明、纏綿反復(fù)的疾病，從了解和改善體質(zhì)的偏頗出發(fā)，對(duì)防治具有重要意義。

2 陰虛質(zhì)慢性濕疹治療思路

2.1 陰虛質(zhì)與燥毒瘀堵的內(nèi)在聯(lián)系

陰虛質(zhì)瘦長(zhǎng)者多見，性情多急躁外向、活潑好動(dòng)，平素易口干咽燥，多喜冷飲，手足心熱，面色潮紅，有烘熱感，兩目干澀，視物模糊，盜汗遺精，眩暈耳鳴，心煩眠少，便秘尿赤，舌紅少津，少苔或無苔，脈象細(xì)弦或數(shù)?！兜はt(yī)論選》云：“人之生也，體質(zhì)各有所偏……偏于陰虛，臟腑燥熱”?！夺t(yī)原》所謂“陰虛體質(zhì)，最易化燥”陰血虧虛則血燥，血燥生風(fēng)而使?jié)裥坝粲隗w內(nèi)，濕性重濁，纏綿難愈，故反復(fù)發(fā)作。血行不利，日久成瘀，故陰虛致血虛風(fēng)燥型濕疹的治療方案需養(yǎng)陰潤(rùn)燥，活血化瘀。

2.2 陰虛體質(zhì)的兼雜合并

陰虛質(zhì)的人更易出現(xiàn)氣郁傾向和兼雜，慢性濕疹的發(fā)病與肝脾兩臟關(guān)系密切，治療時(shí)在健脾胃，補(bǔ)養(yǎng)肝氣肝血的同時(shí)，還應(yīng)需選用具有疏肝理氣功效的藥物，可取得更好的療效。肝藏血主情志，肝氣不舒則氣機(jī)郁滯，氣郁日久，肝氣橫逆侮脾則脾失健運(yùn)，脾主運(yùn)化，分運(yùn)化水谷精微與運(yùn)化水液，運(yùn)化功能失常，不能升清降濁，則痰飲水濕等病理產(chǎn)物滯于體內(nèi)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外郁肌膚。脾胃運(yùn)化失常，氣血虧虛，氣血津液無以滋養(yǎng)肌膚，血虛生風(fēng)。如果久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)結(jié)，心血不生，血少津枯，血燥生風(fēng)。血虛風(fēng)燥型濕疹治療在祛風(fēng)健脾的同時(shí)，需疏肝以助調(diào)暢氣機(jī)以行血。

2.3 陰虛質(zhì)與滋養(yǎng)腎陰的關(guān)系

陰虛體質(zhì)受先天因素影響亦也受后天因素影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”，說明陰虛質(zhì)與先天有關(guān)?！毒霸廊珪吩疲骸叭缫运胤A陽(yáng)剛，而恃強(qiáng)無畏，縱嗜寒涼，及其久也，而陽(yáng)氣受傷，則陽(yáng)變?yōu)殛幰印?，說明陰虛質(zhì)與后天有關(guān)。腎乃先天之本，腎陰為臟腑陰液之本，故有“五臟之陰氣，非此不能滋”之說，腎陰為一身之元陰，寧?kù)o和抑制臟腑的各種功能，滋養(yǎng)全身臟腑官竅。腎陰充足，使得各個(gè)臟腑功能健運(yùn)有序，不過于亢進(jìn)，達(dá)到精神內(nèi)守。王琦教授在長(zhǎng)期的臨床研究中提出陰虛質(zhì)患者的主要治則是滋補(bǔ)腎陰、壯水之主，并兼顧患者性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣的影響［16］。脾（胃）為后天之本，主運(yùn)化，人體生命過程的維持及其所需精氣血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的生成，均依賴于脾（胃）運(yùn)化所化生的水谷精微，故稱脾（胃）為“氣血生化之源”，如果用度失司則濕熱內(nèi)郁，濁度內(nèi)停，蘊(yùn)結(jié)皮膚生風(fēng)，故治療慢性綿延型濕疹需考慮益氣養(yǎng)血，滋腎陰以養(yǎng)先天，兼以健脾胃以強(qiáng)后天。

3 病案舉例

3.1 病例1

患者，女，39 歲，2021年6月23日因下肢左小腿及頸部濕疹前來就診治療?；颊唧w型偏瘦，主訴濕疹皮損3年，滲出散在并伴有瘙癢，手足心熱，口咽干，煩躁，易上火，大便不成形，眠差易醒。診查：左側(cè)小腿皮疹有損，伴有抓痕、滲出、血痂。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：濕疹性皮炎。中醫(yī)診斷：濕瘡，陰虛夾濕。治法：疏肝健脾，祛風(fēng)止癢。方藥組成：生梔子8 g，牡丹皮12 g，醋柴胡10 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，炒薏苡仁20 g，枳殼12 g，生地黃15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，首烏藤15 g，川牛膝10 g，白蒺藜20 g，炒白芍15 g，女貞子20 g，陳皮12 g，酒山茱萸15 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2021年6月30日，二診，患者用藥無不適癥狀，瘙癢嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量變好，頸部濕疹可見消退，下肢腿部濕疹好轉(zhuǎn)。維持原方的基礎(chǔ)上，稍增加當(dāng)歸用量到15 g以補(bǔ)血活血，增加生梔子用量到12 g清內(nèi)熱，清三焦火?？紤]瘙癢嚴(yán)重增白蒺藜用量到30 g，加白鮮皮15 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2021年7月7日，三診，患者頸部濕疹消退，可見暗紅色色素沉積，下肢濕疹好轉(zhuǎn)。主訴瘙癢癥狀減輕，睡眠不穩(wěn)定，胸悶，胃部不適。舌淡紅苔薄白，辨證清熱利濕、健脾疏肝。此時(shí)濕勝于熱，在二診方子的基礎(chǔ)上去梔子，加入鹽黃柏12 g，苦參10 g，清下焦?jié)駸?。加赤小?0 g健脾利水滲濕，加佛手15 g輕宣郁氣，使木氣調(diào)達(dá)以復(fù)疏土之功。

按語：此方乃丹梔逍遙丸與健脾潤(rùn)膚湯加減，治以疏肝解郁、清熱調(diào)經(jīng)、健脾燥濕、祛風(fēng)養(yǎng)血。該患者肝失疏泄，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱，故先疏肝清熱調(diào)暢氣機(jī)，牡丹皮，梔子用來涼肝瀉火，導(dǎo)熱下行。牡丹皮在《本草綱目》中記載，牡丹皮和血，生血，涼血，治血中伏火，除煩熱。丹皮酚是牡丹皮含有的主要有效成分，具有消炎殺菌，鎮(zhèn)痛，提高免疫，對(duì)致病性皮膚真菌均有抑制作用。梔子《本草衍義補(bǔ)遺》：“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱郁，行氣節(jié)。梔子中含有的梔子苷及黃酮類成分具有抗炎抗菌，清除自由基等作用。柴胡歸肝膽經(jīng)，疏肝解郁，疏散退熱，經(jīng)醋制后增強(qiáng)了疏肝解郁的作用，使肝氣調(diào)達(dá)。當(dāng)歸專能補(bǔ)血，氣輕而辛，又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，是為血中之氣藥。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，活血化瘀，酒炒后更加強(qiáng)養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用。白術(shù)，茯苓，炒薏苡仁健脾化痰除濕。生地黃，女貞子滋陰潤(rùn)燥。生地黃為玄參科，功能清熱養(yǎng)陰生津，在《本經(jīng)逢源》記載：“內(nèi)專涼血滋陰，外潤(rùn)皮膚，病人虛而有熱者宜用”。方中用丹參，雞血藤，首烏藤補(bǔ)血，活血化瘀。正所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。用川牛膝逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，利尿通淋，引（火）血下行。川牛膝主要含有甾酮類化合物，有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抗血小板聚集，降血壓等活性，在改善微循環(huán)方面優(yōu)于懷牛膝。方中用枳殼，陳皮來行氣健脾，防滋陰太過礙脾胃。二診后方中加入白鮮皮清熱燥濕，祛風(fēng)解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明白鮮皮具有抗菌，消炎，抗變態(tài)反應(yīng)等作用。加白蒺藜散風(fēng)止癢，疏肝解郁，緩解患者瘙癢癥狀。苦參中的苦參堿和氧化苦參堿可以起到有效的抗炎止癢的作用。

3.2 病例2

患者，男，74 歲，2021年3月10日就診，雙側(cè)小腿腫脹瘙癢，抓后起疹8年余，加重10 d。刻下癥見：右側(cè)小腿有皮疹，癢不可耐，眠差，自覺乏力，納差，下肢沉重。診查：雙側(cè)小腿可見靜脈曲張，左側(cè)小腿偏重，皮膚粗糙有色素沉著，夾有紅斑丘疹、抓痕、血痂和滲出，煩躁易怒。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，陰虛濕熱證。治法：疏肝健脾，益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血潤(rùn)膚。處方：柴胡15 g，金銀花15 g，生地黃15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，首烏藤15 g，紫草10 g，土茯苓10 g，炒白術(shù)15 g，炒山藥15 g，佛手10 g，薏苡仁10 g，地膚子10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，白鮮皮10 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2021年3月24日，二診，雙腿皮膚變得有潤(rùn)澤，滲出停止，已經(jīng)不癢。效不更方，守方再服14 d，隨訪3月，未見復(fù)發(fā)。

按語：此患者年老體弱，久病纏綿，伴有乏力納差，下肢沉重，煩躁，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉弦細(xì)等癥，屬陰常不足，久病傷脾，肝郁不舒，脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)。濕疹不同階段，皮損等癥狀不同，然總以肝脾為本，濕、熱、毒單見或多見。肝郁不舒，氣機(jī)不暢，《金匱要略》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。故治療以柴胡、佛手疏肝以暢氣機(jī)，炒白術(shù)、炒山藥健脾固護(hù)中焦，白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、生地黃益氣養(yǎng)血養(yǎng)陰為本；以金銀花、土茯苓、雞血藤、紫草等藥味解毒、除濕、祛風(fēng)、活血為標(biāo)，標(biāo)本兼治，故獲痊愈。

4 小結(jié)

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞》中有八篇論述體質(zhì)，包括“天年”“五變”“本臟”“陰陽(yáng)二十五人”等?！秱摗分懈裢庵匾曮w質(zhì)與疾病相互關(guān)系，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)對(duì)疾病傳變的影響［17-18］。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，辨識(shí)患者生理病理特點(diǎn)、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有非常重要的指導(dǎo)意義，為臨床醫(yī)學(xué)辨證提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以體質(zhì)學(xué)說立足點(diǎn)，綜合考慮患者體質(zhì)因素對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的過程影響，所以在臨證用藥時(shí)以改善患者體質(zhì)為本，結(jié)合患者病證，標(biāo)本同治，綜合考量，起到最優(yōu)的治療效果。因此，陰虛質(zhì)慢性濕疹應(yīng)當(dāng)以滋養(yǎng)腎陰為主，施以肝脾同治，疏肝健脾，祛風(fēng)止癢的治療原則，標(biāo)本兼顧，改善疾病的發(fā)病所需要的根本條件，會(huì)收效甚著。同時(shí)，應(yīng)讓患者在日常生活中注意暢情志，節(jié)飲食，慎起居，勿勞累。